kp4 mama
Post on 14-Aug-2015
25 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Lengkap / NIP : Zamriah, A.Ma.Pd / 19611231 198112 2 0232. Tempat / Tanggal Lahir : Bau-Bau, 00-00-19603. Jenis Kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Kota Bau-Bau6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SDN 3 Nganganaumala7. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a8. Pada instansi / Dep. Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Bau-Bau9. Masa kerja golongan : 23 tahun 00 bulan
Masa kerja tambahan - tahun - bulan Masa kerja seluruhnya 28 tahun 00 bulan
10. Gaji menurut : PP Nomor 09 Tahun 2007 dengan gaji pokok Rp. 2.195.200,- TMT 1 Desember 2008
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Murhum No. 41 F Kel. Nganganaumala12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :………………………………………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………….-……….. / Bulan
b. Mempunyai pensiun duda / pensiun janda Rp. ………….-……….. / Bulanc. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No.Nama
Istri/suami/anakTanggungan
Tanggal Kelahiran
(umur)
Perkawinan Pekerjaan/Sekolah
Keterangan
1.2.3.4.5.
Farisi, S.E.Yusniar FerawatiSyarif FarzahVeraya MelindaMuh. Sabil Abdilah
19551983198819952004
30-10-2009 Pegawai BUMNMahasiswiMahasiswaSiswi SLTP
TK
SuamiAKAKAKAK
d. Jumlah anak seluruhnya 4 (empat) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka (pengadilan) berdasar undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MengetahuiPlh. Kepala SDN 3 Nganganaumala, Yang menerangkan,
RUSDIN, S. Sos. ZAMRIAH, A.Ma.Pd.NIP. 19691025 199408 1 001 NIP. 19611231 198112 2 023
top related