icd-10 dan fraud

ICD 10 dan FraudTim Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya

RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Tujuan peralihan ke ICD 10

• Lebih akurat dalam "coding" diagnosis dan prosedur• Lebih hemat

Pentingnya deteksi fraud

•3-10% klaim asuransi mengandung "fraud, waste and abuse"

Bentuk-bentuk fraud

• Tagihan terhadap layanan yang tidak dilakukan• Tagihan dua kali terhadap satu pelayanan yang dilakukan• Memalsukan diagnosis• Misrepresenting procedures (menagih unuk sebuah pelayanan yang

ditanggung ketika melakukan pelayanan yang tidak ditanggung) • Upcoming – menagih pelayanan yang lebih mahal dibandingkan dengan

yang dilakukan• Menerima suap untuk rujukan pasien• Membebaskan atau mengurangi pembayaran oleh pasien dan

membebankan kelebihan tagihan pada asuransi

Sikap rumah sakit

• Memperbaiki catatan dalam rekam medik• Melatih dan mendidik semua staf medis• Memastikan IT rumah sakit berjalan baik• Memberikan dukungan pada staf yang melakukan "coding"

Daftar Pustaka

• White Paper: The Impact of ICD-10 on Fraud, Waste and Abuse Detection• Providers and ICD-10: Mitigating the risk of fraud, waste and abuse• Why ICD-10 coding creates a problem with fraud

Kendala-kendala dalam implementasi ICD-10• Masih bingung mana diagnose utama dan sekunder (ada yang belum

jelas)• Nilai klaim yang lebih rendah dari “real cost”• Pasien jiwa ketika pulang tidak selalu bias dibilang “sembuh”• Perlu pelatihan ICD-10 untuk dokter• Beli program ICD-10 offline• Perlu ditunjuk verifikator dari dokter• Banyak restriksi dari BPJS

• Sulit baca tulisan dokter (coders)• Apa diagnosis utama untuk rawat gabung