jiwa kloter 2 insya allah jadi
Post on 01-Jan-2016
41 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI RUANG NAKULA
RSJD SURAKARTA
DISUSUN OLEH :
1. AGUS TRIANTO2. AGUS TRIWAHYUDI3. ANGGIE YULIANTI MUSYAROFAH4. BUDI SARI DEWI5. CAHYA ARI WIDYA NINGRUM6. FIRDA RATMA PRATIWI7. HASNAN PRADANA AL HAKIM8. INTAN MAHARSIWI9. MEILINA LUZYANY10. NATALIA TRI KURNIASARI11. NURKHOLIS AL ROSYID12. PAHLEVI BETSYTIFANI13. RETNO WIJAYANTI14. RISKA DESTRIANA PERMATASARI15. RIZKI FITRIYANI16. ROBBY ARGO WENANG SAPUTRO17. ROHMAN18. ULFA AGUSVIA PUTERI UTAMI19. YULIANTI SAGITA WULANDARI20. YULISKA ISDAYANTI
P27220011 159P27220011 160P27220011 162P27220011 166P27220011 167P27220011 172P27220011 179P27220011 180P27220011 183P27220011 186P27220011 188P27220011 189P27220011 192P27220011 195P27220011 196P27220011 197P27220011 198P27220011 203P27220011 205P27220011 206
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013/2014
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI RUANG NAKULA
RSJD SURAKARTA
I. PENGKAJIAN
A. INFORMASI UMUM
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 18 November 2013
pukul 13.00 WIB di ruang Nakula RSJD Surakarta melalui
wawancara, observasi, dan status pasien
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.A
b. Umur : 36 tahun
c. Alamat : Kendal
d. Status : Kawin
e. Pendidikan : Tidak sekolah
f. Agama : Islam
g. Diagnosa Kep : Halusinasi
h. No.RM : 051446
i. Tanggal Masuk : 4 November 2013 pukul 10.35
2. Penanggungjawab
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 37 tahun
c. Alamat : Kendal
d. Hubungan dgn pasien : Petugas Baresos
B. KELUHAN UTAMA
± 2 Minggu yang lalu pasien bingung dan merasa gelisah. Pasien
tampak bicara sendiri,mondar-mandir dan pasien sering terlihat
merenung sendirian.Kemudian oleh petugas Baresos Kab.Kendal
pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada Tanggal 4 November
2013 pukul10.35 WIB Kemudian dirawat inap.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Biologi
a. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat
di rumah sakit jiwa 3x.
1) Tahun 2004 di RSJD Magelang dibawa oleh keluarga
karena nampak bingung, mondar-mandir, gelisah
2) Tahun tidak terkaji di RSJD Semarang sebanyak 2x
dibawa oleh keluarga karena keluhan yang sama.
Pengobatan sebelumnya dinyatakan kurang berhasil karena
pasien masih nampak bingung, mondar-mandir, gelisah dan
bicara sendiri.
b. Genetik
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
seperti pasien.
2. Psikososial
a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pada tahun 2012 bercerai
dengan istrinya dikarenakan pasien tidak mampu memenuhi
kebutuhan ekonomi keluarganya sehingga pasien merasa
sakit hati. Namun setengah tahun kemudian mereka rujuk
kembali karena merasa memiliki anak yang merupakan
tanggung jawab bersama.
b. Riwayat penganiayaan
Pasien mengatakan pernah mengalami
penganiayaan fisik karena di cakar pasien lain tanpa sebab
yang jelas. Di cakar di bagian perut dan terdapat bekas
cakaran.
c. Genogram
Keterangan :
Penjelasan
Dari genogram di atas dapat dijelaskan bahwa :
- Pasien adalah anak kelima dari enam bersaudara.
- Saat di rumah tinggal bersama istri, anak, ibu, kakak
keempatnya dan kakak iparnya, sebelum di RSJD
Surakarta pasien berada di baresos Kendal
- Bapak kandung dan mertuanya sudah meninggal dunia.
- Sejak satu tahun yang lalu pasien resmi bercerai dengan
istrinya tetapi masih tinggal satu rumah dan setengah
tahun kemudian mereka rujuk kembali.
- Pola asuh dalam keluarga tidak membeda-bedakan
diantara anak-anaknya.
- Pola komunikasi pasien dengan keluarga dan lingkungan
baik.
- Dalam pengambilan keputusan selama dirumah
dilakukan dengan musyawarah.
D. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengatakan sakit hati akibat perceraiannya dan mengatakan
kangen dengan anaknya
E. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tanda-Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 36,3o C RR : 20x/menit
2) Ukur : BB : 60kg TB : 165 cm
3) Keluhan Fisik : Pasien mengatakan gatal di kaki kanan dan kiri. Kulit bersisik, tidak ada oedema, CRT <2 detik.
F. SOSIAL – KULTURAL – SPIRITUAL
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Tidak ada cacat tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Pasien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai, pasien
menerima keadaan tubuhnya karena pemberian dari Allah
SWT.
b. Ideal Diri
Pasien terlihat menyendiri dan tidak berinteraksi dengan
orang lain. Pasien lebih suka menyelimuti seluruh tubuhnya
dengan selimut. Pasien mengtakan ingin segera pulang
berkumpul dengan keluarga.
c. Harga Diri
Selama dirumah pasien selalu berinteraksi dengan keluarga
dan tetangga. Selama dirumah sakit pasien lebih banyak
menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain,
pasien mengatakan bingung dan sedih karena tidak bisa
bertemu dengan keluarga.
d. Identitas Diri
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 36 tahun.
Seorang kepala keluarga dengan anak satu.
Pasien mengatakan ingin pulang dan bertemu dengan
keluarganya namun dari keluarga tidak ada kabar sehingga
pasien bingung.
e. Peran
Pasien adalah seorang kepala keluarga dan mempunyai anak
satu dengan usia 4 tahun 9 bulan. Pasien mengatakan
bingung dalam memenuhi kebutuhan keluarganya karena
selama ini pasien menganggur dan hanya menggantungkan
kakak iparnya. Setelah keluar dari RSJD pasien mengatakan
ingin mencoba berdagang kembali membantu memenuhi
kebutuhan keluarga.
f. Hubungan Sosial
1) Orang yang paling dekat
Pasien mengatakan orang yang paling dekat selama
dirumah adalah istri, ibu dan kakak keempatnya.
Biasanya pasien bercerita kepada ibunya ketika ada
masalah. Selama di BARESOS tidak ada orang yang
paling dekat dengannya karena pasien hanya menyendiri
disana. Selama di RSJD Surakarta orang yang paling
dekat dengannya adalah pasien lain yaitu Tn. J dan Tn. S
karena pasien menganggap sudah akrab dengan mereka.
2) Peran dalam masyarakat
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan
social di lingkungan masyarakat. Pasien hanya warga
biasa. Pasien hanya berdiam dirumah dan beberapa saat
bercakap-cakap dengan keluarga
3) Hambatan dalam berhubungan
Pasien banyak terlihat menyendiri dan senang
menyelimuti seluruh tubuhnya dan berdiam diri.
4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan pasien sedang dirawat di RS dan
mengalami ujian dari Allah SWT namun pasien
mengingkari keadaannya.
b) Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan rajin beribadah sholat lima waktu
walaupun kadang-kadang lupa dan kadang berdoa
saat mau makan.
G. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
1) Pakaian
Penampilan Klien cukup rapi, Pakaian klien sesuai
dengan ketentuan baju pasien di RSJD Surakarta.
Pasien rajin mengganti pakaiannya setiap habis mandi.
Penggunaan pakaian sesuai, klien tidak pernah
menggunakan pakaian double/terbalik.
2) Cara berjalan
Cara berjalan paien tegap tidak membungkuk, kadang
pasien berjalan menundukkan kepala
3) Kebersihan
Rambut pendek tidak disisir, rambut kotor, kuku tangan
dan kaki panjang dan kotor, pasien tidak berkumis dan
tidak berjenggot.
4) Ekspresi wajah dan montak mata
Ekspresi wajah pasien datar, kontak mata menatap
lawan bicara saat berinteraksi.
b. Pembicaraan
Pasien berbicara lambat, suara pasien lembut, pasien
mengalami inkoherensi karena saat ditanya jawaban tidak
sesuaai dengan pertaanyaan. Pasien maalas berbicara,
Pasien jika tidak diajak bicara tidak mengawali
pembicaraan.
c. Aktivitas Motorik
Pasien terlihat tegang memikirkan sesuatu, pasien selalu
ditempat tidur menyelimuti tubuhnya. Kontak mata pasien
kadang beralih saat diajak bicara.
d. Interaksi saat wawancara
1) Kontak mata klien memperhatikan tapi kadang beralih.
2) Pasien mengalami defensive, selalu berusaha
mempertaahankan pendapat dan kebenaran darinya.
3) Pasien tidak curiga dan tidak menganggap lawan bicara
adalah musuh
2. Status Emosi
a. Alam Perasaan
Pasien tampak cemas dan khawatir. Pasien ingin segera
pulang dan bekerja.
b. Afek
Afek pasien tumpul, saat ada stimulus emosi yang yang
kuat pasien baru bereaksi, kadang juga datar karena pasien
tidak ada perubahan ekspresi wajah saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
3. Persepsi
Pasien mengalami gangguan persepsi halusinasi. Pasien
mengalami halusinasi penglihatan. Pasien selalu melihat
bayang-bayang putih dan melihat bayangan anaknya.
Halusinasi itu muncul terutama pada malam hari. Pasien saat
melihat itu biasanya menutup matanya karena ketakutan.
4. Proses Pikir
a. Bentuk Pikir
Non realistic karena pasien melihat bayangan yang tidak
dilihaat oraang lain
b. Arus Pikir
Pasien mengaalami inkoheren : pasien berbicara kacau.
c. Isi fikir
Pasien mengalami phobia, saat melihat bayangan putih
pasien mengalami ketakutan.
5. Sensori dan Kognisi
a. Tingkat Kesadaran
Pasien tampak bingung, pasien juga mengalami disorientasi
waktu, pasien tidak tahu saat ini hari apa, tanggal berapa,
dan jam berapa. Pasien juga tidak mengenal pasien lain.
b. Daya Ingat/memori
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,
pasien tidak ingat tahun berapa saat di rawat di RSJD
Semarang sebelumnya. Pasien tidak mengalami gangguan
daya ingat jangka pendek karena pasien mampu
menyebutkan namanya dengan benar dan menempati
tempat tidur yang sama sejak awal masuk.
c. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi, saat diminta
menyebutkan angka serta wawancara pasien dapat
menyebutkan serta berhitung angka 1-10.
d. Insight/Daya tilik diri
Pasien mengingkari penyakit yang diderita, pasien
mengatakan sehat dan ingin segera pulang, tetapi pasien
tidak menyalahkan orang lain yang menyebabkan dia
dibawa ke RSJ.
e. Pengambilan Keputusan
Pasien mampu mengambil keputusan ringan, seperti
memilih sholat atau makan dulu, pasien memilih makan
dulu karena lapar.
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien makan dengan mandiri yaitu 3x sehari di RSJD
SURAKARTA. Pasien menghabiskan 1 porsi penuh, pasien
juga mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, pasien mau
mencuci alat makan secara mandiri, pasien minum 4 gelas
sedang air teh, 200cc bubur kacang hijau dan air putih 3 gelas
sedang.
2. BAB/BAK
Pasien sudah memahami cara BAB dan BAK yang benar
dan baik yaitu dikamar mandi khusus pasien, harus dibersihkan
dan disiram. Pasien BAB 1-2 x sehari dan BAK 4-5 x sehari
dikamar mandi secara mandiri.
3. Mandi
Pasien mengatakan mengetahui tentang mandi dan tujuan
mandi yaitu menjaga kebersihan tubuh dan agar badan terasa
segar. Pasien mandi 2x sehari dan tidak pernah keramas karena
tidak mempunyai sampo. Pasien mengatakan dapat mandi secar
mandiri dengan menggunakan sabun dikamar mandi.
4. Berpakaian / Berhias
Pasien mengatakan mengetahui tujuan dan fungsi
berpakaian dan berhias serta pasien mampu menggunakan
pakaian secara mandiri dan tampak kooperatif.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan mengetahui manfaat dan tujuan dari
tidur, pasien tidur kurang lebih 9 jam pada malam hari terlihat
tidur setelah mendengarkan adzan isya’ serta bangun ketia
adzan subuh dan kurang lebih 2 jam tidur siang dansetelah
bangun tidur pasien merapikan tempat tidur secara mandiri.
6. Penggunaan Obat
Pasien mengatakan belum tahu masing-masing fungsi obat.
Pasien hanya mengenali warna, jumlah obat yang diminumnya
secara teratur yaitu pagi, sore dan malam.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bersedia minum obat secara teratur dan
bersedia control ke pelayanan kesehatan agar sakitnya tidak
kambuh kembali setelah nanti pulang kerumah.
8. Aktivitas di rumah
Pasien mengatakan aktivitasnya dirumah pasien hanya
beraktivitas didalam rumahnya.
I. MEKANISME KOPING
Hasil pengkajian di dapat bahwa pasien dalam
menyelesaikan masalah pasien sering menyendiri di rumah, pasien
jarang berinteraksi dengan masyarakat sekitar karena malu, minder
dan takut dengan orang lain serta kalau melihat bayangan putih
dengan cara menutup mata.
J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasien mengatakan kurang senang apabila ada orang lain
mengatakan dirinya sakit dengan menghindar dari orang yang
mengatakannya serta ingin cepat sembuh dan keluar dari Rumah
Sakit Jiwa.
K. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang sakitnya
sekarang dan beranggapan kalau dirinya sehat.
L. ASPEK MEDIK
a. Diagnosa Medik : F. 20.8
b. Terapi Medik :
1) Risperidon 2 X 2 mg
2) Amitripien 2 X 25 mg
3) Chlorpromazine 1 X 100 mg
4) CTM 3 X 1
II. DATA FOKUS
DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF
III. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA FOKUSMASALAH
KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi
sensori : Halusinasi
2. Isolasi Sosial :
Menarik Diri
3. Harga Diri Rendah
IV. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan ( effect )
Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi ( Core problem )
Isolasi Sosial : Menarik Diri
Harga Diri Rendah
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi
2. Gangguan Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Harga Diri Rendah ( HDR )
VI. INTERVENSI KEPERAWATAN
TglNo
DiagnosaDx.Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan persepsi
sensori: Halusinasi
lihat/ dengar/
kecap/penghidu.
TUM: Klien dapat
mengontrol
halusinasi yang
dialaminya
TUK 1: Klien dapat
membina hubungan
saling percaya.
1. Setelah dilakukan …
X interaksi klien
menunjukan tanda-
tanda percaya pada
perawat :
Ekspresi wajah
bersahabat.
Menunjukan rasa
senang.
Ada kontak mata.
Mau berjabat
tangan.
Mau menyebutkan
nama.
Mau menjawab
salam.
1. Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
a. Sapa klien dengvan ramah baik
verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan nama, nama
panggilan, dan tujuan perawat
berkenalan
c. Tanyakan nama lengkap dan
nama panggilan yang disukai
klien
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukkan sikap empati dan
TUK 2 :
Kliendapat
mengenal
halusinasinya
Mau
dudukberdampinga
n dengan perawat.
Bersedia
memngungkapkan
masalah yang
dihadapi.
2.1 Setelah …x
interaksi klien
menyebutkan isi,
waktu, frekuensi,
situasi, dan kondisi
yang menimbulkan
halusinasi
menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien
Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap
Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya ( dengar / lihat /
penghidu / raba / kecap ), jika
menemukan klien yang sedang
halusinasi :
1. Tanyakan apakah klien mengalami
sesuatu ( halusinasi dengar / lihat /
penghidu / raba / kecap )
2. Jika klien menjawab ya, tanyakan
apa yang sedang dialaminya
3. Katakana bahwa perawat percaya
klien mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi )
4. Katakana bahwa ada klien lain
yang mengalami hal yang sama
5. Katakana bahwa perawat akan
membantu klien
2.2 setelah…x interaksi
klein menyatakan
perasaaan dan
responya saat
mengalami halusinasi
Marah
Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi dan
beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
Takut
Sedih
Senang
Cemas
jengkel
tersebut
Diskusikan tentang dampak yang akan
dialami bila klien menikmati
halusinasinya
TUK 3 : klien dapat
mengotrol
halusinasinya
3.1 setelah …x
interaksi klien
menyebutkan
tindakan yang biasa
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.2 setelah…x
interaksi klien
menyebutkan cara
baru mengontrol
halusinasi
3.3 setelah…x interaksi
klien dapat memilih
3.1. Identifikasi bersama klien cara
atau tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi ( tidur, marah,
menyibukkan diri dll)
3.2. Diskusikan cara yang digunakan
klien
3.2.1 Jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian.
3.2.2 Jika cara yang digunakan
maladaptive diskusikan kerugian
cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk
memutuskan atau mengontrol
timbulnya halusinasi :
dan memperagakan
cara mengatasi
halusinasi (dengar ,
lihat, penghidu,
raba, kecap )
3.4 setelah…x
interaksi klien
melaksanakan cara
yang telah dipilih
untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.5 setelah…x
pertemuan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok
3.3.1 Katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata ( ” saya
tidak mau dengar / lihat /
penghidu / raba / kecap pada
saat halusinasi terjadi“ )
3.3.2 Menemui orang lain
( perawat / teman /anggota
keluarga )untuk
menceriterakan tentang
halusinasi
3.3.3 Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari hari
yang telah disusun
3.3.4 Meminta keluarga, teman,
perawat, menyapa jika
sedang berhalusinasi
3.4 Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk untuk
melakukan cara yang dipilih dan
dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil
beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi
realita, stimuli persepsi
TUK 4 : klien dapat
dukungan dari
keluarga dalam
mengotrol
halusinasinya
4.1 setelah…x
pertemuankeluarga,
keluarga
menyatakan setuju
untuk mengikuti
pertemuan dengan
perawat
4.2 setelah…x
interaksi keluarga
4.1 Buat kontrak dengan keluarga
untuk pertemuan ( waktu, tempat,
topik )
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada
saat pertemuan keluarga /
kunjungan rumah )
4.2.1 Pengertian halusinasi
4.2.2 Tanda dan gejala halusinasi
4.2.3 Proses terjadinya halusinasi
meyebutkan
pengertian, tanda
dan gejala, proses
terjadinya
halusinasi dan
tindakan untuk
mengedalikan
halusinasi
4.2.4 Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi
4.2.5 Obat obatan halusinasi
4.2.6 Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di
rumah ( beri kegiatan jangan
dibiarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama,
memantau obat obatan, dan
cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
4.2.7 Beri informasi waktu kontrol
kerumah sakit dan bagaimana
cara mencari bantuan jika
halusinasi tidak dapat diatasi
di rumah
TUK 5 : klien dapat 5.1 setelah…x 5.1 Diskusikan dengan klien
memanfaatkan obat
dengan baik
interaksiklien
menyebutkan
manfaat
minum obat
kerugian
minum obat
nama, warna,
dosis, efek
terapi, dan
efek samping
obat
5.2 setelah… x
interaksi klien
mendemonstrasikan
penggunaan obat
dengan benar
5.3 setelah… x
interaksi klien
menyebutkan
tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama, warna,
dosis, cara, efek terapi, dan efek
samping penggunaan obat
5.2 Pantau klien saat penggunaan
obat
5.3 Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar
5.4 Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter / perawat jika
terjadi hal – hal yang tidak
diinginkan
akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi dokter
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
top related