jhoni case tonsilitis
Post on 20-Nov-2015
226 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TONSILITIS
Case Report Session
TONSILITIS KRONIS
Oleh:Jhoni Akbar Dalimunthe0910312092Septia Haryani0910313190Rizka Yunidha anwar1010313048
Preseptor:dr. Jacky Munilson, Sp.THT-KL
BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRS DR. M. DJAMILPADANG2015
BAB IIIILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama: KJ Umur: 8 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: JR. Pintu Padang Madat, Tunggul-Pasaman Timur No. MR: 40.01.08ANAMNESIS (alloanamnesis dan autoanamnesis) Seorang pasien laki-laki dirawat di bangsal THT RS Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 16 Februari 2015 dengan :Keluhan Utama :Nyeri menelan sejak 1 minggu yang laluRiwayat Penyakit Sekarang : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan dirasakan saat menelan ludah maupun saat memakan makanan. Awalnya nyeri menelan dirasakan sejak 9 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat pasien demam,batuk dan pilek. Keluarga pasien juga menyampaikan, sejak 9 bulan yang lalu pasien mengorok disaat tidur dan beberapa kali pernah terbangun dari tidur karena sesak nafas. Selain itu, keluarga pasien menyampaikan bahwa mulut pasien mengeluarkan bau tidak enak sejak 9 bulan yang lalu Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x dalam 9 bulan terakhir diiringi batuk dan pilek. Nyeri telinga kiri ada disertai dengan telinga berdenging, terutama saat pasien sedang demam. Gangguan pendengaran tidak ada Suara serak ada sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku suka minum es dan makan snack di sekolahan hampir setiap hari. Pasien tidak ada bersin-bersin >5 x pada pagi hari, riwayat alergi obat dan makanan tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Pasien pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, didiagnosa menderita penyakit amandel dan mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sudah menderita keluhan seperti ini selama 9 bulan terakhir Pasien tidak punya riwayat asma, tidak ada alergi terhadap makanan atau obat dan tidak pernah bersin-bersin di pagi hari lebih dari 5 kali. Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya karena penyakit seperti iniRiwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien.Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien seorang siswa Sekolah Dasar Pasien sering mengkonsumsi jajanan seperti es dan snack di sekolahan hampir setiap hari. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : CMCTekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 90x/menitFrekuensi nafas: 20x/menitSuhu : 37CPemeriksaan sistemik Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikParu: normochest, fremitus kanan=kiri, sonor, suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: iktus teraba 2 jari medial midclavicula sinistra RIC V, batas jantung dalam batas normal, irama teratur, bunyi jantung murni, bising (-)Abdomen : tidak membuncit, supel, hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus (+) normalExtremitas: akral hangat, perfusi baik
Status Lokalis THTTelingaPemeriksaanKelainanDekstraSinistra
DaunTelingaKel. Kongenital--
Trauma--
Radang--
Kel. Metabolik--
Nyeri Tarik--
Nyeri Tarik tragus--
Dinding liang telingaCukup lapang (N)++
Sempit--
Hiperemi--
Edema--
Massa--
Sekret/serumenBau--
WarnaKekuninganKekuningan
JumlahSedikitSedikit
JenisKeringKering
Membran timpani
UtuhWarnaPutih mutiaraPutih mutiara
Reflekcahaya+ (arah jam 5)+ (arah jam 7)
Bulging--
Retraksi--
Atrofi--
PerforasiJumlah perforasi--
Jenis--
Kwadran--
Pinggir--
Gambar
MastoidTanda radang--
Fistel--
Sikatrik--
Nyeri tekan--
Nyeri ketok--
Tes garpu talaRinne++
ScwabachSama dgn pemeriksaSama dgn pemeriksa
WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi
KesimpulanNormalNormal
audiometri
Hidung
pemeriksaanKelainanDextraSinistra
HidungluarDeformitas--
Kelainan kogenital--
Trauma--
Radang--
Massa--
Sinus paranasal
pemeriksaanDextraSinistra
Nyeri tekanNyeri ketok--
--
Rinoskopi anterior
vestibulumVibriseAdaAda
Radang--
KavumnasiCukuplapangCukuplapangCukuplapang
Sempit--
Lapang--
SecretLokasiAdaAda
JenisSerosaSerosa
JumlahSedikitSedikit
Bau--
Konka inferiorUkuranEutrofiEutrofi
WarnaMerahmudaMerahmuda
PermukaanLicinLicin
Edema--
Konka mediaUkuranEutropiEutropi
WarnaMerahmudaMerahmuda
PermukaanLicinLicin
Edema--
SeptumCukuplurus/deviasiCukuplurus
PermukaanLicinLicin
WarnaMerahmudaMerahmuda
Spina--
Krista--
Abses--
Perforasi--
MassaLokasi--
Bentuk--
Ukuran--
Permukan--
Warna--
Konsistensi--
Mudahdigoyang--
Pengaruhkonstriktor--
Gambar
Rinoskpopi Posterior (nasofaring)
PemeriksaanKelainanDekstraSinistra
KoanaCukuplapang (N) SulitdinilaiSulitdinilai
SempitSulitdinilaiSulitdinilai
LapangSulitdinilaiSulitdinilai
MukosaWarnaSulitdinilaiSulitdinilai
EdemaSulitdinilaiSulitdinilai
JaringangranulasiSulitdinilaiSulitdinilai
Konkha inferiorUkuranSulitdinilaiSulitdinilai
WarnaSulitdinilaiSulitdinilai
PermukaanSulitdinilaiSulitdinilai
EdemaSulitdinilaiSulitdinilai
AdenoidAda/tidakSulitdinilaiSulitdinilai
Muara tuba eustachiusTertutup secretSulitdinilaiSulitdinilai
Edema mukosaSulitdinilaiSulitdinilai
MasaLokasiSulitdinilaiSulitdinilai
UkuranSulitdinilaiSulitdinilai
BentukSulitdinilaiSulitdinilai
PermukaanSulitdinilaiSulitdinilai
Post Nasal DripAda/tidakSulitdinilaiSulitdinilai
JenisSulitdinilaiSulitdinilai
Gambar
OrofaringdanMulut
Pemeriksaan
Palatum mole+ arcus faringSimetris/tidakSimetrisSimetris
WarnaTidakhiperemisTidakhiperemis
Edema--
Bercak/eksudat--
Dinding FaringWarnaMerahmudaMerahmuda
PermukaanTidak rataTidak rata
TonsilUkuranT3T4
Warnahiperemishiperemis
PermukaanTidakRataTidak rata
MuarakriptiMelebar
Detritus-+
Eksudat--
Perlengketandenganpilar-+
PeritonsilWarnahiperemis
Edema--
Abses--
TumorLokasi--
BentukUkuran--
Permukaan--
Konsistensi--
GigiKaries/radiks-PreMolar 2 atas
Kesan--
LidahWarnaMerahmudaMerahmuda
BentukNormalNormal
Deviasi--
Masa--
Gambar
LaringoskopiindirekSulitdinilaiSulitdinilai
PemeriksaanSulitdinilaiSulitdinilai
epiglotisBentukSulitdinilai
Warna
Edema
Pinggir rata atautidak
Masa
AritenoidWarnaSulitdinilai
Edema
Massa
Gerakan
Ventricular bandWarnaSulitdinilaiSulitdinilai
Edema-
Massa-
PlikavokalisWarnaSulitdinilai
Gerakan
Pinggir medial
Massa
Subglotis/tracheaMassaSulitdinilaiSulitdinilai
Secret ada/tidakSulitdinilaiSulitdinilai
Sinus piriformisMassaSulitdinilaiSulitdinilai
SecretSulitdinilaiSulitdinilai
Gambar
PemeriksaanKelenjarGetahBeningLeherTerabapembesaran KGB leher dibawah mandibula kiri sebanyak 1 buah bentuk bulat, ukuran 1x1x1 cm, konsistensi kenyal, mobileDiagnosis Kerja: TonsilitisKronisDiagnosis Tambahan: -Pemeriksaan Anjuran : Laboratoriumrutin: Hb,Ht,leukosit,LEDKultur dan uji resistensi kuman dari tonsil.Terapi:TonsilektomiPrognosis Quo ad vitam: bonam Quo ad sanam: bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
RESUME(DASAR DIAGNOSIS)
Seorang pasien anak laki-laki, usia 8 tahun, dirawat di RS Achmad Mochtar Bukittinggi dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan sejak 9 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul.Riwayat mengorok saat tidur ada , terbangun di malam hari karena sesak nafas ada, dialami pasien sejak 9 bulan yang laluRiwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x dalam 9 bulan terakhir.Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x dalam 9 bulan terakhir diiringi batuk dan pilek.Riwayat nyeri telinga kiri ada yaitu saat pasien demam disertai batuk dan pilek. Riwayat mengkonsumsi jajanan es dan snack hampir tiap hari disekolahanPada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi dekstra dan sinistraterdapatsekret serosa berjumlah sedikit.Pada pemeriksaan orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T4 dengan permukaan tidak rata, muara kripti melebar, dan disertai detritus dan perlengketan dengan pilar pada tonsil kiri. Karies pada pre-molar 2 atas sinistra. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leherteraba massa bulat sebanyak 1 buah, ukuran 1x1x1 cm, konsistensi kenyal, dan mobile.Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan anjuran yang dilakukan adalah laboratoriumrutin (Hb,Ht,leukosit,LED, PT/APTT). Terapi yang diberikanpadapasieniniadalah tonsilektomi. Prognosispadakasusiniadalahbonam. Nasihat yang diberikanpadapasienadalah pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu pasien harus mengurangi makan jajanan (snack dan minuman-minuman dingin atau es krim) di luar rumah, menjaga kebersihan makanan di rumah.Follow UpSelasa, 17Februari 2015S/ Nyeri menelan (+)Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)O/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/70 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37 C
Status generalisMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : terdapat pembesaran KGB di bawah mandibula kiriThorak : Cor dan Pulmo dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : akral hangat, perfusi baik
Status lokalisTelinga: liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung: vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T3-T4, permukaan tidak rata, muara kripti melebar, detritus ada, perlengketan dengan pilar ada, karies pada pre-molar 2 atas sinistraHasil labor (17Februari 2015)Hb : 12,8 gr/dLHt : 34%Leukosit : 10.370/mm3Trombosit : 513.000/mm3Diff Count : 0/12/1/55/30/2PT : 9,3 sAPTT : 36,9 sTerapi : Ceftriaxone 1 x 500mg Metylprednisolone tab 3 x tab Obat kumur yang mengandung desinfektanRencana : Tonsilektomi
Rabu, 18Februari 2015S/ Nyeri menelan (+)Demam (-)Batuk (-)Pilek (-)O/KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CMCTD : 110/70 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 37 C
Status generalisMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : terdapat pembesaran KGB di bawah mandibula kiriThorak : Cor dan Pulmo dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas : akral hangat, perfusi baik
Status lokalisTelinga: liang telinga cukup lapang/lapang, membran timpani utuh/utuh, warna putih mutiara, refleks cahaya +/+Hidung: vestibulum cukup lapang, konka inferior eutrofi/eutrofi warna merah muda, sekret +/+ serosaOrofaring dan mulut : Palatum mole simetris, uvula di tengah, tonsil ukuran T3-T4, permukaan tidak rata, muara kripti melebar, detritus ada, perlengketan dengan pilar ada, karies pada pre-molar 2 atas sinistra
Terapi : Ceftriaxone 1 x 500mg Metylprednisolone tab 3 x tab Obat kumur yang mengandung desinfektanRencana : Tonsilektomi
BAB IVDISKUSI
Telahdilaporkansatukasusseoranganaklaki-lakiberusia 8tahun yang di diagnosisdengantonsillitis kronis. Diagnosis tonsillitis kronikdapatditegakanberdasarkan anamnesis, gejalaklinik, danpemeriksaanpenunjang. Padapasieninidarianamnesis mengeluhkannyerimenelansejak 1 minggu yang lalu. Nyerimenelansudahdirasakansejak9 bulan yang lalu, tetapihilangtimbul. Riwayat mengorok saat tidur ada , terbangun di malam hari karena sesak nafas ada, dialami pasien sejak 9 bulan yang laluRiwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x dalam 9 bulan terakhir. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x dalam 9 bulan terakhir diiringi batuk dan pilek.Riwayat nyeri telinga kiri ada yaitu saat pasien demam disertai batuk dan pilek. Riwayat mengkonsumsi jajanan es dan snack hampir tiap hari disekolahan.Berdasarkan literatur, diketahui bahwa etiologi dari tonsilitis kronik adalah bakteri gram positif, tetapi dapat juga disebabkan oleh bakteri gram negatif. Namun, pasien ini mengaku sering demam yang disertai batuk dan pilek
7
top related