isian kualifikasi
Post on 01-Mar-2016
219 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/18/2019 ISIAN KUALIFIKASI
http://slidepdf.com/reader/full/isian-kualifikasi-56d4d9cf51acd 1/1
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. T. Nyak Arief Lr. Tunggai III No. 5 Lamgugob Kec. Syiah Kuala
Telepon/Fax :
Email :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
IMAL KURNIA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Direktur
CV. KARYA NASABE
-
-
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Notaris
SABARUDDIN SALAM, SH, SpN di KOTA BANDA ACEH No. 153,- tanggal 19 APRIL 2008 ;
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
UNTUK BADAN USAHA
top related