formulir peserta bpjs ketenagakerjaan

F1aFormulirBPJS KetenagakejaanPENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN1aIDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGAPendaftaran BaruPerubahan DataBAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJAApakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di BPJS Ketenagakejaan?BelumSudah(diisi pihak BPJS Ketenagakejaan)Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ anda:NPPKPJNama Perusahaan:YAYASANPENDIDIKANBINABANUABANJARMASIN(sesuai perusahaan sekarang)Nomor Induk Karyawan:Nama Unit Kerja:SMKBINABANUAKode Unit Kerja:30304264Nama Lengkap Tenaga Kerja:MUHAMMADNama DepanNama TengahRIZALPendidikan Terakhir:Nama BelakangGelarSDD3Tempat/Tgl Lahir:BANJARMASIN18091975SMPS1tglbulantahunSMUS2/S3Jenis Kelamin:Laki-LakiPerempuanStatus Pernikahan:Belum MenikahMenikahGolongan Darah:OABABKewarganegaraan:Diisi khusus warga negara asingIdentitas Diri:KTPPasporNomor Identitas diri:6371021809750003berlaku s/d18092017tglbulantahunNomor NPWP:160989117731000Nama Ibu Kandung:FATHULJANNAHAlamat Lengkap:Jl.BenuaanyarKomp.Benuaanyarpermaino(sesuai identitas diri)42Banjarmasin70239KotaKode PosAlamat Surat - menyurat:70239KotaKode PosNo. Telepon Rumah:No. Telepon Kantor:05113254556ExtNo. HP:081251271999Alamat email:furacha@gmail.comSurat Menyurat ke:Alamat Surat MenyuratAlamat emailRekening Bank Yang dimiliki:Nama Bank:MandiriSyariahKode BankCabang:Banjarmasin(diisi pihak BPJS Ketenagakejaan)Nomor Rekening Bank:7002580963Atas Nama:M.RIZLBAGIAN II : SUSUNAN KELUARGAHubunganNama Anggota KeluargaTanggal LahirJenisGolonganKeteranganKeluarga(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)(dd-mm-yyyy)KelaminDarah(hanya untuk perubahan data)(L/P)(O,A,B,AB)Istri / SuamiSUCIWIMBANTARI28051985POCeraiMeninggal duniaAnakM.NAUFALAFFANDI01022006LOLahirMenikahMeninggal duniaAnakAFIQAHQALESYAS04082015POLahirMenikahMeninggal duniaAnakLahirMenikahMeninggal duniaCap Jempol KiriTanda Tangan Tenaga KerjaPas Foto 2 x 3Diterima oleh Petugas BPJS KetenagakejaantglbulantahunTtd / CapKeterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran()