hernia diafragmatika hafiz
Post on 31-Oct-2015
66 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia
bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke
kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi
penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain
itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal
agak meningkat.
Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia.
Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen
mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan
sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 %
disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 %
ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi
sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur
hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan
terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya
pergerakan hepar.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang
abnormal atau kelemahannya suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia
terisi secara normal.
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga
dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang
membatasi rongga dada dan rongga perut.
Pembagian Hernia diafragmatika :
a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
b. Non-Traumatica
1) Kongenital
a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma.
b) Hernia Morgagni atau Para sternalis
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum.
2. Etiologi
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat
kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan
intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot – otot diafragma.
Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.
Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei,
septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding
dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
2
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada
gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan
eventerasi.
3. Patofisiologi
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek
buttressing dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain
gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia
inkarserata maupun strangulata dari usus yang mengalami herniasi ke rongga
thorak ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner
karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah
kontralateral.
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul
antara rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral
menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi
lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi
ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra
abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang
pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian
terlemah.
Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus
terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan
biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena
letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma
kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika
Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang
menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.
3
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5 – 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran
kurang dari 2 cm dan bertahuntahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan
dan terjadi herniasi.
Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari
membran yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik
insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma.
Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan
diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei,
septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding
dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti
diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti
pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang
hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya
mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara
faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.
4
4 Manifestasi klinik
a. Hernia Diafragmatika Traumatik
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat
kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan
intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot – otot diafragma.
Menurut lokasinya diafragma traumatika 69% terjadi pada sisi kiri, 24% pada sisi
kanan dan 15% bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan
yang berfungsi sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi
sebelah kanan . Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antar lain gaster,
omentum,usus halus, kolon limpa dan hepar. Viscera seperti lambung dapat
masuk ke dalam toraks segera setelah trauma, atau berangsur – angsur dalam
waktu berbulan – bulan atau bertahun – tahun. Hernia karena cedera tumpul
mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda .Bergantung pada banyaknya visera
yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala atau tanda obstruksi.
5
Gambar 1 : hernia diafragmatika kongenital
b. Hernia Diafragmatika Kongenital
Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median
mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi
lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan
diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna
dengan cabangnya a. Epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma
disebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi
lokasi hernia pleuroperitoneal.
Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa,
sedangkan hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah
lahir sehingga membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia
diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi
penekanan paru dan terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak
terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak
nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung
bergeser sehingga kadangkadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak
didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan
bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya
paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi
akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk
massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah
sindroma gawat pernafasan.
Gejalanya dapat berupa:
- Gangguan pernafasan yang berat.
- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
- Takikardia (denyut jantung yang cepat).
6
Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi
pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar
bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan untuk
menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering
terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang
untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
5. Pemeriksaan Penunjang
Ruptur diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan
radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitif dalam mendeteksi adanya hernia
diafragma kiri. Adanya ruptur diafragma akibat trauma bila diliat dari foto thoraks
dapat ditemukan gambaran abnormal seperiadanya isi abdomen pada rongga
thoraks terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma
(kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batasdiafragma yang tidak jelas.
Pemasangan sonde langsung dapat digunakan untukmemastikan diagnosis sebab
sonde nampak membelok kembali ke atas diafragma. Foto zat kontras kadang
diperlukan jika kolon tersangkut didalamnnya. Bila didapatkan abnormalitas pada
pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG
untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak
kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver.
Pada pemeriksaan foto thoraks, hernia Morgagni tampak sebagai suatu
massa retrosternal (di sudut kardiofrenikus kanan), yaitu viskus yang berisi udara,
atau memberikan gambaran serupa disebelah dorsal jika ada hernia bochdalek.
Penegakan diagnosis dapat juga ditunjang dengan pemeriksaan payaran CT Scan,
MRI multiplanar, dan skintigrafi. USG pranatal secara akurat mendiagnosis
penderita hernia diafragmatika kongenital sekitar 40% sampai 90% dari semua
kasus. USG ini ditujukan untuk menyingkirkan polihidramnion. Ultrasonografi
juga membantu mengidentifikasi organ lain yang abnormal akibat penyakit ini.
Segera setelah diagnosis ditegakkan, diperlukan pemeriksaan tambahan
7
ekokardiografi dan ultrasonografi untuk menyingkirkan anomali lain yang terkait
dengan hernia diafragmatika kongenital.
6. Penatalaksanaan
1. hernia diafragma kongenital
a. Persiapan :
pertahankan neonatus tetap hanga. Bila perlu terapi ventilasi dengan
tekanan ringan. Pasang sonde lambung, diadakan pengisapan kontinyu
untuk mencegah distensi usus. Pemeriksaan pH dan gas darah.
b. Tindakan bedah :
umumny koreksi dilakukan melalui laparotomi. Pasca bedah perlu
bantuan pernafasan dengan ventilator, pemeriksaan pH dan gas darah yang
frekuen.
2. Hernia diafragma pada trauma
Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan pembedahan
untuk reposisi visera dan menutup diafragma. Pada keadaan darurat, bila disertai
cedera lain yang mengancam nyawa, cedera lain ini perlu segera diperbaiki tetapi
8
Gambar 2 : Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.
setelah itu sedapat mungkin ruptur diafragma harus ditutup juga. Perbaikan dapat
dilakukan dengan pendekatan transthorakal ataupun transabdominal. Pada cedera
diafragma akut (bila tumpul atau tajam) akibat trauma abdomen, pendekatan
dengan laparatomi emberikan pola perbaikan diafragma yang baik. Dengan
pendekatan ini, cedera intraabdominal lainnya mudah ditangan dan reduksi visera
yang mengalami herniasi mudah dilakukan .
7. Komplikasi
Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan
obstruksi. Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang
dapat mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah
strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui
hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak
berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas
sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung
sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
8. Prognosis
Prognosis sangat bergantung pada pada keadaan paru-paru. Mortalitas
mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertamakelahiran menampilkan
sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom disters respirasi ringan
dan neonatus dapat mencapai umur 3 hari pertama, umumnya dapat ditolong
100%. Prognosis buruk bila paru-paru sangat hipoplastik, dan dengan resusitasi
tidak terdapat perbaikan saturasi oksigen darah.
9
KESIMPULAN
Telah dibahas mengenai hernia diafragmatika pada neonatus. Untuk
menegakkan diagnosis hernia diafragmatika, diperlukan adanya gambaran klinis
yang sesuai serta diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu Foto Thorax. Sampai
saat ini etiologi pasti belum diketahui. Pada hernia Bockdalek sering ditandai
gejala namun pada hernia Morgagni biasanya asimtomatis. Penatalaksanaan
dengan tindakan operasi dan perlu diingat bahwa biasanya 70% kasus disertai
dengan hipospadia paru.
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. Penerbit
Buku kedekteran EGC. Jakarta.2010
2. Reksoprodjo,s. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FKUI; 1995
3. Arivin,B.K, Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC:2000
4. Abdoerrachman, M.h, alatas, H, Dahlan Ali, DKK. Ilmu Kesehatan Anak .
Jakarta: FKUI;1985
11
top related