Persiapan Perubahan

Tarif INA-CBG

dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

Jakarta, 28 September 2017

Perkembangan

Jaminan Kesehatan Nasional

ParadigmaSehat

Program

• Pengarusutamaan kesehatan dalam pembangunan

• Promotif - Preventif sebagai pilar utama upaya kesehatan

• Pemberdayaan masyarakat

PenguatanYankes

Program

• Peningkatan Aksesterutama pd FKTP

• Optimalisasi Sistem Rujukan

• Peningkatan Mutu

JKN

Program• Benefit• Sistem pembiayaan:

asuransi – azas gotong royong

• Kendali Mutu & Kendali Biaya

• Sasaran: PBI & Non PBI

Tanda kepesertaan

KIS

3

PROGRAM INDONESIA SEHAT

Penerapan pendekatan

continuum of care

Intervensi berbasis

risiko kesehatan

(health risk)

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta

Jaminan Kes

Fasilitas

KesehatanMencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan,

Ken

dali

Bia

ya &

kua

litas

Yan

kes Pemerintah

Sistem Rujukan

Single payer, regulated, equity

Cakupan Kepesertaan JKN

5

- 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000

2014

2015

2016

25 Agustus 2017

Target

Cakupan

Semesta JKN

di Tahun 2019

Sumber data BPJS Kesehatan

65%

56%

53%

51% 10 %

9 %

7 %

7 %

24 %

24 %

24 %

18 %

15 %

14 %

13 %

10 % 133.423.653 Jiwa

156.790.287 jiwa

171.939.254 jiwa

180.735.289 jiwa 70,1%

66,7%

60,8%

51,8%

PERKEMBANGAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Sampai dengan 25 Agustus 2017

tercatat sebanyak 26.971 provider JKN

yang terdiri atas :

Peserta JKN =

180.735.289 jiwa(per 25 Agustus 2017)

21.053 FKTP

2.218 FKRTL

1.003 optik

2.321 Apotik

LA

B376 Lab

PEMANFAATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2014

(Laporan

Audited Des)

2015

(Laporan

Audited Des)

2016

(Laporan Non

Audited Des)

2017

(Laporan Bulanan

BPJS sampai dengan

Bulan Juni)

Pemanfaatan di FKTP

(Puskesmas, Dokter

Praktek Perorangan/

Klinik Pratama)

66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta

Pemanfaatan di

Poliklinik Rawat jalan

RS

21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta

Pemanfatan Rawat

Inap RS

4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta

Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 106,2 juta

Trend Peningkatan

Penyakit Katastrofik

Penyakit

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016

kasusBiaya

(dlm juta)kasus

Biaya

(dlm juta)Kasus

Biaya

(dlm Juta)

Jantung 3.417.806 4.408.777 5.870.180 6.690.227 6.513.524 7.423.000

Gagal Ginjal 1.151.501 1.626.298 1.964.717 2.442.955 2.124.154 2.586.657

Kanker 702.207 1.537.693 1.257.230 2.289.091 1.308.061 2.295.619

Stroke 435.528 741.969 674.680 1.064.204 836.206 1.274.228

Thalasemia 60.929 215.122 114.764 444.344 122.474 476.655

Hepatitis Kronis 76.376 179.775 115.529 234.461 119.265 230.398

Leukemia 32.321 126.447 60.143 175.046 66.601 182.093

Hemofilia 14.536 47.890 26.891 97.488 34.250 119.437

Grand Total 5.891.204 8.883.975 10.084.134 13.437.820 11.124.535 14.568.090

Sumber data : BPJS Kesehatan

STRUKTUR ORGANISASI PPJK

Kepala Pusat

Kabag TU

Kabid Biakes Kabid Jamkes Kabid EEPK

Tim

Tarif DPK

Tim

Monev

Komite

PTKTim

NHA

Peran

Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

dalam JKN

KEPESERTAAN

PELAYANAN

PEMBIAYAAN

1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan

Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan

2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada

Kementerian Keuangan

3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS

Kesehatan

Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)

Dewan Pertimbangan Klinis

Menyusun Tarif JKN untuk :

a. FKTP (Kapitasi & non-Kapitasi)

b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG)

REGULASI MONITORING EVALUASI

Implementasi INA-CBG

dalam program JKN

Mengapa metode

pembayaran prospektif ?

BENEFITShorter LOS

Fewer Unneccesarytest/services

Improve hospital

managementImprove

hospital data system

Reduct of excess hospital capacity

UNINTENDED CONSEQUENCES

Increase unneccessary

admission, readmission,

transfer

Increase in hospital casemix due to

change in coding (DRG creep)

Separate provision of services which previously were

considered part of routin in patient

care (Unbundling)

IURAN NON PBI:

PPU, PBPU DAN

BP

Pembayaran

kpd Faskes

Primer

Pembayaran

kpd Faskes

Lanjutan

Jasa Pelayanan

(jasa medik, dll)

Jasa Sarana

(Obat, BMHP &

Alkes)

Biaya

Operasional

lainnya

B

P

J

S

K

E

S

13

ALUR DANA JKN

Biaya

pelayanan

kesehatan

Biaya

operasional

Biaya cadangan

IURAN PBI: APBN

IURAN PESERTA

PEMDA: APBD

Regulasi

Kemenkes

Regulasi

Kemenkes

Regulasi dari

pemilik faskes

REGULASIPEMBAYARAN JASA DI FKTP

RSUD

RS TNI POLRI

RS VERTIKAL

RS SWASTA

- BLUD peraturan BLUD

- Non BLUD regulasi daerah,

remunerasi (IDI, Arsada)?

Sistem remunerasiKMK 625 th 2010

Dan PMK 63 th 2016

Permenkeu

REGULASI PEMBAYARAN

JASA DI FKRTL/RS

Regulasi Pemilik/Manajemen

Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel

dalam kisaran 30-50%

Distribusi Tarif

Paket INA -CBG

Jasa Sarana

Operasional RS

Fixed Cost Variabel Cost

Jasa Pelayanan

Jasa DokterJasa Manajemen

Jasa

Lab

Jasa PerawatJasa Farmasi

Jasa Radiologi

Jasa

Lainnya

TARIF INA-CBG(Indonesia Case Based Groups)

❖ Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkanciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip)yang di Implementasikan di Indonesia

❖ Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :❖ ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)

❖ ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)

❖ DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus,meliputi :

o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3

o 289 kelompok kasus rawat jalan

❖ Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer Grouper saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dariUNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global

Pembentukan Tarif INA-CBGDATA DASAR

DATA PEMBIAYAANTEMPLATE TXT

FILE

CBGS-N-LOS(21 VAR)

CLEANING

EKSPLORING

UNIT COST

ANALISA

REKAP VARIABEL

CMI

COST WEIGHT

PRELEMINARY TARIF

TARIF

INPUT CCM TRIMING

AF

HBR

Data

Costing

Data

Coding

CBGs COST

Tarif = HBR x CW x Af

Keterangan :

HBR = Hospital Base Rate ;

CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors

Top Down Costing

(stepdown allocation)

Gambaran Data Updating Tarif

INA-CBG (2008 – 2016)

Jenis PerbedaanTarif INA-DRG

2008

Tarif INA-CBG

2013

Tarif INA-CBG

2014

Tarif INA-CBG

2016

DATA COSTING

Jml RS Kontributor15 RS

RS Pemerintah

Kls A & B

100 RS RS Pemerintah

Kls A, B, C, D

137 RSRS Pemerintah &

RS Swasta

Kls A, B, C, D

157 RSRS Pemerintah &

RS Swasta

Kls A, B, C, D

Tahun Data costing Tahun 2006 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2014

DATA CODING

Jumlah data/kasus127.554

record

1.048.475

record

6.000.000

record

17.932.115

record

Jumlah Grup CBG759

(RI 604, RJ 155)

833

(RI 635, RJ 198)

851

(RI 583, RJ 268)

1039

(RI 757, RJ 282)

DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA

COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016

RegionalRS Pemerintah RS Swasta

JumlahA B C D Total B C D Total

Bali-NTB-NTT 1 0 0 1 2 NA 3 3 6 8

Jawa 25 15 7 5 52 18 18 18 54 106

Kalimantan 2 2 0 0 4 0 0 0 0 4

Maluku-Papua NA 0 2 0 2 NA 1 0 1 3

Sulawesi 2 3 1 2 8 2 1 2 5 13

Sumatera 4 4 5 2 15 4 3 1 8 23

Jumlah 34 24 15 10 83 24 26 24 74 157

RS di Jakarta yang menjadi

kontributor data costing 2016

21

Model PembayaranINA-CBG & Non-INA-CBG

INA-CBG(1075 klpk kasus

RI & RJ)

Special CMG (Drugs,Procedures,

Investigation, Prothesis, Subacute,

Chronic)

FFS separately reimbursed

(some medical supplies,

chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD,

Petscan)

Ad

ditio

nal p

aym

en

t

Permenkes 52 & 64 tahun 2016

DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :

o 289 kelompok kasus rawat jalan

o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3

o 32 item Top Up Special CMG

Obat : Streptokinase

Prostesis : Evar/Tevar/Hevar

Prosedur : PCI

Prosedur : Repair of Septal Defect

of Heart with Prosthesis

Prosedur : Torakotomi

Pemeriksaan Penunjang : MRI

Special CMG

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016

berdasarkan Klasifikasi RS

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016

berdasarkan Regionalisasi

Regional 1Banten,

DKI Jakarta,

Jawa Barat,

Jawa Tengah,

DI Yogyakarta,

Jawa Timur

*perbedaan tarif antar wilayah akibat adanyaperbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuanIndeks Harga Konsumen (BPS)

Regional 2

Sumatra Barat,

Riau,

Sumatra Selatan,

Lampung,

Bali,

Nusa Tenggara Barat

Regional 4

Kalimantan Selatan,

Kalimantan Timur,

Kalimantan Utara

Kalimantan Tengah

Regional 3

Nangro Aceh Darussalam,

Sumatra Utara,

Jambi,

Bengkulu,

Bangka Belitung,

Kepulauan Riau,

Kalimantan Barat,

Sulawesi Utara,

Sulawesi Tengah,

Sulawesi Tenggara,

Sulawesi Barat,

Sulawesi Selatan,

Gorontalo.

Regional 5

Nusa Tenggara Timur,

Maluku,

Maluku Utara,

Papua,

Papua Barat

PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG

PERBAIKAN /

UP-DATING

TARIF INACBG

PENETAPAN

TARIF BARU

*SIMULASI KECUKUPAN

PENDAPATAN IURAN DENGAN

TARIF YANG AKAN DITETAPKAN

❖ Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek :1. Besaran tarif

2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus

❖ Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja,

dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang

berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan

❖ Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS

Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN

PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN

Januari 2014

Tarif PMK 69/2014

Oktober / November 2016

Tarif PMK 52/2016Tarif PMK 64/4016Tarif PMK 4/2017

September 2014

Tarif PMK 59/2014

2016Reklasifikasi INA-CBG

2015Proses Updating Tarif

Regulasi terkait Implementasi

INA-CBG saat ini

• PMK 52 Tahun 2016

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan DalamPenyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

• PMK 64 Tahun 2016

Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang StandarTarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminan Kesehatan

• PMK 76 Tahun 2016

Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

• PMK 4 Tahun 2017

Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang StandarTarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminan Kesehatan

Manajemen Dokter

Efisien Efektifitas

Cost Quality

INA-CBG

Clinical Pathway

Input OutputProses

Membangun Sistem Kendali

Biaya dan Kendali Mutu

High Volume

High Risk

High Cost

High Variety

Keseimbangan Efektif & Efisien

Perspektif Manajemen & Dokter

PERMASALAHAN DALAM

IMPLEMENTASI INA-CBG

▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnyakonsep INA-CBG

▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahandari pola fee for service ke INA-CBG :

➢ belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalumembandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG,

➢ mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal

▪ Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secaratransparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil

▪ Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belumoptimal termasuk audit pelayanan kesehatan

▪ Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokanpenyakit dan tindakan yang dianggap masih kurang sesuai dengan kondisi lokal

APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG?

• Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll

• Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment

• Penguatan sistem pencatatan medik

• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG

• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasusper kasus) lihat total income RS

• Merubah cara pembagian jasa remunerasi

• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud

Medical

Record

CBG

Group

Coding

Pengembangan Sistem INA-CBG

RENCANA PENGEMBANGAN INA-CBG

1. Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018 (Update data costing rumah sakit)

2. Re-klasifikasi INA-CBG (penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG)

3. Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system

4. Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan

5. Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding)

6. Penyusunan instrument Clinical Coding Guidelines/Manual Coding

Proses Update

Tarif INA-CBG 2019

➢ Pengumpulan data costing RS

tahun 2016 (target sampel 422 RS)

➢ Pertemuan dg 27 RS Pengampu

(RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh

20 RS kirim data.

➢ Sosialisasi pd pert APCI

➢ Surat resmi permintaan data

costing RS tanggal 15 Agustus

2017

➢ Batas waktu :

15 Oktober 2017

Re-klasifikasi INA-CBGReklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan

ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang

terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local.

INA-CBG Reclassification

Tariff Team MoHRI

HospitalsDoctors

❖ Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan

menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic,

analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper

❖ Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan

dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai

dengan kompetensi

❖ Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data

costing maupun data billing untuk digunakan dalam

analisis statistic yang menggambarkan homogenitas

hasil reklasifikasi

❖ Tujuan Utama : Indonesian Grouper

Alur Proses

Re-Klasifikasi INA-CBG

EXPERT PANEL MEETING

Peran RS

Progress Reklasifikasi INA-CBG

Sistem Organ

(CMG dalam INA-CBG)

Organisasi Profesi

terkaitPerkembangan saat ini

Mata (CMG H) Perdami Tahap DC & analisis statistic

THT (CMG U) Perhati-KL Tahap DC & analisis statistic

Gigi-mulut (CMG U) PDGI Tahap DC & analisis statistic

Psikiatri (CMG F) PDSKJI Tahap DC & analisis statistic

Respiratori (CMG J) PDPI & HBTKVI Tahap Algoritma – logic IT

Obstetry (CMG O) POGI Tahap Algoritma – logic IT

Gynaecology (CMG W) POGI Tahap Algoritma – logic IT

Circulatory (CMG I)PERKI, IKKI, PERKANI,

HBTKVI, PESBEVITahap Partitioning & algoritma

Nephro-Urinary (CMG N) IAUI, PAPDI Tahap Mapping – Partitioning

Male Reproductive (CMG V) IAUI Tahap Mapping – Partitioning

Digestive (CMG K) PABI Tahap Algoritma

Hepatobiliary (CMG B) PABI Tahap Algoritma

TARIF INA-CBG =

Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor

Re-Klasifikasi

Hasil Reklasifikasiterhadap Tarif INA-CBG

Struktur Tarif

INA-CBG

Indonesian

Grouper

Update Tarif INA-CBG &

Develop INA-Grouper

Tantangan :

o Perbedaan persepsi dengan dokter

o Data yang adekuat dari RS

2016 :MDC 12 : EYE & ADNEXAMDC 13 : ENT & MOUTHMDC 14 : RESPIRATORYMDC 29 : PSYCHIATRY

2017-2018 :

other MDCs

2018-2019 : Finalization

& Trial

New INA-CBG

Grouper

&

Tariff2016 :Penyesuaian instrumen costing

2017-2018 :

Pengumpulan

data Costing RS

2018-2019 : Pengolahan &

Finalisasi

Penutup

➢ Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besarantarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan

➢ Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perludilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cararemunerasi yang adil oleh manajemen RS

➢ Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangatpenting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing danbilling rumah sakit

➢ Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam :1. proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi

kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal

2. penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan

Untuk Indonesia yang lebih sehat

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL