formulir peserta bpjs ketenagakerjaan

1
Formulir BPJS Ketenagakejaan PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN 1a IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA Pendaftaran Baru Perubahan Data BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di BPJS Ketenagak Belum Sudah (diisi pihak BPJS Ketenagakejaan) NPP KPJ Nama Perusahaan: Y A Y A S A N P E N D I D I K A N B I N A B A N U A B A N J A R M A S I N (sesuai perusahaan sekarang) Nomor Induk Karyawan: Nama Unit Kerja: S M K B I N A B A N U A Kode Unit Kerja: 3 0 3 0 4 2 6 4 Nama Lengkap Tenaga Kerja: M U H A M M A D Nama Depan Nama Tengah R I Z A L Pendidikan Terakhir: Nama Belakang Gelar SD D3 Tempat/Tgl Lahir: B A N J A R M A S I N 1 8 0 9 1 9 7 5 SMP S1 tgl bulan tahun SMU S2/S3 Jenis Kelamin: Laki-Laki Perempuan Status Pernikahan: Belum Menikah Menikah Golongan Darah: O A B AB Kewarganegaraan: Diisi khusus warga negara asing Identitas Diri: KTP Paspor Nomor Identitas diri: 6 3 7 1 0 2 1 8 0 9 7 5 0 0 0 3 berlaku s/d 1 8 0 9 2 0 1 7 tgl bulan tahun Nomor NPWP: 1 6 0 9 8 9 1 1 7 7 3 1 0 0 0 Nama Ibu Kandung: F A T H U L J A N N A H Alamat Lengkap: J l . B e n u a a n y a r K o m p . B e n u a a n y a r p e r m a i n o (sesuai identitas diri) 4 2 B a n j a r m a s i n 7 0 2 3 9 Kota Kode Pos Alamat Surat - menyurat: 7 0 2 3 9 Kota Kode Pos No. Telepon Rumah: No. Telepon Kantor: 0 5 1 1 3 2 5 4 5 5 6 Ext No. HP: 0 8 1 2 5 1 2 7 1 9 9 9 Alamat email: f u r a c h a @ g m a i l . c o m Surat Menyurat ke: Alamat Surat Menyurat Alamat email Rekening Bank Yang dimiliki: Nama Bank: M a n d i r i S y a r i a h Kode Bank Cabang: B a n j a r m a s i n (diisi pihak BPJS Ketenagakejaan) Nomor Rekening Bank: 7 0 0 2 5 8 0 9 6 3 Atas Nama: M . R I Z L BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA Hubungan Nama Anggota Keluarga Tanggal Lahir Jenis Golongan Keterangan Keluarga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) Kelamin Darah (hanya untuk perubahan data) (L/P) (O,A,B,AB) Istri / Suami S U C I W I M B A N T A R I 2 8 0 5 1 9 8 5 P O Cerai Meninggal dunia Anak M . N A U F A L A F F A N D I 0 1 0 2 2 0 0 6 L O Lahir Menikah Meninggal dunia Anak A F I Q A H Q A L E S Y A S 0 4 0 8 2 0 1 5 P O Lahir Menikah Meninggal dunia Anak Lahir Menikah Meninggal dunia Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja Pas Foto 2 x 3 Diterima oleh Petugas BPJS Ketenagakejaan tgl bulan tahun Ttd / Cap Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isia ( ) Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ anda:

Upload: furacha2005698

Post on 20-Feb-2016

162 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Formulir Peserta Bpjs Ketenagakerjaan

TRANSCRIPT

F1aFormulirBPJS KetenagakejaanPENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN1aIDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGAPendaftaran BaruPerubahan DataBAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJAApakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di BPJS Ketenagakejaan?BelumSudah(diisi pihak BPJS Ketenagakejaan)Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ anda:NPPKPJNama Perusahaan:YAYASANPENDIDIKANBINABANUABANJARMASIN(sesuai perusahaan sekarang)Nomor Induk Karyawan:Nama Unit Kerja:SMKBINABANUAKode Unit Kerja:30304264Nama Lengkap Tenaga Kerja:MUHAMMADNama DepanNama TengahRIZALPendidikan Terakhir:Nama BelakangGelarSDD3Tempat/Tgl Lahir:BANJARMASIN18091975SMPS1tglbulantahunSMUS2/S3Jenis Kelamin:Laki-LakiPerempuanStatus Pernikahan:Belum MenikahMenikahGolongan Darah:OABABKewarganegaraan:Diisi khusus warga negara asingIdentitas Diri:KTPPasporNomor Identitas diri:6371021809750003berlaku s/d18092017tglbulantahunNomor NPWP:160989117731000Nama Ibu Kandung:FATHULJANNAHAlamat Lengkap:Jl.BenuaanyarKomp.Benuaanyarpermaino(sesuai identitas diri)42Banjarmasin70239KotaKode PosAlamat Surat - menyurat:70239KotaKode PosNo. Telepon Rumah:No. Telepon Kantor:05113254556ExtNo. HP:081251271999Alamat email:[email protected] Menyurat ke:Alamat Surat MenyuratAlamat emailRekening Bank Yang dimiliki:Nama Bank:MandiriSyariahKode BankCabang:Banjarmasin(diisi pihak BPJS Ketenagakejaan)Nomor Rekening Bank:7002580963Atas Nama:M.RIZLBAGIAN II : SUSUNAN KELUARGAHubunganNama Anggota KeluargaTanggal LahirJenisGolonganKeteranganKeluarga(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)(dd-mm-yyyy)KelaminDarah(hanya untuk perubahan data)(L/P)(O,A,B,AB)Istri / SuamiSUCIWIMBANTARI28051985POCeraiMeninggal duniaAnakM.NAUFALAFFANDI01022006LOLahirMenikahMeninggal duniaAnakAFIQAHQALESYAS04082015POLahirMenikahMeninggal duniaAnakLahirMenikahMeninggal duniaCap Jempol KiriTanda Tangan Tenaga KerjaPas Foto 2 x 3Diterima oleh Petugas BPJS KetenagakejaantglbulantahunTtd / CapKeterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran()