ketoasidosis diabetikum
Post on 11-Jul-2016
90 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KETOASIDOSIS DIABETIKUM
I. PENGERTIANKetoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan
oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada
penderita IDDM (atau DM tipe II)
II. TANDA DAN GEJALA Hiperglikemia
Glukosuria berat
Penumpukan keton bodies
Asidosis Metabolik
Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit
Hipotensi dan syock
Koma/penurunan kesadaran
III. PATOFISIOLOGIAdanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat
menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak
terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)
Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress
yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.
Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin
Penurunan proses
penyimpanan glukosa
dalam hati
Penurunan kemampuan
reseptor sel dalam
uptake glukosa
Kadar glukosa darah
>>
Kelaparan tingkat
seluler
Hiperosmolar darah Peningkatan proses
glukolisis dan
glukoneogenesis
Proses pemekatan <<
Glukosuria
Shift cairan intraseluler
ekstaseluler
Pembentukan benda
keton
Poliuria
Dehidrasi
Keseimbangan kalori
negatif
Rangsang metbolisme
anaerobik
Polipagi dan tenaga << Asidosis
Kesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari
kebutuhan
Gangguan kes. Cairan
& elektolit
Resiko tinggi cidera
Pengkajian
Identitas
Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I
Riwayat Penyakit Sekarang
Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar
sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui.
Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit
pembuluh darah.
Riwayat penyakit Sebelumnya
Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa
menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta
penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun
gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil
(kongenital).
Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis
Data dasar Pengkajian
Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan tidur/istirahat
Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi,
disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot
Integritas Ego
Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial
Tanda : kecemasan, peka rangsang
Eliminasi
Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare
Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine
berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites,
Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]
Makanan/cairan
Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat
badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,
Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas
aseton)
Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot,
parastesia, gangguan pengglihatan
Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut)
gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon
dalam menurun, kejang
Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Abdomen tegang/nyeri
Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati
Pernafasan
Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen
Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum
Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak,
parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun
tajam)
Seksualitas
Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih
Aseton plasma : Positif secara mencolok
As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat
Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal
Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
Ureum/creatinin : meningkat/normal
Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut
IV. RENCANA KEPERAWATANPola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi RasionalKaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh
status asam basa, status hidrasi, status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan.
Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk
menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling
berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya
secret yang mungkin
timbul
Penurunan kesadaran mampu merangsang
pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
parasimpatik dan atau penurunan kemampuan
menelan
Kaji pernafasan kusmaul
atau pernafasan keton
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernafasan yang menghasilkan kompensasi
alkalosis respiratorik terhadap keadaan
ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat
dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak
tersumbat
Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah
dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh
sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi
keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan
O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level
CO2
Kaji Kadar AGD setiap
hari
Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
Kekurangan Volume Cairan dan ElektolitTujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium
dalam batas normal.
Intervensi RasionalKaji riwayat pengeluaran
berlebih : poliuri, muntah,
diare
Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya
proses infeksi mengakibatkan demam yang
meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan
hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya
hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji pernafasan kusmaul
atau pernafasan keton
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernafasan yang menghasilkan kompensasi
alkalosis respiratorik terhadap keadaan
ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton
berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat
dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer,
pengisian kapiler, turgor
kulit dan membrana
Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang
adekuat
mukosa
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan
pengeluaran, catat BJ
Urine
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang
diberikan
Berikan cairan paling
sedikit 2500 cc/hr
Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual,
nyeri abdomen , muntah,
distensi lambung
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
lambung, yang seringkali akan menimbulkan
muntah dan secara potensial akan menimbulkan
kekurangan cairan atau elektrolit
A. KOLABORASIBerikan NaCl, ½ NaCl,
dengan atau tanpa
dekstrose
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika
kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau
tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal
dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan
laboraorium : Ht,
BUN/Creatinin, Na, K
Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari
intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan
dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi
aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan
selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar
Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau
elektrolit IV/Oral
Kalium untuk mencegah hipokalemia harus
ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk
menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki
asidosis
Pasang selang NG dan
lakukan penghisapan
Mendekompresi lambung dan dapat
menghilanggkan muntah
Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhTujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi Rasional
Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola
makan pasien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat
dihabiskan pasien
Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat
adanya nyeri abdomen, perut
kembung, mual, muntahan
makanan yang belum sempat
dicerna, pertahankan keadaan
puasa sesuai indikasi
Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus
paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan
intervensi
Berikan makanan cair yang
mengandung zat makanan dan
elektrolit dengan segera jika
pasien sudah dapat mentoleransi
melalui oral
Pemberian makanan peroral lebih baik jika
pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Identifikasi makanan yang
disukai/dikehendaki
Jika makanan yang disuai dapat dimasukkan
dalam perencanaan makan
Libartkan keluarga/pasien dalam
perencanaan makanan
Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;
memeberikan informasi pda keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia :
penuruann kesasadaran, kulit
lembab/dingin, nadi cepat, lapar,
sakit kepala, peka rangsang
Karena metabolisme karbohidrat mulai
terjadi (gula darah akan berkurang, dan
sementara tetap diberikan insulin maka
hipoglikemia mungkin terjadi tanpa
memperhatikan perubahan tingkat
kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat
dan ditangani melalui protokol yang
direncanakan
B. KOLABORASILakukan pemeriksaan gula darah
denggan menggunakan finger
stick
Analisa di tempat tidur terhadap gula darah
lebih akurat dibandingkan dengan reduksi
urine
Pantau pemeriksaan laboratorium
seperti glikosa darah, aseton, pH
dan HCO3
Gula darah akan menurun perlahan dengan
pengantian cairan dan terapi insulin
terkontrol. Dengan pemberian insulin
optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan
digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini
terjadi kadar aseton akan menurun dan
asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin
secara teratur dengan IV
intermiten/ kontinyu (5 – 10
IU/jam) sampai glukosa darah
250 mg/dl
Insulin reguler memiliki awitan cepat
karenanya dnegan cepat pula membantu
memindahkann glukosa dalam sel.
Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan
utama karena absorbsi jaringan subkutan
tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli
diet
Bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien, menjawab
pertanyaan dan dapat pula membantu
pasien atau orang terdekat untuk
mengembangkan rencana makanan
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 15 – 01 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB
Ruang : ECU Interna II No. Reg Med : 10122822
Pengkajian : 22 – 01 - 2002
C. A. IDENTITASNama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S
Umur : 50 tahun Umur : 53 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surabaya
D. B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan
merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien
memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien
dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala
klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien
berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga
membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak
dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat
bernafas.
2. Riwayat Penyakit DahuluKeluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga
mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien
hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat
dari warung
3. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga
klien, penyakit jantung.
Genogram :
Pria
Wanita
Klien
4. Kebutuhan Dasar Khususa. Breath (pernafasan)
S ubyektif : -
Obyektif :
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang
NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor,
vesikuler pada lapang paru.
b. Blood (Kardiovaskuler)
Subyektif : -
Obyektif :
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.
c. Brain (Persyarafan)
Subyektif : -
Obyektif :
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak tidak
terkaji.
d. Bowel (Pencernaan)
Subyektif : -
Obyektif :
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas
bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus
(+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.
e. Bladder (Perkemihan)
Subyektif : -
Obyektif :
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning
jernih. Terpasang kateter
f. Bone (Muskuloskeletal)
Subyektif : -
Obyektif :
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.
g. Skin (Integumen)
Subyektif : -
Obyektif :
BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),
spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)
V.Data Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2001
Hb : 15, 6 mg%
PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)
Leukosit : 4.5000 (< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa : 651 mmol
SGOT : 31
Kreatinin : 1,56
Analisa Darah
pH : 7,429 (7,35 – 7,54)
pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)
pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)
HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)
O2 sat : 98,3 %
Elektrolit :
K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)
Na : 115 mEq (136 – 144 mEq)
Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq)
Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)
Analisa Data
Data a.Etiologi b.Masalah
DS : -
DO :
- Pernafasan
kusmaull,
- RR 36 X/mnt
- GCS 3 (M1 V1
E1)
- HCO3 12,2 mmol
Penurunan insulin/reseptor insulin
Peningkatan katabolisme tubuh
(glukolisis, glukoneolisis)
Peningkatan produk keton dan
peningkatan keasaman darah
Kompensasi melalui pernafasan
dengan peningkatan RR dan pola
Pernafasan
DS : -
DO :
- GDA : 651
- PCV 4,8
- Na 115 mEq
- Bibir kering
Peningkatan kadar glukosa darah
Hiperosmolaritas organ
Dehidrasi jaringan (sel)
Keseimbangan
cairan dan
elektrolit
DS : -
DO :
- Gelisah
- GCS 3 (M1 V1 E1)
Hiperosmolaritas Peningkatan
keton
Sirkulasi otak < Keracunan
otak
Penurunan kesadaran
Gelisah
Keamanan/
keselamatan
DS : -
DO :
- Kesadaran
menurun
Penurunan Insulin/ggn reseptor
Uptake sel <<
Nutrisi
- GCS 3 (M1 V1 E1)
- Kemampuan
makan (-)
- Terpasang NGT
Rangsang Katabolisme >>
Pemakaian simpanan energi >>
Energi >>
Diagnosa Keperawatan :1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, intake yang kurang
4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Rencana Perawatan
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea
Intervensi RasionalKaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh
status asam basa, status hidrasi, status
cardiopulmonal dan sistem persyarafan.
Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk
menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling
berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya
secret yang mungkin
timbul
Penurunan kesadaran mampu merangsang
pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek
parasimpatik dan atau penurunan kemampuan
menelan
Kaji pernafasan kusmaul
atau pernafasan keton
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernafasan yang menghasilkan kompensasi
alkalosis respiratorik terhadap keadaan
ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton
berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat
dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak
tersumbat
Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi
terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah
dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh
sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen Pernafasan musmaull sebagai kompensasi
keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan
O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal diharapkan dapat mempertahankan level
CO2
Kaji Kadar AGD setiap
hari
Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2
merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen
Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan
osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium
dalam batas normal.
Intervensi RasionalKaji riwayat pengeluaran
berlebih : poliuri, muntah,
diare
Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya
proses infeksi mengakibatkan demam yang
meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan
hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya
hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah
sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji nadi perifer,
pengisian kapiler, turgor
kulit dan membrana
mukosa
Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang
adekuat
Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan
selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti
Pantau masukan dan
pengeluaran, catat BJ
Urine
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang
diberikan
Berikan cairan paling
sedikit 2500 cc/hr
Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual,
nyeri abdomen , muntah,
distensi lambung
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas
lambung, yang seringkali akan menimbulkan
muntah dan secara potensial akan menimbulkan
kekurangan cairan atau elektrolit
E. KOLABORASIBerikan NaCl, ½ NaCl,
dengan atau tanpa
dekstrose
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad
kekurangan cairan dan respon pasien individual
Berikan Plasma, albumin Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika
kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau
tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal
dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan
Pantau pemeriksaan
laboraorium : Ht,
Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari
intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan
BUN/Creatinin, Na, K dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi
aldosteron.
Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan
selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar
Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Kalium atau
elektrolit IV/Oral
Kalium untuk mencegah hipokalemia harus
ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk
menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain
Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki
asidosis
Pasang selang NG dan
lakukan penghisapan
Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan
muntah
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang
Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi RasionalTimbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet dan pola
makan pasien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat
dihabiskan pasien
Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat
adanya nyeri abdomen, perut
kembung, mual, muntahan
makanan yang belum sempat
dicerna, pertahankan keadaan
puasa sesuai indikasi
Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus
paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan
intervensi
Berikan makanan cair yang
mengandung zat makanan dan
elektrolit dengan segera jika
pasien sudah dapat mentoleransi
melalui oral
Pemberian makanan peroral lebih baik jika
pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Libatkan keluarga/pasien dalam
perencanaan makanan
Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;
memeberikan informasi pda keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai
penurunan kesadaran, kulit
lembab/dingin, nadi cepat, lapar,
sakit kepala, peka rangsang
terjadi (gula darah akan berkurang, dan
sementara tetap diberikan insulin maka
hipoglikemia mungkin terjadi tanpa
memperhatikan perubahan tingkat
kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat
dan ditangani melalui protokol yang
direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah
denggan menggunakan finger
stick
Analisa di tempat tidur terhadap gula darah
lebih akurat dibandingkan dengan reduksi
urine
Pantau pemeriksaan laboratorium
seperti glikosa darah, aseton, pH
dan HCO3
Gula darah akan menurun perlahan dengan
pengantian cairan dan terapi insulin
terkontrol. Dengan pemberian insulin
optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan
digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini
terjadi kadar aseton akan menurun dan
asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin
secara teratur dengan IV
intermiten/ kontinyu (5 – 10
IU/jam) sampai glukosa darah
250 mg/dl
Insulin reguler memiliki awitan cepat
karenanya dengan cepat pula membantu
memindahkann glukosa dalam sel.
Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan
utama karena absorbsi jaringan subkutan
tidak menentu/lambat.
Lakukan konsultasi dengan ahli
diet
Bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien, menjawab
pertanyaan dan dapat pula membantu
pasien atau orang terdekat untuk
mengembangkan rencana makanan
Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaranTujuan : Tidak terjadi cidera
Intervensi Rasional
Kaji tingkat kesadaran klien Perubahan/dinamika derajad kesadaran
dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton
dan keseimbangan asam-basa sebagai
akumulasi gejala penyakit
diabetik(hiperosmolar)
Kaji faktor-faktor resiko yang
mungkin timbul
Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko
kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang
perlu diperhatikan
Pasang restrain Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak
terkontrol perlu dibatasi dengan baik dengan
pemasangan restrain
Kaji tanda-tanda vital Tanda vital merupakan patokan umum
kondisi dan keparahan penyakit yang munkin
muncul
Berikan lingkungan yang
nyaman, bersih dan kering
Resiko cidera dapat diakibatkan benda-
benda tajam dan berbahaya, adanya tempat
tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi
serta pengaman yang kurang kuat
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI (1) EVALUASI
08.00
08.04
08.10
08.12
10.00
12.00
12.30
Mengkaji pernafasan
RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
a) Kepala posisi
ekstensi
Memonitor kepatenan sistem
oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur
oksigen bocor
Menutup/memperbaiki sistem
oksigen
b) Selang oksigen tidak
bocor, Oksigen 2
L/mnt
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
1.Posisi kepala ekstensi
S : -
O :
RR 34 X/mnt,
Pernafasan Kusmaull,
PCH (-) Ronchii (-)
Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI (2) EVALUASI
09.00
09.10
09.30
11.10
12.20
12.50
13.50
2.Mengkaji TD dan nadiTD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output
Cairan harian
c) I : 2300 cc O : 1800
cc
Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus
d) Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :
38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24
jam
e) Cairan KCl diberikan
perinfus
Memberikan Actrapid Personde,
Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt
S : 38,0 OC
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg,
N : 112 X/mnt S : 38.0 OC
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI (3) EVALUASI
07.30
07.34
07.35
08.20
09.20
10.50
3.Mengkaji tanda kurang nutrisi
BB tidak dapat ditimbang setiap
hari, mulut kering dan kotor,
Mengkaji faktor resiko peningkatan
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi
infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak
terkaji
Memperbaiki kloting Syringe Pump :
Actrapid 2 U/jam
Kondisi Pump stabil
Memberikan makanan personde
4.Klien tidak muntahMenentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
5.GDA : 358
S : -
O :
GDA 358, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6
X 150 cc, klien tidak
mutah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 10 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI (4) EVALUASI
07.30
10.45
10.50
13.45
6.Mengkaji derajad kesadaran
f) GCS : 1/1/1, pasien
gelisah
Memasang Restrain pada kaki dan
tangan
g) Restrain terpasang
Memperbaiki posisi Klien,
merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
10/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah
restrain tidak
tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak
pemasangan restrain
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI (5) EVALUASI
07.30
07.35
07.35
07.45
Mengkaji pernafasan
RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
h) Kepala posisi
ekstensi
Memonitor kepatenan sistem
oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur
oksigen bocor
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 34 X/mnt,
Pernafasan Kusmaull,
PCH (-) Ronchii (-)
Wheezing (-)
HCO3 belum diketahui
pCO2 belum diketahui
A : Masalah belum
10.00
12.00
12.00
14.00
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
7.Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI (6) EVALUASI
08.00
08.10
08.30
10.10
13.20
8.Mengkaji TD dan nadiTD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output
Cairan harian
i) I : 3000 cc O : 2800
cc
Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus
j) Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg,
N : 120 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 3000 O : 2800 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
12.50
12.00
14.00
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :
38,0 OC
Memberikan Cairan KCl 25 cc/24
jam
k) Cairan KCl diberikan
perinfus
Memberikan makanan cair
Personde
Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt
S : 38,0 OC
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI (7) EVALUASI
07.20
08.00
08.35
08.20
Mengkaji faktor resiko peningkatan
kebutuhan nutrisi : demam, kondisi
infeksi, kemampuan energi
S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak
terkaji
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
9.Klien tidak muntahMenentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
11/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 329, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6
X 150 cc, klien tidak
mutah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
09.50
12.30
12.00
50 cc
Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
10. GDA : 329Memberikan makanan personde
11. Klien tidak muntahMemberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
diteruskan
Tanggal 11 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI (8) EVALUASI
07.30
09.45
10.50
12.00
12.00
14.00
12. Mengkaji derajad kesadaran
l) GCS : 1/1/1, pasien
gelisah
Memperbaiki posisi Klien,
merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi
pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien
gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah
restrain tidak
tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak
pemasangan restrain
membersihkan tempat tidur
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI (9) EVALUASI
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
Mengkaji pernafasan
RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
m) Kepala posisi
ekstensi
Memonitor kepatenan sistem
oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur
oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
13. Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 28 X/mnt,
Pernafasan
Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI (10) EVALUASI
08.00
08.20
08.20
10.00
13.20
12.50
12.00
14.00
14. Mengkaji TD dan nadiTD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output
Cairan harian
n) I : 3000 cc O : 3000
cc
Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus
o) Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :
38,0 OC
Memberikan makanan cair
Personde
Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg,
N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI (11) EVALUASI
08.00
08.35
08.20
09.50
12.30
12.00
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
15. Klien tidak muntahMenentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Membantu pengukuran kadar gula
darah Acak dengan Fingertip
16. GDA : 342Memberikan makanan personde
17. Klien tidak muntahMemberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
12/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 342, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
Makanan personde 6
X 150 cc, klien tidak
muntah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 12 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI (12)T.
EVALUASI
09.30
09.45
10.30
12.00
12.00
14.00
18. Mengkaji derajad kesadaran
p) GCS : 1/1/1,
pasien gelisah
Memperbaiki posisi Klien,
merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat
tidur rapi
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi
pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
membersihkan tempat tidur
11/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 1/1/1, Klien
gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah
restrain tidak
tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak
pemasangan restrain
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik
Jam IMPLEMENTASI (13) EVALUASI
07.30
07.35
07.35
07.45
10.00
12.00
12.00
14.00
Mengkaji pernafasan
RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala ekstensi
q) Kepala posisi
ekstensi
Memonitor kepatenan sistem
oksigen
Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur
oksigen bocor
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengatur posisi kepala
19. Posisi kepala ekstensi Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
Mengkaji pernafasan
RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing (-)
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
RR 30 X/mnt,
Pernafasan
Tachipnea, PCH (-)
Ronchii (-) Wheezing
(-)
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan
peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia
Jam IMPLEMENTASI (14) EVALUASI
08.00 20. Mengkaji TD dan nadiTD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
08.20
08.20
10.00
13.20
12.50
12.00
CRT 1 detik, Kulit Pucat
Menentukan Intake dan Output
Cairan harian
r) I : 2900 cc O : 2800
cc
Memonitor kelancaran dan
kepatenan infus
s) Infus lancar, jumlah
tetesan 30 tts/mnt
Mengkaji TD dan Nadi
TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :
38,0 OC
Memberikan makanan cair
Personde
Memberikan Cairan peroral 150
cc,muntah (-)
Mengukur TD dan Nadi
TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
O :
TD : 150/90 mmHg,
N : 110 X/mnt S : 38.0 OC,
I: 2400 O : 2200 cc
Infus lancar
PCV : belum diketahui
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
katabolisme, penurunan intake
Jam IMPLEMENTASI (15) EVALUASI
08.00
08.30
Mengukur TD dan Nadi
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,0 OC
Memberikan makanan personde
21. Klien tidak muntah
13/07/01; 14.00 WIB
S : -
O :
GDA 352, Kesadaran
menurun, GCS ::1/1/1
09.00
12.30
12.00
Menentukan reduksi cairan lambung
Cairan keluar dari selang sonde +
50 cc
Memberikan makanan personde
22. Klien tidak muntahMemberika injeksi Insulin 4 U SC
Reaksi Hipoglikemia (-)
Makanan personde 6
X 150 cc, klien tidak
muntah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
Tanggal 13 Juli 2001
Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Jam IMPLEMENTASI (16) EVALUASI
09.30
09.45
10.30
12.00
12.00
14.00
23. Mengkaji derajad kesadaran
t) GCS : 2/3/3, pasien
gelisah
Memperbaiki posisi Klien,
merapikan tempat tidur
Posisi klien terlentang, tempat tidur
rapi
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat kerusakan
kulit/distensi cairan
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain
Tidak terdapat tanda komplikasi
pemasangan
Mengkaji tanda vital
TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt
S : 38,2 OC
Mengkaji lokasi pemasangan
restrain, mengatur posisi,
13/07/01; 14.00 WIB
S :-
O :
GCS : 2/3/3, Klien
gelisah
Terpasang restrain
Posisi terlentang
Kondisi daerah
restrain tidak
tertekan/rusak kulit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Pengkajian
resiko/dampak
pemasangan restrain
membersihkan tempat tidur
top related