lapjag 23 juli fikry
Post on 22-Nov-2015
17 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Jaga ResidenDepartemen Neurologi FKUI/RSCM
Hari/TanggalRabu/23 Juli 2104
Jam14.30 07.00
Jaga Idr.Fikry - dr. Haznim dr.Andriani
Jaga IIdr.Nita dr.Reyhan
Jaga IIIdr.Sena
Jaga IVdr.Yudhis
Konsulen Jagadr.M.Kurniawan, SpS, FICA
Identitas Pasien
NamaTn.AU
Jenis Kelamin Laki-laki
Umur37 tahun
MRS 24 Juli 2014 pkl.01.30
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran bertahap sejak 2 hari SMRS (dikonsul TS IPD)
Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk berdahak, demam yang tidak terlalu tinggi hilang timbul, batuk berdarah disangkal. 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh tubuh. Nafsu makan berkurang karena rasa mual. Pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. Komunikasi (+). Muntah dan sakit kepala disangkal. 1 minggu SMRS pasien tidak mau makan sama sekali, hanya mau minum. Nafsu makan tidak ada. 5 hari SMRS pasien mulai bicara tidak nyambung. Pasien masih bisa berjalan tetapi lemah. Sakit kepala dan kelemahan sesisi disangkal. 3 hari SMRS pasien demam, terus-menerus. Lebih banyak berbaring di tempat tidur. Dikatakan bila berjalan terlihat kaki kanan menyeret, tangan kanan dirasa lemah bila memegang gelas. Mual, muntah, sakit kepala, pandangan dobel/kabur, kejang semua disangkal. 2 hari SMRS pasien hanya berbaring di tempat tidur. Terlihat batuk-batuk dan sesak. Bicara tidak nyambung, lebih banyak diam. Demam ada. Mual, muntah, sakit kepala disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kelainan kedua bola mata sejak lahir.TB, hipertensi, DM, sakit jantung disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi & Kebiasaan
Pasien tidak bekerja. IVDU (+), alkohol (+), merokok (+), tatto (+). Pasien belum menikah. Promiskuitas tidak diketahui.
Riwayat Penyakit di Keluarga
HT, DM, TB, dan stroke disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis TD : 110/70mmHg Nadi: 115x/menit RR: 32x/menit Suhu: 38,7C Kepala : normocephal Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher :JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba Jantung : BJ I-II normal, murmur dan gallop tidak ada Paru : vesikuler, ronki basah kasar +/+,wheezing -/- Abdomen: bising usus (+) N , hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada
Status NeurologisGCS E4M6V4Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung baikTRM:kaku kuduk ada, lasegue
top related