hipertensão arterial pulmonar

Hipertensão Arterial Pulmonar

R2 Glayce RenataEnfermeira Residente

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz TavaresPrograma de Especialização em Cardiologia Modalidade

Residência

Recife2016

Objetivos •Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamento da HAP;

•Elaborar um plano de cuidados de enfermagem.

Epidemiologia • A HAP é uma doença rara, com incidência anual estimada

entre 1 e 2 pessoas para cada 1.000 habitantes por ano.

• Na forma familiar afeta mulheres com mais frequência que homens (1,7:1), na casuística geral tem incidência semelhante para ambos os sexos.

• Mais comum a partir da segunda década de vida, com idade média em torno de 36,4 anos.

CROTI et. al., 2012

Introdução A HAP é uma enfermidade que envolve o coração e

os pulmões, caracterizada pela elevação da pressão

nas artérias pulmonares, resultando em arteriopatia

pulmonar, sobrecarga e disfunção ventricular direita

que culmina em óbito.

CROTI et. al., 2012

Introdução • A HAP é definida clinicamente pela presença de pressão

média do TP > 25 mmHg em repouso ou >30 mmHg durante o exercício, com pressão capilar pulmonar normal (< 15 mmHg).

• Os pacientes apresentam-se com sintomas vagos que ocorrem 18 a 24 meses antes de o diagnóstico ser efetuado, quando então já apresentam importantes limitações físicas.

CROTI et. al., 2012

Classificação A HAP é classificada em 3 subgrupos:

•HAP idiopática•HAP familiar (gene autossômico dominante)•HAP relacionada a fatores de risco ou a condições associadas.

• Cardiopatias congênitas • Doença tromboembólica• Infecção por HIV• Drogas• Toxinas

Classificação atual 1. HAP 2. HP por

envolvimento do coração esquerdo

3. HP por doença pulmonar e/ou hipoxemia

4. HP por doença pulmonar tromboembólica crônica

5. HAP por etiologia multifatorial

Idiopática Disfunção sistólica

DPOC Distúrbios hematológicos

HP persistente no neonato

Disfunção diastólica

Doença pulmonar intersticial

Distúrbios sistêmicos

Induzida por drogas

Doença valvar Outras doenças pulmonares

Distúrbios metabólicos

Doença veno-oclusiva

Distúrbio do sono

Outros

Hereditária Exposição crônica a altas

altitudes

OMS, 2003

Classificação Funcional da HAP

OMS, 2014

Fisiopatologia

• Os exatos mecanismos moleculares na patogênese da HAP permanecem incertos.

• Parece que a doença é dirigida pela vasoconstricção; Atualmente, acredita-se que a proliferação e o remodelamento vascular pulmonar são as forças primárias na patogênese da hipertensão pulmonar.

CROTI et. al., 2012

Fisiopatologia

• A disfunção endotelial é o elemento-chave da

manifestação fisiopatológica da doença caracterizada

pela elevação prolongada da endotelina, associada a

reduções crônicas do ON e da prostaglandina.

CROTI et. al.,

2012

Fisiopatologia

Endotelina

Óxido nítrico Prostaciclinas

Vasodilatadoras

Vasoconstrictoras

Mecanismo de ação da prostaciclinaVasodilatador Pulmonar

Endógeno

Prostaciclina (PGI2)

Agregação plaquetária

Inibe a proliferação de

células musculares lisas

Atua pela ativação do monofosfato de adenosina cíclico

(cAMP)xx

Além disso, vários fatores são importantes na modulação do mecanismo hemodinâmico, como:

▫ Tensão de oxigênio▫ Canais de potássio▫ Substâncias circulantes (pepetídeos natriuréticos, adrenomedulina

e betagonistas)▫ Substâncias produzidas no próprio endotélio

O desequilíbrio entre a produção e inativação destes fatores favorece vasoconstricção e contribui para o desenvolvimento da vasculopatia pulmonar. CROTI et. al., 2012

Coração e Vasos Grandes•Detalhes das câmaras direitas.

PAP de 25 – 40 mmHg

Estágio Inicial da Hipertensão

• Dilatação discreta das artérias pulmonares.

• Dilatação discreta do átrio direito.

• Hipertrofia ventricular direita

PAP de 41– 55 mmHg

Estágio Moderado a Avançado

• Hipertrofia ventricular direita

acentuada

• Dilatação ventricular discreta

• Dilatação moderada do átrio direito

• Dilatação moderada das artérias pulmonares

PAP > 55 mmHg

Estágio Avançado

• Dilatação acentuada e tortuosidade das artérias pulmonares

• Dilatação acentuada do átrio direito

• Insuficiência pulmonar

• Remodelagem ventricular direita com predomínio da dilatação

• Insuficiência tricúspide acentuada

Quadro Clínico• O quadro clínico da HAP é variável e de início

insidioso. Caracteriza-se por queixas vagas de cansaço e diminuição da capacidade física aos exercícios.

• A progressão desses sintomas ocorre no prazo de dois anos, quando então o diagnóstico é esclarecido.

Quadro Clínico No estágio mais avançado, em geral, a sintomatologia é mais exuberante e caracteriza-se por:

•Dispneia progressiva •Fadiga •Angina•Hemoptise•Palpitações•síncope

Achados ao Exame Físico• Distensão das veias julgulares

• Impulsão de Meso

• Hepatomegalia

• Edema periférico

• Ascite

• Extremidades frias

Diagnóstico

• Os sintomas iniciais da HAP são frequentemente leves e são comuns a várias outras condições.

• Habitualmente esta doença não é reconhecida até que seja relativamente avançada.

• A natureza inespecífica dos sintomas associados com a HAP indica que o diagnóstico não pode ser feito apenas com base nos sintomas.

Diagnóstico• O diagnóstico definitivo da HAP só pode ser estabelecido

diante da verificação, por estudo hemodinâmico das pressões na AP.

Nenhuma outra forma de abordagem é aceita para o estabelecimento do diagnóstico de certeza.

▫ECG▫Radiografia de tórax▫ECO TT com Doppler ▫Tomografia Computadorizada

Tratamento O tratamento da HAP envolve:

•Medidas gerais: (eliminação de fatores causais ou agravantes).

• Tratamento das cardiopatias congênitas• Tratamento de pneumopatias

•Drogas específicas•Intervenção cirúrgica•Transplante

Tratamento medicamentoso

•Anticoagulação

•Diuréticos

•Oxigenoterapia domiciliar

•Inibidores da fosfodiesterase

•Inibidores da endotelina

•Derivados da prostaciclina

Tratamento medicamentoso Anticoagulação

•Recomendável, pelo alto risco de tromboembolismo pulmonar.

Tratamento medicamentoso Diuréticos

•Podem depletar o volume circulante e, assim, comprometer o DC, levando a piora funcional.

•Outros eventos adversos que podem surgir com o tratamento são:▫ Hiperviscosidade sanguínea ▫ Hipocalemia▫ Alcalose metabólica

Tratamento medicamentoso Oxigenoterapia domiciliar

•PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88%•PaO2 entre 56-59 mmHg ou SaO2 de 89% na presença de :•Edema secundário a Insuficiência cardíaca•Hematócrito acima de 56%

Tratamento medicamentosoInibidores da fosfodiesterase

•Capacidade de aumentar o GMPc e consequentemente prolongar o efeito vasodilatador natural do óxido nítrico.

•Pacientes que tenham contraindicação ou apresentem efeitos colaterais com o uso dos inibidores da endotelina.

O2 / ventilação alveolar

Síntese de ON

ON

Guanilase ciclase

cGMP

cGMP-quinase

Ativação dos canais de K+

Inibição dos canais de Ca++

Vasodilatação

Sildenafila

PDE-5

L - arginina

x x

x

Tratamento medicamentoso Inibidores da endotelina

•A endotelina apresenta propriedade vasoconstrictora.

•A bonzentana antagoniza a ação da endotelina.

•Melhora clínica em pacientes classe III.

•Efeito adverso: elevação de transaminases.

Tratamento medicamentoso Derivados da prostaciclina

•Potentes vasodilatadores, inibem a agregação plaquetária e reduzem a proliferação das células musculares lisas.•Alto custo e dificuldade de administração •Epoprostenol (infusão contínua)•Teprostinil (subcutânea)•Iloprost (inalatório)

Protocolo Medicação Exames complementares

− Ecocardiograma transtorácica− Eletrocardiograma − Radiografia de tórax − Espirometria com prova broncodilatadora − Polissonografia− Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar − Ultrassonografia abdominal − Exames laboratoriais − Cateterismo cardíaco direito − Teste de reatividade vascular

Transplante pulmonar / cardiopulmonar

• São procedimentos indicados para pacientes com formas

avançadas de HAP, que não apresentam resposta

satisfatória à terapêutica medicamentosa instituída.

CROTI et. al., 2012

Prognóstico • Apesar de todo o progresso conseguido no campo

terapêutico, a HAP em suas várias formas de apresentação ainda continua sendo uma doença grave.

• A sobrevida histórica em pacientes com HAP idiopática é de cerca de 2,8 anos após a realização do diagnóstico.

Diagnósticos de Enfermagem

•Débito cardíaco diminuído

•Perfusão tissular ineficaz

•Mobilidade física prejudicada

•Nutrição desequilibrada

•Déficit no autocuidado

•Ventilação espontânea prejudicada

Cuidados de Enfermagem • Monitorar SSVV• Avaliar circulação periférica (pulsos periféricos, tempo

de enchimento capilar, cor e temperatura)• Promover cuidados com suporte ventilatório • Orientar o paciente quanto os sinais de piora da

cianose.• Instruir o paciente sobre a importância da tomada da

medicação e a importância da adesão ao tratamento.• Cautela nas atividades físicas, estimular atividades que

demandem um menor gasto energético.

Referências Bibliográficas• CROTI, U. A.; MATTOS, S.S.; PINTO JÚNIOR, V. C.; AIELLO, V. D.; MOREIRA, V. M.

Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Pediátrica. 2ª edição. São Paulo: Roca; 2012

• SMELTZER, Suzane C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

• North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definições e classificação 2009-2011. Tradução de Cristina Correa. Porto Alegre: Artmed, 2009.

• PEDROSA, L.C.; Júnior W.O.: Doenças do coração diagnóstico e tratamento. Revinter, 2011.

• LIBBY, Peter; BONOW, Robert O.; et al.: Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 8ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

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