kmk no. 440 ttg tarif rs berdasarkan ina-cbg
Post on 27-Nov-2015
752 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 440/MENKES/SK/XII/2012
TENTANG
TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu adanya system pembayaran yang efektif dan efisien;
b. bahwa tarif yang digunakan sebagai dasar klaim Jamkesmas untuk rumah sakit pelaksana pelayanan Jamkesmas saat ini adalah tarif yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1161/MenKes/SK/X/2007 tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan Indonesia Diagnosis (INA-DRG) yang berasal dari data tahun 2006, sehingga perlu dilakukan penyesuaian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan tarif rumah sakit berdasarkan Indonesia Case Based Group (INA-CBG) dengan Keputusan Menteri;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);
5. Peraturan .
-
- 2 - 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 378);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG).
KESATU : Tarif Rumah Sakit berdasarkan Indonesia Case Based Groups (INA-CBG) yang selanjutnya disebut tarif INA-CBG terbagi menjadi 4 (empat) regional, yang terdiriatas:
1. Regional 1 untuk daerah Jawa, danBali;
2. Regional 2 untuk daerah Sumatera;
3. Regional 3 untuk daerah Kalimantan, Sulawesi, dan Nusa Tenggara Barat (NTB); dan
4. Regional 4 untuk daerah Nusa Tenggara Timur (NTT), Maluku, Maluku Utara,Papua, danPapua Barat.
KEDUA : Tarif INA-CBG dalam setiap regional sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu dikelompokkan menurut tipe dan kelas rumah sakit, yang terdiri dari:
1. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A Tahun 2012;
2. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan Tahun 2012;
3. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan Tahun 2012;
4. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C Tahun 2012;
5. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D Tahun 2012;
6. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2012;
7. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Tahun 2012;
8. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Tahun 2012;
9. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Kanker Dharmais Tahun 2012;
10. Tarif
-
- 3 - 10. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Khusus Stroke Nasional
Bukittinggi Tahun 2012; 11. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Jakarta Tahun 2012; dan 12. Tarif INA-CBG Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr.
Sulianti Saroso Tahun 2012.
KETIGA : Daftar Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
KEEMPAT : Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud pada Diktum Ketiga merupakan tarif pelayanan kesehatan di ruang perawatan Kelas III Rumah Sakit yang berlaku Untuk Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus milik pemerintah dan swasta yang bekerja sama dalam program Jamkesmas.
KELIMA : Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud pada Diktum Ketiga dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan besaran tarif rumah sakit.
KEENAM : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1161/MenKes/SK/X/2007 tentang Penetapan tarif rumah sakit Berdasarkan Indonesia Diagnosis Related Groups(INA-DRG) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 01 Januari 2013.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 27 Desember 2012 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd NAFSIAH MBOI
-
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 440/MENKES/SK/XII/2012 TENTANG TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG)
DAFTAR TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG)
I. TARIF INA-CBG RUMAH SAKIT UMUM DAN KHUSUS KELAS A TAHUN 2012
A. TARIF INA-CBG RUMAH SAKIT UMUM KELAS A
1. RawatInap
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
1 A-4-10-i SEPTIKEMIA RINGAN 2,408,346 2,430,021 2,444,471 2,458,921
2 A-4-10-ii SEPTIKEMIA SEDANG 4,116,079 4,153,124 4,177,820 4,202,517
3 A-4-10-iii SEPTIKEMIA BERAT 7.154.169 7.218.556 7.261.481 7.304.406
4 A-4-11-i INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6.462.263 6.520.424 6.559.197 6.597.971
5 A-4-11-ii INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 9.983.450 10.073.301 10.133.202 10.193.103
6 A-4-11-iii INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 16.330.743 16.477.720 16.575.705 16.673.689
7 A-4-12-i DEMAM RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
8 A-4-12-ii DEMAM SEDANG 3.635.957 3.668.680 3.690.496 3.712.312
9 A-4-12-iii DEMAM BERAT 4.288.246 4.326.841 4.352.570 4.378.300
10 A-4-13-i INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
11 A-4-13-ii INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3.983.203 4.019.052 4.042.951 4.066.850
12 A-4-13-iii INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5.008.213 5.053.287 5.083.336 5.113.385
13 A-4-14-i PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
14 A-4-14-ii PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.616.450 3.648.998 3.670.697 3.692.395
15 A-4-14-iii PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.132.158 4.169.348 4.194.141 4.218.934
16 A-4-15-i INFEKSI HIV RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
17 A-4-15-ii INFEKSI HIV SEDANG 6.323.359 6.380.270 6.418.210 6.456.150
18 A-4-15-iii INFEKSI HIV BERAT 7.932.677 8.004.071 8.051.667 8.099.263
19 B-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 46.736.197 47.156.823 47.437.240 47.717.657
20 B-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 51.562.521 52.026.583 52.335.958 52.645.334
-
- 2 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
21 B-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 90.451.272 91.265.333 91.808.041 92.350.748
22 B-1-10-i PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 6.059.189 6.113.722 6.150.077 6.186.432
23 B-1-10-ii PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 15.441.733 15.580.709 15.673.359 15.766.009
24 B-1-10-iii PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.244.567 24.462.768 24.608.235 24.753.703
25 B-1-11-i PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.736.409 3.770.036 3.792.455 3.814.873
26 B-1-11-ii PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.378.739 9.463.147 9.519.420 9.575.692
27 B-1-11-iii PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 11.758.611 11.864.438 11.934.990 12.005.541
28 B-1-12-i PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 7.969.895 8.041.624 8.089.443 8.137.262
29 B-1-12-ii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 17.081.434 17.235.166 17.337.655 17.440.144
30 B-1-12-iii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 20.788.748 20.975.847 21.100.580 21.225.312
31 B-1-13-i PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 5.222.495 5.269.497 5.300.832 5.332.167
32 B-1-13-ii PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 8.506.686 8.583.246 8.634.286 8.685.326
33 B-1-13-iii PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 12.541.242 12.654.113 12.729.360 12.804.608
34 B-1-14-i PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 7.091.780 7.155.606 7.198.157 7.240.707
35 B-1-14-ii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 7.887.491 7.958.478 8.005.803 8.053.128
36 B-1-14-iii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 12.339.041 12.450.093 12.524.127 12.598.161
37 B-4-10-i SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.198.762 2.218.551 2.231.744 2.244.936
38 B-4-10-ii SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
39 B-4-10-iii SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.844.706 4.888.309 4.917.377 4.946.445
40 B-4-11-i TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4.790.535 4.833.650 4.862.393 4.891.137
41 B-4-11-ii TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 7.282.810 7.348.355 7.392.052 7.435.749
42 B-4-11-iii TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 7.843.839 7.914.434 7.961.497 8.008.560
43 B-4-12-i GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 4.203.366 4.241.197 4.266.417 4.291.637
44 B-4-12-ii GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5.959.339 6.012.973 6.048.729 6.084.486
45 B-4-12-iii GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 12.840.573 12.956.138 13.033.182 13.110.225
46 B-4-13-i GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
47 B-4-13-ii GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
48 B-4-13-iii GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 8.882.772 8.962.716 9.016.013 9.069.310
49 B-4-14-i GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
50 B-4-14-ii GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
51 B-4-14-iii GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 6.561.331 6.620.383 6.659.751 6.699.119
52 C-4-10-i LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.702.916 3.736.242 3.758.460 3.780.677
-
- 3 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
53 C-4-10-ii LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.728.550 7.798.107 7.844.479 7.890.850
54 C-4-10-iii LEUKEMIA AKUT BERAT 13.349.314 13.469.458 13.549.554 13.629.650
55 C-4-11-i LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
56 C-4-11-ii LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
57 C-4-11-iii LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.782.443 8.861.485 8.914.180 8.966.875
58 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
59 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 6.979.712 7.042.529 7.084.408 7.126.286
60 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 14.170.214 14.297.746 14.382.767 14.467.789
61 C-4-13-i KEMOTERAPI RINGAN 2.737.046 2.761.680 2.778.102 2.794.524
62 C-4-13-ii KEMOTERAPI SEDANG 5.139.337 5.185.591 5.216.427 5.247.263
63 C-4-13-iii KEMOTERAPI BERAT 7.096.417 7.160.285 7.202.863 7.245.442
64 C-4-14-i TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
65 C-4-14-ii TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
66 C-4-14-iii TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.322.880 7.388.786 7.432.723 7.476.660
67 D-1-10-i PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 29.905.797 30.174.949 30.354.384 30.533.818
68 D-1-10-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 45.548.822 45.958.762 46.232.055 46.505.348
69 D-1-10-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 61.731.100 62.286.680 62.657.067 63.027.453
70 D-1-11-i PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.678.744 5.729.853 5.763.926 5.797.998
71 D-1-11-ii PROSEDUR LIMPA SEDANG 14.461.428 14.591.580 14.678.349 14.765.118
72 D-1-11-iii PROSEDUR LIMPA BERAT 22.714.978 22.919.413 23.055.703 23.191.992
73 D-1-20-i PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.571.659 7.639.804 7.685.234 7.730.664
74 D-1-20-ii PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 17.036.233 17.189.560 17.291.777 17.393.994
75 D-1-20-iii PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 27.778.577 28.028.584 28.195.256 28.361.927
76 D-4-10-i AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.699.544 2.723.840 2.740.038 2.756.235
77 D-4-10-ii AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.418.196 5.466.960 5.499.469 5.531.979
78 D-4-10-iii AGRANULOSITOSIS BERAT 7.025.955 7.089.188 7.131.344 7.173.500
79 D-4-11-i GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.009.625 6.063.712 6.099.769 6.135.827
80 D-4-11-ii GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 10.849.527 10.947.173 11.012.270 11.077.367
81 D-4-11-iii GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 14.904.614 15.038.756 15.128.184 15.217.611
82 D-4-12-i KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.603.645 3.636.077 3.657.699 3.679.321
83 D-4-12-ii KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 4.998.609 5.043.597 5.073.588 5.103.580
84 D-4-12-iii KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 7.675.367 7.744.445 7.790.498 7.836.550
85 D-4-13-i GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.724.084 2.748.601 2.764.946 2.781.290
-
- 4 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
86 D-4-13-ii GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.847.405 3.882.032 3.905.116 3.928.200
87 D-4-13-iii GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
88 D-4-14-i GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.054.406 3.081.896 3.100.222 3.118.549
89 D-4-14-ii GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.905.873 7.977.026 8.024.461 8.071.896
90 D-4-14-iii GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 9.430.612 9.515.488 9.572.071 9.628.655
91 E-1-01-i PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.076.743 6.131.434 6.167.894 6.204.354
92 E-1-01-ii PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.459.006 8.535.137 8.585.891 8.636.645
93 E-1-01-iii PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 20.001.034 20.181.043 20.301.049 20.421.056
94 E-1-10-i PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 6.864.421 6.926.200 6.967.387 7.008.573
95 E-1-10-ii PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 8.331.795 8.406.782 8.456.772 8.506.763
96 E-1-10-iii PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 17.560.972 17.719.021 17.824.387 17.929.752
97 E-1-20-i PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 7.170.320 7.234.853 7.277.875 7.320.897
98 E-1-20-ii PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.603.485 9.689.917 9.747.538 9.805.159
99 E-1-20-iii PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 21.278.610 21.470.117 21.597.789 21.725.460
100 E-4-10-i PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
101 E-4-10-ii PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
102 E-4-10-iii PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 9.550.125 9.636.076 9.693.377 9.750.678
103 E-4-11-i HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
104 E-4-11-ii HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.114.826 5.160.860 5.191.549 5.222.238
105 E-4-11-iii HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 9.116.665 9.198.715 9.253.415 9.308.115
106 E-4-12-i GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 3.230.474 3.259.549 3.278.931 3.298.314
107 E-4-12-ii GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 5.611.943 5.662.450 5.696.122 5.729.794
108 E-4-12-iii GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 9.942.324 10.031.805 10.091.459 10.151.113
109 E-4-13-i GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
110 E-4-13-ii GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.850.733 5.903.389 5.938.494 5.973.598
111 E-4-13-iii GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10.123.245 10.214.354 10.275.094 10.335.833
112 F-4-10-i SCHIZOFRENIA RINGAN 4.166.336 4.203.833 4.228.831 4.253.829
113 F-4-10-ii SCHIZOFRENIA SEDANG 4.626.850 4.668.491 4.696.252 4.724.013
114 F-4-10-iii SCHIZOFRENIA BERAT 6.850.153 6.911.804 6.952.905 6.994.006
115 F-4-11-i DEPRESI MAYOR RINGAN 3.840.352 3.874.915 3.897.957 3.921.000
116 F-4-11-ii DEPRESI MAYOR SEDANG 4.474.375 4.514.644 4.541.491 4.568.337
117 F-4-11-iii DEPRESI MAYOR BERAT 5.737.784 5.789.424 5.823.851 5.858.277
-
- 5 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
118 F-4-12-i GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.107.786 2.126.757 2.139.403 2.152.050
119 F-4-12-ii GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3.009.620 3.036.707 3.054.764 3.072.822
120 F-4-12-iii GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 6.528.866 6.587.626 6.626.799 6.665.972
121 F-4-13-i GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.103.588 3.131.520 3.150.142 3.168.763
122 F-4-13-ii GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.109.948 4.146.938 4.171.597 4.196.257
123 F-4-13-iii GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.299.253 5.346.947 5.378.742 5.410.538
124 F-4-14-i DEPRESI RINGAN 2.172.512 2.192.064 2.205.100 2.218.135
125 F-4-14-ii DEPRESI SEDANG 2.786.687 2.811.767 2.828.487 2.845.207
126 F-4-14-iii DEPRESI BERAT 3.749.611 3.783.358 3.805.856 3.828.353
127 F-4-15-i NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
128 F-4-15-ii NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
129 F-4-15-iii NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 5.552.168 5.602.138 5.635.451 5.668.764
130 F-4-16-i GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.563.261 5.613.330 5.646.710 5.680.089
131 F-4-16-ii GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.467.152 6.525.356 6.564.159 6.602.962
132 F-4-16-iii GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 8.632.568 8.710.261 8.762.056 8.813.852
133 F-4-17-i GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.424.009 1.436.825 1.445.369 1.453.913
134 F-4-17-ii GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4.173.635 4.211.198 4.236.240 4.261.281
135 F-4-17-iii GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 4.452.962 4.493.038 4.519.756 4.546.474
136 F-4-18-i GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.822.047 4.865.446 4.894.378 4.923.310
137 F-4-18-ii GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.305.614 5.353.364 5.385.198 5.417.032
138 F-4-18-iii GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.179.066 8.252.678 8.301.752 8.350.826
139 F-4-19-i GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.698.055 3.731.338 3.753.526 3.775.714
140 F-4-19-ii GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.735.455 4.778.074 4.806.487 4.834.899
141 F-4-19-iii GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 5.895.704 5.948.766 5.984.140 6.019.514
142 G-1-01-i PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 13.033.910 13.151.215 13.229.419 13.307.622
143 G-1-01-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 22.061.464 22.260.017 22.392.386 22.524.754
144 G-1-01-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 42.708.530 43.092.907 43.349.158 43.605.409
145 G-1-10-i PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 14.400.000 14.529.600 14.616.000 14.702.400
146 G-1-10-ii PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 16.010.576 16.154.671 16.250.735 16.346.798
147 G-1-10-iii PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 17.033.345 17.186.645 17.288.845 17.391.045
148 G-1-11-i PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 6.768.093 6.829.006 6.869.615 6.910.223
149 G-1-11-ii PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 13.898.790 14.023.879 14.107.271 14.190.664
150 G-1-11-iii PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 29.102.802 29.364.727 29.539.344 29.713.960
-
- 6 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
151 G-1-12-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 5.678.744 5.729.853 5.763.926 5.797.998
152 G-1-12-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12.050.448 12.158.902 12.231.205 12.303.507
153 G-1-12-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 21.254.348 21.445.637 21.573.163 21.700.689
154 G-1-13-i PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.538.951 1.552.801 1.562.035 1.571.269
155 G-1-13-ii PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4.133.451 4.170.652 4.195.453 4.220.254
156 G-1-13-iii PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 9.326.807 9.410.748 9.466.709 9.522.670
157 G-1-20-i PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 6.632.562 6.692.255 6.732.050 6.771.845
158 G-1-20-ii PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 8.960.808 9.041.456 9.095.220 9.148.985
159 G-1-20-iii PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 21.939.485 22.136.940 22.268.577 22.400.214
160 G-1-30-i PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.459.235 8.535.369 8.586.124 8.636.879
161 G-1-30-ii PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.079.415 22.278.130 22.410.607 22.543.083
162 G-1-30-iii PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 28.423.031 28.678.838 28.849.376 29.019.915
163 G-4-10-i KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 4.018.968 4.055.139 4.079.253 4.103.366
164 G-4-10-ii KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
165 G-4-10-iii KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 6.777.449 6.838.446 6.879.111 6.919.775
166 G-4-11-i TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 6.273.935 6.330.400 6.368.044 6.405.688
167 G-4-11-ii TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 7.277.765 7.343.264 7.386.931 7.430.598
168 G-4-11-iii TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 10.665.689 10.761.681 10.825.675 10.889.669
169 G-4-12-i SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.692.351 4.734.582 4.762.736 4.790.891
170 G-4-12-ii SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.912.362 5.965.574 6.001.048 6.036.522
171 G-4-12-iii SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.587.003 8.664.286 8.715.808 8.767.330
172 G-4-13-i PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
173 G-4-13-ii PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
174 G-4-13-iii PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 5.813.973 5.866.299 5.901.183 5.936.067
175 G-4-14-i KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 4.774.751 4.817.723 4.846.372 4.875.020
176 G-4-14-ii KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 7.856.076 7.926.781 7.973.917 8.021.054
177 G-4-14-iii KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 9.835.986 9.924.510 9.983.526 10.042.542
178 G-4-15-i KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
179 G-4-15-ii KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
5.344.397 5.392.497 5.424.563 5.456.630
180 G-4-15-iii KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
8.089.989 8.162.799 8.211.339 8.259.879
-
- 7 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
181 G-4-16-i ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
182 G-4-16-ii ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.253.690 5.300.973 5.332.495 5.364.017
183 G-4-16-iii ISKEMIK TRANSIENT BERAT 9.534.508 9.620.318 9.677.525 9.734.732
184 G-4-17-i GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 4.528.493 4.569.249 4.596.420 4.623.591
185 G-4-17-ii GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.620.059 5.670.640 5.704.360 5.738.080
186 G-4-17-iii GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 9.419.265 9.504.039 9.560.554 9.617.070
187 G-4-18-i INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
188 G-4-18-ii INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
189 G-4-18-iii INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 6.323.359 6.380.270 6.418.210 6.456.150
190 G-4-19-i INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
191 G-4-19-ii INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
7.119.521 7.183.597 7.226.314 7.269.031
192 G-4-19-iii INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 10.620.065 10.715.646 10.779.366 10.843.087
193 G-4-20-i MENINGITIS VIRUS RINGAN 2.459.084 2.481.216 2.495.970 2.510.725
194 G-4-20-ii MENINGITIS VIRUS SEDANG 3.491.902 3.523.329 3.544.281 3.565.232
195 G-4-20-iii MENINGITIS VIRUS BERAT 5.954.511 6.008.102 6.043.829 6.079.556
196 G-4-21-i KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.570.333 2.593.466 2.608.888 2.624.310
197 G-4-21-ii KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.326.380 5.374.317 5.406.276 5.438.234
198 G-4-21-iii KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.271.614 6.328.058 6.365.688 6.403.317
199 G-4-22-i SERANGAN KEJANG RINGAN 2.654.630 2.678.522 2.694.449 2.710.377
200 G-4-22-ii SERANGAN KEJANG SEDANG 3.397.926 3.428.508 3.448.895 3.469.283
201 G-4-22-iii SERANGAN KEJANG BERAT 3.981.945 4.017.782 4.041.674 4.065.566
202 G-4-23-i MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
203 G-4-23-ii MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
204 G-4-23-iii MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 5.021.552 5.066.746 5.096.876 5.127.005
205 G-4-24-i TRAUMA KEPALA RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
206 G-4-24-ii TRAUMA KEPALA SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
207 G-4-24-iii TRAUMA KEPALA BERAT 7.382.142 7.448.581 7.492.874 7.537.167
208 G-4-25-i GEGAR OTAK RINGAN 2.408.777 2.430.456 2.444.908 2.459.361
209 G-4-25-ii GEGAR OTAK SEDANG 3.032.703 3.059.997 3.078.193 3.096.389
210 G-4-25-iii GEGAR OTAK BERAT 4.018.973 4.055.144 4.079.258 4.103.372
211 G-4-26-i GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
212 G-4-26-ii GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
213 G-4-26-iii GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 9.388.095 9.472.588 9.528.917 9.585.245
-
- 8 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
214 H-1-20-i PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 3.643.836 3.676.630 3.698.493 3.720.356
215 H-1-20-ii PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 6.644.947 6.704.751 6.744.621 6.784.491
216 H-1-20-iii PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 9.036.713 9.118.043 9.172.263 9.226.484
217 H-1-30-i PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.567.662 3.599.771 3.621.177 3.642.583
218 H-1-30-ii PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.067.135 4.103.739 4.128.142 4.152.545
219 H-1-30-iii PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 6.785.868 6.846.940 6.887.656 6.928.371
220 H-4-10-i INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
221 H-4-10-ii INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.025.955 7.089.188 7.131.344 7.173.500
222 H-4-10-iii INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11.454.381 11.557.471 11.626.197 11.694.923
223 H-4-11-i GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
224 H-4-11-ii GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3.207.180 3.236.044 3.255.287 3.274.530
225 H-4-11-iii GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 4.585.967 4.627.241 4.654.756 4.682.272
226 H-4-12-i GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.592.299 3.624.629 3.646.183 3.667.737
227 H-4-12-ii GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.866.004 4.909.798 4.938.994 4.968.190
228 H-4-12-iii GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.118.595 8.191.663 8.240.374 8.289.086
229 I-1-01-i PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 60.630.623 61.176.298 61.540.082 61.903.866
230 I-1-01-ii PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 61.964.813 62.522.496 62.894.285 63.266.074
231 I-1-01-iii PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 97.810.268 98.690.560 99.277.422 99.864.284
232 I-1-02-i PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 33.637.520 33.940.258 34.142.083 34.343.908
233 I-1-02-ii PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 43.392.401 43.782.933 44.043.287 44.303.642
234 I-1-02-iii PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 53.483.657 53.965.010 54.285.912 54.606.814
235 I-1-03-i PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 20.391.387 20.574.910 20.697.258 20.819.607
236 I-1-03-ii PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 28.393.722 28.649.266 28.819.628 28.989.991
237 I-1-03-iii PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 41.644.126 42.018.923 42.268.788 42.518.653
238 I-1-04-i PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 22.795.886 23.001.049 23.137.824 23.274.600
239 I-1-04-ii PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 29.281.720 29.545.256 29.720.946 29.896.636
240 I-1-04-iii PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 62.422.548 62.984.351 63.358.886 63.733.421
241 I-1-05-i PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
44.520.247 44.920.930 45.188.051 45.455.173
242 I-1-05-ii PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
53.424.297 53.905.116 54.225.661 54.546.207
243 I-1-05-iii PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
73.511.495 74.173.099 74.614.168 75.055.237
244 I-1-06-i PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 18.929.757 19.100.125 19.213.704 19.327.282
-
- 9 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
245 I-1-06-ii PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 28.518.761 28.775.429 28.946.542 29.117.655
246 I-1-06-iii PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 64.318.104 64.896.967 65.282.876 65.668.784
247 I-1-07-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 24.894.064 25.118.111 25.267.475 25.416.839
248 I-1-07-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 30.711.885 30.988.292 31.172.563 31.356.835
249 I-1-07-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 33.506.467 33.808.025 34.009.064 34.210.103
250 I-1-11-i PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
4.735.458 4.778.077 4.806.490 4.834.903
251 I-1-11-ii PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
5.265.356 5.312.744 5.344.336 5.375.928
252 I-1-11-iii PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
7.006.584 7.069.643 7.111.682 7.153.722
253 I-1-12-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 16.089.776 16.234.584 16.331.123 16.427.661
254 I-1-12-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 22.325.315 22.526.243 22.660.195 22.794.147
255 I-1-12-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 31.138.545 31.418.792 31.605.623 31.792.454
256 I-1-13-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 5.986.010 6.039.884 6.075.800 6.111.716
257 I-1-13-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 6.941.100 7.003.570 7.045.217 7.086.863
258 I-1-13-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 18.106.464 18.269.423 18.378.061 18.486.700
259 I-1-14-i PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 34.626.859 34.938.501 35.146.262 35.354.023
260 I-1-14-ii PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 43.036.239 43.423.565 43.681.783 43.940.000
261 I-1-14-iii PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 56.392.313 56.899.844 57.238.198 57.576.552
262 I-1-15-i PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 9.978.497 10.068.303 10.128.174 10.188.045
263 I-1-15-ii PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 19.875.606 20.054.486 20.173.740 20.292.993
264 I-1-15-iii PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 65.030.190 65.615.462 66.005.643 66.395.824
265 I-1-16-i PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
14.840.082 14.973.643 15.062.684 15.151.724
266 I-1-16-ii PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
38.584.214 38.931.472 39.162.978 39.394.483
267 I-1-16-iii PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
44.505.944 44.906.498 45.173.534 45.440.569
268 I-1-17-i PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 4.293.036 4.331.673 4.357.431 4.383.189
269 I-1-17-ii PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 8.892.433 8.972.465 9.025.820 9.079.174
270 I-1-17-iii PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 39.614.700 39.971.232 40.208.921 40.446.609
271 I-1-20-i PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 5.300.508 5.348.213 5.380.016 5.411.819
272 I-1-20-ii PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 8.803.488 8.882.719 8.935.540 8.988.361
273 I-1-20-iii PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 24.990.900 25.215.818 25.365.764 25.515.709
-
- 10 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
274 I-1-30-i PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN
16.836.151 16.987.676 17.088.693 17.189.710
275 I-1-30-ii PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG
35.022.595 35.337.798 35.547.934 35.758.069
276 I-1-30-iii PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT
54.272.302 54.760.752 55.086.386 55.412.020
277 I-1-40-i PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.694.770 15.836.023 15.930.192 16.024.360
278 I-1-40-ii PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 38.800.148 39.149.350 39.382.150 39.614.951
279 I-1-40-iii PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 51.823.811 52.290.225 52.601.168 52.912.111
280 I-4-10-i INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.939.480 5.992.935 6.028.572 6.064.209
281 I-4-10-ii INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 9.378.545 9.462.952 9.519.223 9.575.495
282 I-4-10-iii INFARK MYOKARD AKUT BERAT 13.529.370 13.651.134 13.732.310 13.813.486
283 I-4-11-i ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.042.670 7.106.054 7.148.310 7.190.566
284 I-4-11-ii ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 8.715.331 8.793.769 8.846.061 8.898.353
285 I-4-11-iii ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16.121.549 16.266.642 16.363.372 16.460.101
286 I-4-12-i KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.168.647 6.224.165 6.261.177 6.298.188
287 I-4-12-ii KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8.802.641 8.881.865 8.934.681 8.987.497
288 I-4-12-iii KEGAGALAN JANTUNG BERAT 10.874.156 10.972.023 11.037.268 11.102.513
289 I-4-13-i THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 5.541.141 5.591.011 5.624.258 5.657.505
290 I-4-13-ii THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 8.050.146 8.122.598 8.170.899 8.219.200
291 I-4-13-iii THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 18.267.482 18.431.890 18.541.495 18.651.100
292 I-4-14-i CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 3.446.078 3.477.092 3.497.769 3.518.445
293 I-4-14-ii CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.032.420 4.068.712 4.092.907 4.117.101
294 I-4-14-iii CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 6.248.910 6.305.150 6.342.644 6.380.137
295 I-4-15-i GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
296 I-4-15-ii GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 7.258.051 7.323.374 7.366.922 7.410.471
297 I-4-15-iii GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 8.272.432 8.346.884 8.396.519 8.446.153
298 I-4-16-i ATHEROSKLEROSIS RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
299 I-4-16-ii ATHEROSKLEROSIS SEDANG 6.831.992 6.893.480 6.934.472 6.975.464
300 I-4-16-iii ATHEROSKLEROSIS BERAT 8.607.096 8.684.560 8.736.203 8.787.845
301 I-4-17-i HIPERTENSI RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
302 I-4-17-ii HIPERTENSI SEDANG 5.342.732 5.390.816 5.422.873 5.454.929
303 I-4-17-iii HIPERTENSI BERAT 6.499.689 6.558.186 6.597.184 6.636.182
304 I-4-18-i GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 5.011.941 5.057.049 5.087.120 5.117.192
-
- 11 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
305 I-4-18-ii GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7.677.958 7.747.060 7.793.128 7.839.195
306 I-4-18-iii GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 10.351.118 10.444.278 10.506.385 10.568.492
307 I-4-19-i GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.922.501 3.957.803 3.981.338 4.004.873
308 I-4-19-ii GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.122.793 7.186.898 7.229.635 7.272.371
309 I-4-19-iii GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 8.490.304 8.566.717 8.617.659 8.668.601
310 I-4-20-i ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.760.510 4.803.355 4.831.918 4.860.481
311 I-4-20-ii ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5.484.464 5.533.824 5.566.731 5.599.637
312 I-4-20-iii ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 7.278.796 7.344.305 7.387.978 7.431.651
313 I-4-21-i SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 6.330.708 6.387.685 6.425.669 6.463.653
314 I-4-21-ii SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 7.897.148 7.968.222 8.015.605 8.062.988
315 I-4-21-iii SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 10.773.384 10.870.345 10.934.985 10.999.625
316 I-4-22-i KARDIOMIOPATHI RINGAN 4.475.656 4.515.937 4.542.791 4.569.645
317 I-4-22-ii KARDIOMIOPATHI SEDANG 5.260.854 5.308.201 5.339.766 5.371.332
318 I-4-22-iii KARDIOMIOPATHI BERAT 7.677.701 7.746.801 7.792.867 7.838.933
319 I-4-23-i KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
3.459.662 3.490.799 3.511.557 3.532.315
320 I-4-23-ii KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
4.247.668 4.285.897 4.311.383 4.336.869
321 I-4-23-iii KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
8.299.556 8.374.252 8.424.049 8.473.846
322 I-4-24-i DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.722.094 3.755.593 3.777.925 3.800.258
323 I-4-24-ii DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.293.039 9.376.676 9.432.434 9.488.192
324 I-4-24-iii DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 11.749.368 11.855.113 11.925.609 11.996.105
325 J-1-01-i PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 33.888.213 34.193.206 34.396.536 34.599.865
326 J-1-01-ii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 36.911.839 37.244.046 37.465.517 37.686.988
327 J-1-01-iii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 54.733.390 55.225.991 55.554.391 55.882.791
328 J-1-02-i PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 15.329.151 15.467.114 15.559.089 15.651.064
329 J-1-02-ii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 16.421.606 16.569.400 16.667.930 16.766.459
330 J-1-02-iii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 24.266.454 24.484.852 24.630.451 24.776.049
331 J-1-10-i PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5.981.657 6.035.491 6.071.381 6.107.271
332 J-1-10-ii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 14.447.874 14.577.905 14.664.592 14.751.280
333 J-1-10-iii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 25.581.737 25.811.973 25.965.463 26.118.953
334 J-1-20-i PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 5.170.065 5.216.596 5.247.616 5.278.637
335 J-1-20-ii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 7.519.452 7.587.127 7.632.243 7.677.360
-
- 12 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
336 J-1-20-iii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.306.933 11.408.695 11.476.537 11.544.378
337 J-1-30-i PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 3.486.460 3.517.839 3.538.757 3.559.676
338 J-1-30-ii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 18.929.148 19.099.511 19.213.086 19.326.660
339 J-1-30-iii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 57.089.480 57.603.285 57.945.822 58.288.359
340 J-4-10-i KISTA FIBROSIS RINGAN 4.460.900 4.501.048 4.527.813 4.554.579
341 J-4-10-ii KISTA FIBROSIS SEDANG 6.378.551 6.435.958 6.474.229 6.512.500
342 J-4-10-iii KISTA FIBROSIS BERAT 9.649.795 9.736.643 9.794.542 9.852.441
343 J-4-11-i KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.538.532 2.561.378 2.576.610 2.591.841
344 J-4-11-ii KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.533.578 3.565.380 3.586.582 3.607.783
345 J-4-11-iii KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.063.708 5.109.281 5.139.663 5.170.045
346 J-4-12-i EMBOLI PARU RINGAN 4.303.735 4.342.468 4.368.291 4.394.113
347 J-4-12-ii EMBOLI PARU SEDANG 5.573.189 5.623.348 5.656.787 5.690.226
348 J-4-12-iii EMBOLI PARU BERAT 7.442.431 7.509.413 7.554.068 7.598.722
349 J-4-13-i TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.979.868 6.033.687 6.069.566 6.105.446
350 J-4-13-ii TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 8.790.407 8.869.520 8.922.263 8.975.005
351 J-4-13-iii TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.291.885 14.420.512 14.506.264 14.592.015
352 J-4-14-i TUMOR PARU RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
353 J-4-14-ii TUMOR PARU SEDANG 6.826.336 6.887.773 6.928.731 6.969.689
354 J-4-14-iii TUMOR PARU BERAT 8.116.166 8.189.212 8.237.909 8.286.606
355 J-4-15-i PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
356 J-4-15-ii PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.023.375 5.068.585 5.098.726 5.128.866
357 J-4-15-iii PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.821.376 6.882.768 6.923.696 6.964.624
358 J-4-16-i SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
359 J-4-16-ii SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
360 J-4-16-iii SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.871.858 8.951.705 9.004.936 9.058.167
361 J-4-17-i PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
362 J-4-17-ii PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
363 J-4-17-iii PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 7.750.088 7.819.839 7.866.340 7.912.840
364 J-4-18-i ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
365 J-4-18-ii ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3.864.275 3.899.054 3.922.239 3.945.425
366 J-4-18-iii ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4.068.845 4.105.465 4.129.878 4.154.291
367 J-4-19-i PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
368 J-4-19-ii PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
-
- 13 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
369 J-4-19-iii PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 8.805.585 8.884.836 8.937.669 8.990.503
370 J-4-20-i PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
371 J-4-20-ii PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
372 J-4-20-iii PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 13.556.157 13.678.162 13.759.499 13.840.836
373 J-4-21-i GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
374 J-4-21-ii GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.933.725 6.996.129 7.037.731 7.079.333
375 J-4-21-iii GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 9.889.760 9.978.768 10.038.106 10.097.445
376 K-1-10-i PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 7.571.659 7.639.804 7.685.234 7.730.664
377 K-1-10-ii PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 9.531.465 9.617.249 9.674.437 9.731.626
378 K-1-10-iii PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 11.162.987 11.263.454 11.330.432 11.397.410
379 K-1-11-i PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 5.872.597 5.925.450 5.960.686 5.995.921
380 K-1-11-ii PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.710.011 7.779.401 7.825.661 7.871.921
381 K-1-11-iii PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 19.566.489 19.742.588 19.859.987 19.977.386
382 K-1-12-i PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3.159.007 3.187.439 3.206.393 3.225.347
383 K-1-12-ii PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4.117.164 4.154.218 4.178.921 4.203.624
384 K-1-12-iii PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 8.189.905 8.263.614 8.312.753 8.361.893
385 K-1-13-i PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.588.200 3.620.493 3.642.023 3.663.552
386 K-1-13-ii PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.267.554 6.323.962 6.361.567 6.399.173
387 K-1-13-iii PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.702.923 6.763.249 6.803.467 6.843.684
388 K-1-14-i PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 5.798.743 5.850.931 5.885.724 5.920.516
389 K-1-14-ii PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.811.280 6.872.582 6.913.449 6.954.317
390 K-1-14-iii PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 16.771.347 16.922.289 17.022.917 17.123.545
391 K-1-20-i PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.251.262 11.352.523 11.420.031 11.487.539
392 K-1-20-ii PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 15.703.795 15.845.129 15.939.352 16.033.574
393 K-1-20-iii PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 33.544.047 33.845.943 34.047.208 34.248.472
394 K-1-30-i PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.406.141 7.472.796 7.517.233 7.561.670
395 K-1-30-ii PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 14.434.097 14.564.003 14.650.608 14.737.213
396 K-1-30-iii PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 21.273.144 21.464.602 21.592.241 21.719.880
397 K-1-40-i PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7.440.362 7.507.326 7.551.968 7.596.610
398 K-1-40-ii PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.187.380 8.261.066 8.310.190 8.359.315
399 K-1-40-iii PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 13.577.981 13.700.183 13.781.651 13.863.119
400 K-1-50-i PROSEDUR ANAL RINGAN 5.675.201 5.726.278 5.760.329 5.794.381
401 K-1-50-ii PROSEDUR ANAL SEDANG 7.349.653 7.415.800 7.459.898 7.503.996
-
- 14 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
402 K-1-50-iii PROSEDUR ANAL BERAT 10.434.553 10.528.464 10.591.071 10.653.679
403 K-4-10-i TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4.298.557 4.337.244 4.363.035 4.388.826
404 K-4-10-ii TUMOR PENCERNAAN SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
405 K-4-10-iii TUMOR PENCERNAAN BERAT 23.612.514 23.825.026 23.966.702 24.108.377
406 K-4-11-i GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
407 K-4-11-ii GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
408 K-4-11-iii GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 7.661.215 7.730.166 7.776.133 7.822.100
409 K-4-12-i GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
410 K-4-12-ii GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.787.300 3.821.386 3.844.110 3.866.834
411 K-4-12-iii GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 9.089.251 9.171.054 9.225.590 9.280.125
412 K-4-13-i DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
413 K-4-13-ii DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
5.460.205 5.509.347 5.542.108 5.574.869
414 K-4-13-iii DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 8.930.506 9.010.880 9.064.463 9.118.046
415 K-4-14-i INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
416 K-4-14-ii INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 4.754.448 4.797.238 4.825.765 4.854.292
417 K-4-14-iii INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 7.191.557 7.256.281 7.299.430 7.342.579
418 K-4-15-i OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
419 K-4-15-ii OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6.605.356 6.664.804 6.704.436 6.744.068
420 K-4-15-iii OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9.398.232 9.482.816 9.539.206 9.595.595
421 K-4-16-i INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
422 K-4-16-ii INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
423 K-4-16-iii INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
424 K-4-17-i NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.549.529 2.572.474 2.587.772 2.603.069
425 K-4-17-ii NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.698.661 3.731.949 3.754.141 3.776.333
426 K-4-17-iii NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.922.540 4.966.843 4.996.378 5.025.913
427 K-4-18-i DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
428 K-4-18-ii DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
429 K-4-18-iii DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.161.263 5.207.715 5.238.682 5.269.650
430 L-1-20-i PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 25.908.300 26.141.475 26.296.925 26.452.374
431 L-1-20-ii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 27.066.602 27.310.201 27.472.601 27.635.000
432 L-1-20-iii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 41.346.356 41.718.473 41.966.552 42.214.630
-
- 15 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
433 L-1-30-i PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 11.766.361 11.872.258 11.942.856 12.013.455
434 L-1-30-ii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 17.043.612 17.197.004 17.299.266 17.401.528
435 L-1-30-iii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 17.975.693 18.137.474 18.245.328 18.353.182
436 L-1-40-i PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 4.750.914 4.793.672 4.822.178 4.850.683
437 L-1-40-ii PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 10.692.882 10.789.118 10.853.275 10.917.433
438 L-1-40-iii PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 18.121.609 18.284.704 18.393.434 18.502.163
439 L-1-50-i PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 9.464.574 9.549.755 9.606.543 9.663.330
440 L-1-50-ii PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 16.388.517 16.536.014 16.634.345 16.732.676
441 L-1-50-iii PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 20.410.833 20.594.530 20.716.995 20.839.460
442 L-4-10-i PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
443 L-4-10-ii PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
444 L-4-10-iii PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 8.974.273 9.055.041 9.108.887 9.162.732
445 L-4-11-i TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.596.520 3.628.888 3.650.468 3.672.047
446 L-4-11-ii TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.927.169 4.971.514 5.001.077 5.030.640
447 L-4-11-iii TUMOR PAYUDARA BERAT 13.361.867 13.482.123 13.562.295 13.642.466
448 L-4-12-i PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
449 L-4-12-ii PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.579.223 5.629.436 5.662.911 5.696.387
450 L-4-12-iii PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 10.371.888 10.465.235 10.527.466 10.589.697
451 L-4-13-i TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.386.746 2.408.227 2.422.547 2.436.867
452 L-4-13-ii TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
453 L-4-13-iii TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 4.128.303 4.165.457 4.190.227 4.214.997
454 L-4-14-i GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
455 L-4-14-ii GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
456 L-4-14-iii GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 5.945.355 5.998.863 6.034.536 6.070.208
457 M-1-01-i PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 13.701.707 13.825.022 13.907.232 13.989.443
458 M-1-01-ii PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 15.293.321 15.430.961 15.522.721 15.614.481
459 M-1-01-iii PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 21.482.973 21.676.320 21.805.218 21.934.115
460 M-1-02-i PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 8.753.519 8.832.301 8.884.822 8.937.343
461 M-1-02-ii PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.371.614 14.500.958 14.587.188 14.673.418
462 M-1-02-iii PROSEDUR AMPUTASI BERAT 26.026.334 26.260.571 26.416.729 26.572.887
463 M-1-03-i PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 23.519.481 23.731.157 23.872.274 24.013.390
464 M-1-03-ii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 28.250.255 28.504.507 28.674.008 28.843.510
465 M-1-03-iii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 29.340.180 29.604.241 29.780.283 29.956.324
-
- 16 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
466 M-1-04-i PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 5.774.434 5.826.404 5.861.051 5.895.697
467 M-1-04-ii PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.402.765 7.469.389 7.513.806 7.558.223
468 M-1-04-iii PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.263.164 9.346.533 9.402.112 9.457.691
469 M-1-05-i PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8.995.459 9.076.419 9.130.391 9.184.364
470 M-1-05-ii PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.396.341 10.489.908 10.552.286 10.614.664
471 M-1-05-iii PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17.707.799 17.867.170 17.973.416 18.079.663
472 M-1-07-i PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.008.269 11.107.343 11.173.393 11.239.442
473 M-1-07-ii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 14.747.640 14.880.369 14.968.855 15.057.341
474 M-1-07-iii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 30.042.341 30.312.722 30.492.976 30.673.230
475 M-1-10-i PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 6.205.889 6.261.742 6.298.977 6.336.213
476 M-1-10-ii PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 23.060.925 23.268.473 23.406.839 23.545.204
477 M-1-10-iii PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 49.215.786 49.658.728 49.954.022 50.249.317
478 M-1-20-i PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 6.139.228 6.194.481 6.231.316 6.268.152
479 M-1-20-ii PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 8.755.808 8.834.610 8.887.145 8.939.680
480 M-1-20-iii PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 17.033.744 17.187.048 17.289.250 17.391.453
481 M-1-30-i PROSEDUR KAKI RINGAN 3.672.176 3.705.226 3.727.259 3.749.292
482 M-1-30-ii PROSEDUR KAKI SEDANG 7.587.650 7.655.938 7.701.464 7.746.990
483 M-1-30-iii PROSEDUR KAKI BERAT 11.319.173 11.421.046 11.488.961 11.556.876
484 M-1-40-i PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
4.113.468 4.150.489 4.175.170 4.199.851
485 M-1-40-ii PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
7.571.659 7.639.804 7.685.234 7.730.664
486 M-1-40-iii PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
13.250.404 13.369.657 13.449.160 13.528.662
487 M-1-50-i PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.914.021 4.958.248 4.987.732 5.017.216
488 M-1-50-ii PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.892.041 9.981.069 10.040.421 10.099.774
489 M-1-50-iii PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15.143.319 15.279.608 15.370.468 15.461.328
490 M-1-60-i PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.708.536 3.741.912 3.764.164 3.786.415
491 M-1-60-ii PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.424.512 7.491.333 7.535.880 7.580.427
492 M-1-60-iii PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.921.278 13.037.569 13.115.097 13.192.625
493 M-1-70-i PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 4.967.947 5.012.658 5.042.466 5.072.273
494 M-1-70-ii PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 10.137.071 10.228.305 10.289.127 10.349.950
495 M-1-70-iii PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 16.342.184 16.489.263 16.587.316 16.685.369
-
- 17 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
496 M-1-80-i PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 4.002.820 4.038.846 4.062.863 4.086.880
497 M-1-80-ii PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6.051.446 6.105.909 6.142.218 6.178.526
498 M-1-80-iii PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 13.931.996 14.057.384 14.140.976 14.224.568
499 M-4-10-i FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
500 M-4-10-ii FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
501 M-4-10-iii FRAKTUR FEMUR BERAT 8.213.120 8.287.038 8.336.317 8.385.596
502 M-4-11-i FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
503 M-4-11-ii FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 7.696.841 7.766.113 7.812.294 7.858.475
504 M-4-11-iii FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 13.661.713 13.784.669 13.866.639 13.948.609
505 M-4-12-i FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
506 M-4-12-ii FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 5.113.487 5.159.508 5.190.189 5.220.870
507 M-4-12-iii FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9.237.611 9.320.749 9.376.175 9.431.601
508 M-4-13-i TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.679.895 4.722.014 4.750.094 4.778.173
509 M-4-13-ii TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 7.025.955 7.089.188 7.131.344 7.173.500
510 M-4-13-iii TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 13.921.516 14.046.810 14.130.339 14.213.868
511 M-4-14-i OSTEOMIELITIS RINGAN 5.328.301 5.376.255 5.408.225 5.440.195
512 M-4-14-ii OSTEOMIELITIS SEDANG 6.582.306 6.641.547 6.681.040 6.720.534
513 M-4-14-iii OSTEOMIELITIS BERAT 9.859.585 9.948.321 10.007.479 10.066.636
514 M-4-15-i ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.163.179 3.191.648 3.210.627 3.229.606
515 M-4-15-ii ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.217.839 4.255.799 4.281.106 4.306.413
516 M-4-15-iii ARTRITIS SEPSIS BERAT 11.944.123 12.051.620 12.123.285 12.194.950
517 M-4-16-i GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
518 M-4-16-ii GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
519 M-4-16-iii GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.427.426 9.512.273 9.568.838 9.625.402
520 M-4-17-i MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
521 M-4-17-ii MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
522 M-4-17-iii MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 6.868.483 6.930.299 6.971.510 7.012.721
523 M-4-18-i PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.714.316 3.747.745 3.770.031 3.792.317
524 M-4-18-ii PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
525 M-4-18-iii PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6.299.263 6.355.956 6.393.752 6.431.548
526 M-4-19-i MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
2.761.644 2.786.499 2.803.069 2.819.639
527 M-4-19-ii MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
4.651.493 4.693.357 4.721.266 4.749.175
-
- 18 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
528 M-4-19-iii MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
9.084.710 9.166.473 9.220.981 9.275.489
529 M-4-20-i TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
530 M-4-20-ii TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
531 M-4-20-iii TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 4.671.848 4.713.895 4.741.926 4.769.957
532 M-4-21-i DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
533 M-4-21-ii DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
534 M-4-21-iii DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 8.065.594 8.138.185 8.186.578 8.234.972
535 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133 7.672.570 7.718.195 7.763.820
536 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418 10.376.978 10.438.685 10.500.391
537 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027 22.002.281 22.133.117 22.263.953
538 N-1-11-i PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 9.462.678 9.547.842 9.604.618 9.661.394
539 N-1-11-ii PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 12.798.058 12.913.241 12.990.029 13.066.817
540 N-1-11-iii PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 27.135.691 27.379.912 27.542.726 27.705.540
541 N-1-12-i PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 5.412.852 5.461.568 5.494.045 5.526.522
542 N-1-12-ii PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 11.916.823 12.024.075 12.095.576 12.167.077
543 N-1-12-iii PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 21.719.153 21.914.625 22.044.940 22.175.255
544 N-1-20-i PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 6.935.280 6.997.697 7.039.309 7.080.921
545 N-1-20-ii PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 13.750.194 13.873.946 13.956.447 14.038.948
546 N-1-20-iii PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 15.728.976 15.870.537 15.964.910 16.059.284
547 N-1-30-i PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 8.250.739 8.324.996 8.374.500 8.424.005
548 N-1-30-ii PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 12.538.028 12.650.870 12.726.098 12.801.326
549 N-1-30-iii PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 14.433.337 14.563.237 14.649.837 14.736.437
550 N-1-40-i PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.434.724 7.501.636 7.546.245 7.590.853
551 N-1-40-ii PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.078.033 10.168.736 10.229.204 10.289.672
552 N-1-40-iii PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 11.721.044 11.826.533 11.896.860 11.967.186
553 N-4-10-i TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
554 N-4-10-ii TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 4.243.101 4.281.288 4.306.747 4.332.206
555 N-4-10-iii TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10.296.154 10.388.820 10.450.597 10.512.374
556 N-4-11-i PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.426.671 2.448.511 2.463.071 2.477.631
557 N-4-11-ii PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
558 N-4-11-iii PERADANGAN GINJAL BERAT 5.269.466 5.316.891 5.348.508 5.380.125
559 N-4-12-i INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
-
- 19 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
560 N-4-12-ii INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
561 N-4-12-iii INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.999.237 7.062.230 7.104.225 7.146.221
562 N-4-13-i BATU URIN RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
563 N-4-13-ii BATU URIN SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
564 N-4-13-iii BATU URIN BERAT 9.930.190 10.019.562 10.079.143 10.138.724
565 N-4-14-i
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
2.434.312 2.456.220 2.470.826 2.485.432
566 N-4-14-ii
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
3.748.534 3.782.270 3.804.762 3.827.253
567 N-4-14-iii
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
6.078.927 6.133.637 6.170.111 6.206.584
568 N-4-15-i GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.257.653 3.286.972 3.306.518 3.326.064
569 N-4-15-ii GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 4.470.514 4.510.749 4.537.572 4.564.395
570 N-4-15-iii GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 5.101.663 5.147.578 5.178.188 5.208.798
571 N-4-16-i DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
572 N-4-16-ii DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800
573 N-4-16-iii DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 11.819.630 11.926.007 11.996.925 12.067.842
574 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.769.415 4.812.340 4.840.956 4.869.573
575 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5.217.671 5.264.630 5.295.936 5.327.242
576 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.567.301 5.617.407 5.650.810 5.684.214
577 O-6-11-i PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 3.269.076 3.298.498 3.318.112 3.337.727
578 O-6-11-ii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 4.185.778 4.223.450 4.248.565 4.273.679
579 O-6-11-iii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 7.093.595 7.157.437 7.199.998 7.242.560
580 O-6-12-i PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
2.841.196 2.866.767 2.883.814 2.900.861
581 O-6-12-ii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
3.412.269 3.442.980 3.463.453 3.483.927
582 O-6-12-iii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
4.287.027 4.325.611 4.351.333 4.377.055
583 O-6-13-i PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.038.994 2.057.345 2.069.579 2.081.813
584 O-6-13-ii PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.413.860 2.435.585 2.450.068 2.464.551
585 O-6-13-iii PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.218.481 3.247.447 3.266.758 3.286.069
586 P-8-01-i PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
70.613.202 71.248.721 71.672.400 72.096.080
-
- 20 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
587 P-8-01-ii PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
87.372.792 88.159.147 88.683.384 89.207.621
588 P-8-01-iii PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
102.551.165 103.474.125 104.089.432 104.704.739
589 P-8-02-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 77.171.267 77.865.809 78.328.836 78.791.864
590 P-8-02-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 88.523.387 89.320.097 89.851.238 90.382.378
591 P-8-02-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 101.144.299 102.054.598 102.661.464 103.268.329
592 P-8-03-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.732.287 4.774.878 4.803.271 4.831.665
593 P-8-03-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.625.202 6.684.829 6.724.580 6.764.331
594 P-8-03-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 10.436.196 10.530.122 10.592.739 10.655.356
595 P-8-04-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 38.121.943 38.465.041 38.693.772 38.922.504
596 P-8-04-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 49.474.063 49.919.329 50.216.174 50.513.018
597 P-8-04-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 70.933.353 71.571.753 71.997.353 72.422.954
598 P-8-05-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 20.729.477 20.916.042 21.040.419 21.164.796
599 P-8-05-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 29.381.238 29.645.670 29.821.957 29.998.244
600 P-8-05-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 43.289.311 43.678.914 43.938.650 44.198.386
601 P-8-06-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.785.830 3.819.902 3.842.617 3.865.332
602 P-8-06-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.592.811 8.670.146 8.721.703 8.773.260
603 P-8-06-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.983.609 16.127.461 16.223.363 16.319.264
604 P-8-07-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 6.625.202 6.684.829 6.724.580 6.764.331
605 P-8-07-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 18.575.471 18.742.651 18.854.103 18.965.556
606 P-8-07-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 24.607.893 24.829.364 24.977.011 25.124.659
607 P-8-08-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
4.330.767 4.369.744 4.395.728 4.421.713
608 P-8-08-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
6.148.133 6.203.466 6.240.355 6.277.243
609 P-8-08-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
8.679.275 8.757.389 8.809.464 8.861.540
610 P-8-10-i NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
2.686.803 2.710.984 2.727.105 2.743.226
611 P-8-10-ii NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
3.892.225 3.927.255 3.950.608 3.973.961
612 P-8-10-iii NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
7.641.584 7.710.358 7.756.208 7.802.057
613 P-8-11-i NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 7.565.310 7.633.398 7.678.790 7.724.182
-
- 21 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
614 P-8-11-ii NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 16.110.315 16.255.308 16.351.970 16.448.632
615 P-8-11-iii NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.447.829 16.595.860 16.694.547 16.793.234
616 P-8-12-i NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 9.661.603 9.748.558 9.806.528 9.864.497
617 P-8-12-ii NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.862.412 11.969.174 12.040.349 12.111.523
618 P-8-12-iii NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 12.971.253 13.087.994 13.165.822 13.243.649
619 P-8-13-i NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.975.659 1.993.440 2.005.294 2.017.148
620 P-8-13-ii NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.414.466 3.445.196 3.465.683 3.486.170
621 P-8-13-iii NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.106.699 5.152.659 5.183.300 5.213.940
622 P-8-14-i NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.371.311 3.401.653 3.421.881 3.442.109
623 P-8-14-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 6.883.263 6.945.212 6.986.512 7.027.811
624 P-8-14-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 7.550.914 7.618.872 7.664.178 7.709.483
625 P-8-15-i NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.535.331 2.558.149 2.573.361 2.588.573
626 P-8-15-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 5.067.460 5.113.067 5.143.472 5.173.877
627 P-8-15-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 5.952.516 6.006.089 6.041.804 6.077.519
628 P-8-16-i NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.295.074 2.315.729 2.329.500 2.343.270
629 P-8-16-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 3.255.660 3.284.961 3.304.495 3.324.029
630 P-8-16-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 4.226.007 4.264.041 4.289.397 4.314.753
631 P-8-17-i NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.679.271 1.694.384 1.704.460 1.714.536
632 P-8-17-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.031.466 5.076.749 5.106.938 5.137.127
633 P-8-17-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 10.155.694 10.247.095 10.308.029 10.368.963
634 S-4-10-i KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
635 S-4-10-ii KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 3.175.329 3.203.907 3.222.959 3.242.011
636 S-4-10-iii KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 4.364.407 4.403.687 4.429.874 4.456.060
637 S-4-11-i REAKSI ALLERGI RINGAN 1.644.445 1.659.245 1.669.111 1.678.978
638 S-4-11-ii REAKSI ALLERGI SEDANG 2.411.480 2.433.184 2.447.653 2.462.121
639 S-4-11-iii REAKSI ALLERGI BERAT 4.121.482 4.158.575 4.183.304 4.208.033
640 S-4-12-i EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.107.786 2.126.757 2.139.403 2.152.050
641 S-4-12-ii EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
642 S-4-12-iii EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 5.488.898 5.538.298 5.571.232 5.604.165
643 S-4-13-i KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
644 S-4-13-ii KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 4.968.125 5.012.838 5.042.647 5.072.456
645 S-4-13-iii KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 10.115.734 10.206.776 10.267.470 10.328.165
-
- 22 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
646 S-4-14-i SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 1.712.314 1.727.725 1.737.999 1.748.273
647 S-4-14-ii SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 3.637.529 3.670.267 3.692.092 3.713.917
648 S-4-14-iii SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 6.898.052 6.960.134 7.001.522 7.042.911
649 S-4-15-i LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.295.039 1.306.694 1.314.464 1.322.235
650 S-4-15-ii LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 2.444.179 2.466.177 2.480.842 2.495.507
651 S-4-15-iii LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3.165.780 3.194.272 3.213.267 3.232.262
652 S-4-16-i LUKA BAKAR RINGAN 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
653 S-4-16-ii LUKA BAKAR SEDANG 6.265.512 6.321.902 6.359.495 6.397.088
654 S-4-16-iii LUKA BAKAR BERAT 11.188.045 11.288.738 11.355.866 11.422.994
655 S-4-17-i DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 2.365.527 2.386.816 2.401.009 2.415.203
656 S-4-17-ii DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
657 S-4-17-iii DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 5.728.603 5.780.160 5.814.532 5.848.904
658 T-1-10-i TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.441.876 2.463.853 2.478.504 2.493.156
659 T-1-10-ii TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.279.274 3.308.788 3.328.463 3.348.139
660 T-1-10-iii TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 5.966.069 6.019.763 6.055.560 6.091.356
661 T-4-10-i PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
1.184.166 1.194.823 1.201.928 1.209.033
662 T-4-10-ii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
2.256.757 2.277.068 2.290.608 2.304.149
663 T-4-10-iii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
3.280.712 3.310.238 3.329.923 3.349.607
664 T-4-11-i PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.056.336 1.065.843 1.072.181 1.078.519
665 T-4-11-ii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.662.372 1.677.333 1.687.307 1.697.281
666 T-4-11-iii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.677.591 2.701.689 2.717.755 2.733.820
667 T-4-12-i PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 2.459.084 2.481.216 2.495.970 2.510.725
668 T-4-12-ii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 3.716.770 3.750.221 3.772.522 3.794.823
669 T-4-12-iii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 5.781.959 5.833.997 5.868.689 5.903.380
670 U-1-10-i PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 2.617.470 2.641.027 2.656.732 2.672.437
671 U-1-10-ii PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 5.341.108 5.389.178 5.421.225 5.453.271
672 U-1-10-iii PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 23.063.983 23.271.559 23.409.943 23.548.327
673 U-1-11-i PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 11.357.489 11.459.706 11.527.851 11.595.996
674 U-1-11-ii PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 15.143.319 15.279.608 15.370.468 15.461.328
675 U-1-11-iii PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 22.949.418 23.155.963 23.293.660 23.431.356
-
- 23 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
676 U-1-12-i PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 6.260.667 6.317.013 6.354.577 6.392.141
677 U-1-12-ii PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 17.036.233 17.189.560 17.291.777 17.393.994
678 U-1-12-iii PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 22.121.872 22.320.968 22.453.700 22.586.431
679 U-1-13-i PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 7.185.405 7.250.073 7.293.186 7.336.298
680 U-1-13-ii PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 7.705.892 7.775.246 7.821.481 7.867.716
681 U-1-13-iii PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 15.617.935 15.758.496 15.852.204 15.945.912
682 U-1-14-i PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.768.481 3.802.397 3.825.008 3.847.619
683 U-1-14-ii PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 4.624.684 4.666.306 4.694.054 4.721.803
684 U-1-14-iii PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 5.480.381 5.529.704 5.562.587 5.595.469
685 U-1-15-i PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.213.373 2.233.293 2.246.573 2.259.853
686 U-1-15-ii PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.145.048 3.173.353 3.192.224 3.211.094
687 U-1-15-iii PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 6.197.443 6.253.220 6.290.405 6.327.590
688 U-1-20-i PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.725.031 5.776.556 5.810.906 5.845.257
689 U-1-20-ii PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 10.190.555 10.282.270 10.343.414 10.404.557
690 U-1-20-iii PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 26.504.557 26.743.098 26.902.125 27.061.152
691 U-1-30-i PROSEDUR MULUT RINGAN 4.911.078 4.955.278 4.984.744 5.014.211
692 U-1-30-ii PROSEDUR MULUT SEDANG 6.629.956 6.689.625 6.729.405 6.769.185
693 U-1-30-iii PROSEDUR MULUT BERAT 12.996.619 13.113.589 13.191.569 13.269.548
694 U-4-10-i TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 4.571.393 4.612.536 4.639.964 4.667.393
695 U-4-10-ii TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 11.459.523 11.562.659 11.631.416 11.700.173
696 U-4-10-iii TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 16.716.949 16.867.402 16.967.704 17.068.005
697 U-4-11-i DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
698 U-4-11-ii DYSEQUILIBRIUM SEDANG 4.172.254 4.209.804 4.234.837 4.259.871
699 U-4-11-iii DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.258.911 5.306.242 5.337.795 5.369.348
700 U-4-12-i EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 2.543.884 2.566.778 2.582.042 2.597.305
701 U-4-12-ii EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.955.265 2.981.862 2.999.594 3.017.325
702 U-4-12-iii EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.698.737 4.741.026 4.769.218 4.797.410
703 U-4-13-i PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2.490.483 2.512.898 2.527.841 2.542.784
704 U-4-13-ii PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.941.411 2.967.884 2.985.533 3.003.181
705 U-4-13-iii PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
706 U-4-14-i PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
707 U-4-14-ii PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100
708 U-4-14-iii PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 7.061.816 7.125.372 7.167.743 7.210.114
-
- 24 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
709 U-4-15-i DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400
710 U-4-15-ii DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
711 U-4-15-iii DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 4.919.122 4.963.394 4.992.909 5.022.423
712 V-1-10-i PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 8.215.678 8.289.619 8.338.913 8.388.207
713 V-1-10-ii PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 9.464.574 9.549.755 9.606.543 9.663.330
714 V-1-10-iii PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 17.463.244 17.620.413 17.725.193 17.829.972
715 V-1-11-i PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 8.735.078 8.813.693 8.866.104 8.918.514
716 V-1-11-ii PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 9.974.685 10.064.457 10.124.305 10.184.153
717 V-1-11-iii PROSEDUR PADA PENIS BERAT 15.641.628 15.782.403 15.876.253 15.970.103
718 V-1-12-i PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 4.610.817 4.652.314 4.679.979 4.707.644
719 V-1-12-ii PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 17.621.008 17.779.597 17.885.323 17.991.049
720 V-1-12-iii PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 20.574.133 20.759.300 20.882.745 21.006.189
721 V-1-13-i PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 6.988.503 7.051.400 7.093.331 7.135.262
722 V-1-13-ii PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 13.280.162 13.399.683 13.479.364 13.559.045
723 V-1-13-iii PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 22.698.007 22.902.289 23.038.477 23.174.665
724 V-1-14-i PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 8.424.722 8.500.544 8.551.093 8.601.641
725 V-1-14-ii PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 12.253.036 12.363.313 12.436.832 12.510.350
726 V-1-14-iii PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 16.656.220 16.806.126 16.906.064 17.006.001
727 V-1-15-i PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.971.787 4.007.533 4.031.364 4.055.195
728 V-1-15-ii PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 7.565.482 7.633.571 7.678.964 7.724.357
729 V-1-15-iii PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 14.206.371 14.334.228 14.419.466 14.504.704
730 V-4-10-i TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 6.395.580 6.453.140 6.491.514 6.529.887
731 V-4-10-ii TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 8.260.656 8.335.002 8.384.566 8.434.130
732 V-4-10-iii TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 15.787.563 15.929.651 16.024.376 16.119.102
733 V-4-11-i DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750
734 V-4-11-ii DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450
735 V-4-11-iii DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 7.840.922 7.911.490 7.958.535 8.005.581
736 W-1-01-i PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 9.563.625 9.649.698 9.707.080 9.764.462
737 W-1-01-ii PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11.518.933 11.622.603 11.691.717 11.760.831
738 W-1-01-iii PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 25.443.035 25.672.022 25.824.680 25.977.339
739 W-1-10-i PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.663.458 2.687.429 2.703.410 2.719.391
740 W-1-10-ii PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.970.450 5.015.184 5.045.007 5.074.829
-
- 25 -
No Kode INA-CBG Deskripsi (INA-CBG) Tarif INA-CBG (Rp)
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4
741 W-1-10-iii PROSEDUR ABORSI BERAT 8.130.079 8.203.250 8.252.030 8.300.811
742 W-1-11-i PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.766.447 2.791.345 2.807.944 2.824.543
743 W-1-11-ii PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 5.335.444 5.383.463 5.415.475 5.447.488
744 W-1-11-iii PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 11.104.147 11.204.084 11.270.709 11.337.334
745 W-1-12-i PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.513.733 2.536.357 2.551.439 2.566.522
746 W-1-12-ii PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.858.066 2.883.789 2.900.937 2.918.086
747 W-1-12-iii PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALAN
top related