kuesioner gizi kurang

Lampiran 1 Kuisioner Penelitian

NO:

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS - ILMU KEDOKTERAN

PENCEGAHAN (IKK-IKP)

FKIK UNIVERSITAS WARMADEWA

FAKTOR DETERMINAN KURANG GIZI PADA BALITA DI WILAYAH KERJA

UPT KESMAS GIANYAR II 2013

Desa : .......................... Tanggal : ......./......./2013

Banjar : ......................... Jam : ...............WITA

CATATAN UNTUK PEWAWANCARA

1. Wawancara mulai dari jam .......... s/d jam: ..........(Lama: ...........menit).

PERKENALAN :

Selamat pagi/siang/sore/malam Ibu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya

Mahasiswa FKIK Universitas Warmadewa, Denpasar, saat ini saya sedang menjalankan penelitian

mengenai faktor determinan gizi kurang pada balita di wilayah kerja UPT Kesmas Gianyar II. Saya

membutuhkan waktu dan perhatian andauntuk menjawabpertanyaan kami asuhan, pengetahuan ibu

tentang gizi, akses kesehatan, sanitasi lingkungan dan demografi keluarga. Semua informasi yang anda

berikan kepada kami bersifat rahasia. Kami berharap informasi yang andaberikan apa adanya. Apakah

anda memiliki pertanyaan sebelum kita mulai?

Baiklah Ibu, terimakasih atas waktunya, sekarang saya akan mulai wawancaranya.

A. Identitas Keluarga

A1. Nama Ayah :A2. Umur Ayah : ….. tahunA3. Pekerjaan Ayah:

1. Tidak bekerja2. Buruh tani3. Petani4. PNS/ABRI5. Pedagang6. Asisten dagang7. Wiraswasta8. Buruh pabrik9. Buruh10. Lain-lain:……………..

A4. Nama Ibu :A5. Umur Ibu : ….. tahunA6. Pekerjaan Ibu :

1. IRT2. Buruh tani3. Petani4. PNS/ABRI5. Pedagang6. Asisten dagang7. Wiraswasta8. Buruh pabrik9. Buruh10. Lain-lain:……………..

A7. Tingkat pendidikan Ibu :1. Tidak sekolah2. SD3. SMP4. SMA5. Perguruan Tinggi

………………………………………………………………………………………………………

B. Pendapatan Keluarga

Penghasilan ayah :Penghasilan ibu :Total :

C. Besarnya Keluarga

Jumlah anggota keluarga :Jumlah anak :

………………………………………………………………………………………………………

D. Identitas Balita

D1. Nama balita:D2. Jenis Kelamin : L/PD3. Tanggal lahir :D4. Umur : ……….. bulanD5. Anak ke :

F. Status Gizi Balita

F1. BB Balita : ……… kgF2. BB/U :F3. Status gizi : Buruk / Kurang / Baik /

Berlebih

E. Riwayat Kesehatan Balita

E1. Riwayat penyakit kronis : ya / tidakE2. Diare : ya / tidakE3. ISPA : ya / tidak………………………………………………………………………………………………………

G. Asupan Balita (Metode Recall 24 Jam)

Hari : ……………………………………………………………………

Waktu makan Nama Masakan Ukuran Jumlah Kalori dan Zat GiziJenis banyaknya

URT GR Kalori ProteinPagi

Makanan Selingan

Siang

Makanan Selingan

Malam

Makanan Selingan

TOTAL

H. Tingkat Pengetahuan Gizi Ibu

Berilah tanda () pada jawaban yang dipilih

NO Pernyataan B S TT1. Telur, tempe dan daging termasuk contoh bahan makanan yang

mengandung protein.

2. ASI dan makanan tambahan sebaiknya diberikan padabayi berusia 0-6 bulan.

3. Wortel adalah sumber vitamin A.

4. Minyak dan keju adalah bahan makanan yangmengandung lemak.

5. Makanan yang bergizi adalah makanan yang enak danmengenyangkan.

6. Balita hanya memerlukan ASI untuk pertumbuhandan perkembangannya

7. Nasi, sayur, lauk dan buah sudah memenuhi kriteria 4sehat 5 sempurna

8. Kacang-kacangan dan biji-bijian merupakan bahanmakanan sumber mineral.

9. Cara mencuci beras yang benar yaitu dicuci sampaiairnya bening.

10. Cara memasak sayur yang benar yaitu dimasak tidakterlalu lama sehingga sayur masih segar dan vitamintidak banyak yang hilang.

11. Sebelum dimasak sayuran dicuci pada air yangmengalir sampai bersih baru kemudian dipotong.

12. Sesudah sayuran dicuci kemudian direndam denganair garam sambil diiris-iris atau dipotong.

13. Cara menyimpan makanan dan minuman yang benaryaitu dalam wadah atau tempat yang bersih dan tidaktertutup.

14. Kekurangan zat gizi dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tubuh terganggu.

15. Vitamin A sangat penting bagi pertumbuhan dan kekuatan tulang balita untuk mencegah kelumpuhan

16. Vitamin A sangat penting bagi pertumbuhan dan kekuatan tulang balita untuk mencegah kelumpuhan

17. Lemak berfungsi untuk menjaga pertumbuhan dan kesehatan mata.

18. Protein merupakan sumber pembangun untuk pertumbuhan dan perkembangan tubuh.

I. Pola Asuh Ibu

Lingkari jawaban yang dipilih.NO Daftar Pertanyaan Jawaban

1. Frekuensi pemberian makanan setiap hari ? a. 3 kali b. ≤ 3 kali

2. Apakah ibu memberikan aneka ragam menu (nasi, sumber nabati, dan sumber hewani) setiap harinya?

a.Ya b.Tidak

3. Apakah makanan selalu dihabiskan oleh anak ? a. Dihabiskan

b. Tidak dihabiskan

4. Yang dilakukan ibu bila anak tidak mau makan ? a.Membujuk b.Memaksa

5. Apakah ibu selalu mendampingi anak setiap makan ? a.Ya b.Tidak

6. Adakah makanan pantangan pada anak ? a. Tidak ada b.Ada

7. Berapa frekuensi memandikan anak dalam satu hari ? a.2 kali b.≤ 2 kali

8. Apakah ibu selalu cuci tangan dengan sabun sebelum memberikan makanan anak ?

a.Ya b.Tidak

9. Apakah ibu selalu membersihkan kuku anak secara teratur ? a.Ya b.Tidak

10. Apakah ibu membiasakan anak memakai alas kaki ketika keluar rumah ?

a.Ya b.Tidak

11. Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun ?

a.Ya b.Tidak

J. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

NO Macam dan Indikator Skor1. Berapa jarak yang harus ditempuh ke pelayanan kesehatan terdekat?

< 1 km- 5 km> 5 km

321

2. Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan terdekat?< 15 menit16–30 menit>30 menit

321

3. Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat?YaKadang-kadangTidak

321

4. Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Posyandu/Poskesdes dalam 3 bulan terakhir?YaTidak

31

5. Penimbangan?> 4 kali1-3 kaliTidak pernah

321

6. PenyuluhanYaTidak

31

7. ImunisasiYaTidak

31

8. KIAYaTidak

31

9. Suplemen gizi (Vit A, Fe, Multigizi mikro)YaTidak

31

10. Apakah rumah tangga ini pernh memanfaatkan pelayanan polindes/ bidan desa dalam sebulan terakhir?YaTidak

31

11. Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak ditimbang?YaTidak tahuTidak pernah

321

K. Sanitasi Lingkungan

NO Macam dan Indikator Skor1. Berapa jarak untuk memperoleh air?

< 1 km> 1 km

31

2. Berapa waktu tempuh untuk meperoleh air?< 30 menit>30 menit

31

3. Apakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter terdapat sumber pencemaran (air limbah/tangki septic tank/sampah)? Tidak adaTidak Ya

321

4. Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun?Ya (mudah)Sulit di musin kemarauSulit sepanjang tahun

321

5. Apakah air yang digunakan keruh?TidakYa

31

6. Apakah air yang digunakan berwarna?TidakYa

31

7. Apakah air yang digunakan berasa?TidakYa

31

8. Apakah air yang digunakan berbusa?TidakYa

31

9. Apakah air yang digunakan berbau?TidakYa

31

10. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dirumah?YaTidak

31

11. Tempat sampah tertutup?YaTidak

31

12. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah basah (organik) dirumah?YaTidak

31

13. Apakah buang air besar di jamban?YaTidak

31