hamilton albert

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama :Tn. A

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : kuli bangunan

Agama : Islam

Alamat : monas

Suku bangsa : Jawa

Lamanya di dalam panti : 16 hari

Berapa kali masuk panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yang mengancam

`

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

1

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

2

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

3

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

4

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

5

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 6 normal

6

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2015

Nama : Ny. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : P

Pendidikan terakhir : SMA

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Karyawan Pabrik rokok

Agama : Islam

Alamat : Tangerang

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : Juli 2014

Tanggal wawancara : 15 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

7

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau

menurunnya

8

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling

sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar

tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

9

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

10

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

11

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih dapat

ditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

12

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 7 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Tn. I

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : menikah

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Medan

Suku bangsa : Batak

Tanggal masuk panti : 17 Mei 2015

Tanggal wawancara : 20 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

13

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

14

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

15

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

16

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

17

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

18

Total skor: 6 (Normal)

Nama : Tn. TA

Umur :30 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Anggota fraksi partai Hanura

Agama : Islam

Alamat : Jakarta Pusat

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : 20 April 2015

Tanggal wawancara : 20 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

19

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

20

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

21

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

22

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

23

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

24

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 6 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Tn. G

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : belum menikah

Pekerjaan : buruh

Agama : Islam

Alamat : Rangkas Bitung

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : 2 minggu lalu

Tanggal wawancara : 18 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

25

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

26

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

27

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

28

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

29

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

30

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

Nama : Ny HR

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : P

Status pernikahan : sudah menikah

Pekerjaan : Pengemis

Agama : Islam

Alamat : Rangkas Bitung

Suku bangsa : Sunda

Tanggal masuk panti : 22 Juli 2015

Tanggal wawancara : 20 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

31

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

32

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

33

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

34

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

35

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

36

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Ny. S

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : P

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan :Serabutan

Agama : Islam

Alamat : cilincing

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : 30 Juli 2015

Tanggal wawancara : 15 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

37

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

38

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

39

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

40

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

41

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

42

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Nn. H

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : P

Status pernikahan : belum menikah

Pekerjaan : Tidak ada

Agama : Kristen

Alamat : Grogol

Suku bangsa : Tionghoa

Tanggal masuk panti : 13 Agustus 2015

Tanggal wawancara : 15 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

43

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

44

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik

dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui

kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong

diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

45

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

46

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

47

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

48

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 8 depresi ringan

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Tn W

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : tidak ada

Agama : Kristen

Alamat : -

Suku bangsa : Palembang

Tanggal masuk panti : 4 Agustus 2015

Tanggal wawancara : 20 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

49

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

50

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

51

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

52

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

53

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

54

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

Nama : Tn. Y

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : belum menikah

Pekerjaan : Pengangguran

Agama : Islam

Alamat : Probolinggo

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : 10 Agustus 2015

Tanggal wawancara : 20 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

55

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

56

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

57

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

58

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

59

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

60

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 6 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Tn. C

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : belum bekerja

Agama : Islam

Alamat :

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : 23 Juli 2015

Tanggal wawancara : 19 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

61

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

62

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

63

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

64

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

65

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

66

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Nn. LPS

Umur : 12 tahun

Jenis kelamin : P

Status pernikahan : -

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Slipi

Suku bangsa :Jawa

Tanggal masuk panti : WBS lupa, hampir sebulan

Tanggal wawancara : 15 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

67

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

68

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

69

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

70

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

71

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

72

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 8 depresi ringan

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Nn. N

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : P

Status pernikahan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Jakarta

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti :6 AgustusS 2015

Tanggal wawancara : 18 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

73

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

74

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

75

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

76

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

77

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

78

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Tn. H

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Pemulung

Agama : Islam

Alamat : Tanah abang

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : lupa, hampir 3 minggu

Tanggal wawancara : 18 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

79

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

80

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

81

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

82

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

83

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

84

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 3 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Nama : Tn. J

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : L

Status pernikahan : belum menikah

Pekerjaan : Pegawai negeri

Agama : Kristen

Alamat : Cirebon

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk panti : 14 Juli 2014

Tanggal wawancara : 15 Agustus 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang

pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain

85

2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu

3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah

4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan

yangmengancam

3. Bunuh diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tidak berharga

2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut

3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)

0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit

2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam

2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali

untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)

0 = tidak ada kesulitan

1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan

1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan

dengankegiatan, kerja atau hobi

2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara

langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah

86

keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan

kegiatan

3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya

produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit

3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal

4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal

melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan

aktivitas motorik)

0 = normal dalam berbicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam wawancara

2 = jelas lamban dalam wawancara

3 = sulit diwawancarai

4 = stupor lengkap

9. Agitasi

0 = tidak ada

1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis

0 = tidak ada kesulitan

1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif

2 = menguatkan hal-hal kecil

3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara

4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

87

4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :

- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa

- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala

- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang

- sering-sering buang air kecil

- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)

0 = tidak ada

1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh

2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-

obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)

0 = tidak ada

1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri

otot.Hilang tenagadan kelelahan

2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15. Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi tentang kesehatan diri

3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain

4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)

88

A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang

2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal

0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu

1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu

2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan

0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja

berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal

Pagi (AM) Sore (PM)

0 0 = tidak ada

1 1 = ringan

2 2 = berat

Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi

tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid

0 = tidak ada

1 = kecurigaan ringan

89

2 = kecurigaan sedang

3 = ide referensi

4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

22. Ketidakberdayaan

0 = tidak ada

1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien

3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan

tugasbangsal atau higiene diri

4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan

0 = tidak ada

1 = sering-sering merasa ragu bahwa „keadaan akanmembaik‟ tetapi masih

dapatditentramkan

2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman

3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan,

yangtidakdapat dihilangkan

4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa „sayatidak akan pernah sembuh‟

ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri,

mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)

0 = tidak ada

1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

90

3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan

bahwa dia „tidak baik, “rendah”

4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya “Saya adalah tumpukan sampah” atau

padanannya

Total skor: 5 (Normal)

91