formolir rekam medis
Post on 05-Jul-2018
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS
1/5
FORMOLIR REKAM MEDISPENILAIAN KESEHATAN CALON HAJI INDONESIA
Nama Lengkap :
Bin/Binti : Sex: L/ W
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : - - Usia : Tahun
Alamat Domisili :
Telp: Kode os :
eker!aan :
endidikan :
Status Ka"in :
NamaDokter :
#a$atan
:Sarana:
Kode
Tanggaleriksa :
- - #am
as %oto& x '
Ber"arna
Keterangan Tam$ahan
-
A. FAKTOR RISIKO CALON HAJIFaktor risiko jemaah haji adalah kondisi kesehatan haji (penyakit, gangguan fungsi dll, yang jelas
diketahui dan dapat menyebabkan peningkatan kejagian penyakit. Pengisian dilakukan di akhir
() *)
+) ,)
&) )') .)
B. RIWAYAT KESEHATAN1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
RPS diisi dengan keluhan, gejala, tanda, onset, faktor perubahan yang meringankan/memperberat,kronologis, yang dialami/dirasakan sampai dengan saat dilakukannya pemeriksaan kesehatan.Termasuk penyakit degeneratif terkontrol
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)RPD diisi denganhasil inestigasi tentang semua penyakit terdahulu dan konsultasi dengan dokter dimasa lalu se!ara kronologis
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)RPS diisi dengan ri"ayat medis anggota keluarga yang mempunyai hubungan darah/genetik dandiketahui memiliki pengaruh terhadap status kesehatan
-
8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS
2/5
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA VITAL
Tekanan Darah : Sistole : mmg / Diastole mmg
Nad : %rek x/menit 0 1olume : ke2il / 2ukup / $esar 0 3itme reguler / irreguler Na!a" : %rek x/menit 0 1olume : dangkal / 2ukup / dalam
S#h# : 452. P$STUR
Bentuk/ha$itus : roporsional
Tidak proporsional : leptosom / pi2ni2us / tidak simetris
Tinggi Badan 6TB7 : 5m Berat Badan 6BB7 : Kg 8ndeks 9assa Tu$uh : ## ($g% / T# (m%&, ') ## lebih sekali,
*+) ## lebih, -,*+, ## normal,)+-, ## kurang, 0 ) ## kurang sekali
Lingkar pinggang : 5mLingkar pinggul : 5m3asio Lingkar pinggang pinggul :(Rasio 1PP 2 3ormal 4,- 5 ,%
3. KULIT Pemeriksaan 2 "arna kulit, kontinyuitas, bekas luka,pembengkakan, ujud kelainan kulit, turgor, dsb In"!ek" %
Pa&!a" %
'. KEPALA
In"!ek" (bentuk, simetris, kualitas rambut%
Peerk"aan Sara* Krana& (fungsi Syaraf%
+a,a (6isus, kornea, lensa mata, dsb%
Te&n-a (fungsi pendengaran, membran tymphani, !analis auditiae%
Hd#n- (anatomis hidung, fungsi hidung%
Ten--rkan dan +#, (tonsil, gigi+geligi, lidah, rongga mulut%
/. LEHER Simetrisnya, pembesaran kelenjar, kelainan organ, tanda kelainan lain In"!ek"
Pa&!a"
0. KELENAR DAN PE+ULUH GETAH ENING Pembesaran, jumlah, kekenyalan, nyeri tekan pada biji kelenjar
In"!ek"
Pa&!a"
. DADA (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ%
U+U+ DAN PARU
In"!ek" (gerak nafas%
Pa&!a"
Perk#"
A#"k#&,a"
-
8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS
3/5
ANTUNG (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ, ukuran, irama, konfigurasi%
In"!ek"
Pa&!a"
Perk#"
A#"k#&,a"
4. PERUT (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ2 lambung, usus, hati, limfa dan massaabnormal,tumor, burut, as!ites, pembesaran uterus%
In"!ek"
Pa&!a"
Perk#"
A#"k#&,a"
5. EKSTRE+ITAS #entuk,gerakan, simetrisitas, refleks (biseps, triseps, patela, a!hiles, babinski%
In"!ek"
Pa&!a"
Kek#a,an ,,
Re*&ek
16. REKTU+ DAN UR$GENITAL (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ%
TRAKTUS URINARIUS ,era"#k GINAL7 PR$STAT
In"!ek"
Pa&!a"
GENITALIA
In"!ek"
Pa&!a"
REKTU+
In"!ek"
D. PEMERIKSAAN JIWA
1. Keluhan soa!"s !an#a $ela"nan o%&an"$
'. Keluhan Ps"$osoa!"s
(. Keluhan en!al eos"onal
-
8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS
4/5
E. PEMERIKSAAN PEN)NJAN*
-
8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS
5/5
1. LA$RAT$RIU+
DARAH P$K$K DARAH LANUT
() emoglo$in 6$7 gr/dl () DS mg/dl
+) L;D mm/(! +) LDL mg/dl
&) #umlah Lekosit /ul &) Kolesterol total mg/dl
') itung !enis leukosit <
*) olongan Darah A / B / = / AB 3hesus > / - URIN P$K$K URIN LANUT
() 9akroskopis "arna,bau,jernih, keasaman, #7
() Kehamilan
Tanggal
ositi? / Negati?
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
+) 9ikroskopis 1eukosit, eritrosi Sel epit, kristal
+) Khusus
&) lukosa Urin
') rotein Urin PE+ERIKSAAN KHUSUS
2. ELEKTR$KARDI$GRA8I (EKG)
Lan9#, (I",raha,)
Kh#"#" (Ker9a)
3. RADI$L$GI
Trak" PA
Kh#"#"
'. ARTHEL INDEKS (AI) $husus untuk yang berumur ≥ 84 Tahun, 3ormal 4/94/4
() enilaian ?ungsi era"atan Diri Skore :
+) enilaian %ungsi Kerumah-tanggaan dalam Akti@itas keseharian Skore :
&) enilaian %ungsi erilaku Skore : Ke,eran-an
/. TES KEUGARAN $husus untuk pendamping jemaah, termasuk petugas +e,de % N&a % 8stime"a / Baik / 5ukup / Kurang
F. DIA*NOSA () Kode :
+) Kode :
&) Kode :
' Kode :
*) Kode
*. KESIMP)LAN
1. Ka!e&o%" + Man,"%" - Ose%/as" - Pen&a0asan - Tun,a '. Sa%an Dokter emeriksa
-------------------------------
top related