8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS

1/5

FORMOLIR REKAM MEDISPENILAIAN KESEHATAN CALON HAJI INDONESIA

Nama Lengkap :

Bin/Binti : Sex: L/ W

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - - Usia : Tahun

 Alamat Domisili :

Telp: Kode os :

eker!aan :

endidikan :

Status Ka"in :

NamaDokter :

#a$atan

:Sarana:

Kode

Tanggaleriksa :

- - #am

as %oto& x '

Ber"arna

Keterangan Tam$ahan

-

A. FAKTOR RISIKO CALON HAJIFaktor risiko jemaah haji adalah kondisi kesehatan haji (penyakit, gangguan fungsi dll, yang jelas

diketahui dan dapat menyebabkan peningkatan kejagian penyakit. Pengisian dilakukan di akhir 

() *)

+) ,)

&) )') .)

B. RIWAYAT KESEHATAN1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

RPS diisi dengan keluhan, gejala, tanda, onset, faktor perubahan yang meringankan/memperberat,kronologis, yang dialami/dirasakan sampai dengan saat dilakukannya pemeriksaan kesehatan.Termasuk penyakit degeneratif terkontrol 

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)RPD diisi denganhasil inestigasi tentang semua penyakit terdahulu dan konsultasi dengan dokter dimasa lalu se!ara kronologis

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)RPS diisi dengan ri"ayat medis anggota keluarga yang mempunyai hubungan darah/genetik dandiketahui memiliki pengaruh terhadap status kesehatan

8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS

2/5

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. TANDA VITAL

  Tekanan Darah : Sistole : mmg / Diastole mmg

  Nad : %rek x/menit 0 1olume : ke2il / 2ukup / $esar 0 3itme reguler / irreguler   Na!a" : %rek x/menit 0 1olume : dangkal / 2ukup / dalam

S#h#  : 452. P$STUR

  Bentuk/ha$itus : roporsional

  Tidak proporsional : leptosom / pi2ni2us / tidak simetris

  Tinggi Badan 6TB7 : 5m  Berat Badan 6BB7 : Kg  8ndeks 9assa Tu$uh :  ## ($g% / T# (m%&, ') ## lebih sekali,

*+) ## lebih, -,*+, ## normal,)+-, ## kurang, 0 ) ## kurang sekali 

Lingkar pinggang : 5mLingkar pinggul : 5m3asio Lingkar pinggang pinggul :(Rasio 1PP 2 3ormal 4,- 5 ,%

3. KULIT  Pemeriksaan 2 "arna kulit, kontinyuitas, bekas luka,pembengkakan, ujud kelainan kulit, turgor, dsb  In"!ek" %

  Pa&!a" %

'. KEPALA

  In"!ek" (bentuk, simetris, kualitas rambut%

  Peerk"aan Sara* Krana& (fungsi Syaraf%

  +a,a (6isus, kornea, lensa mata, dsb%

  Te&n-a (fungsi pendengaran, membran tymphani, !analis auditiae%

  Hd#n- (anatomis hidung, fungsi hidung%

  Ten--rkan dan +#, (tonsil, gigi+geligi, lidah, rongga mulut%

/. LEHER  Simetrisnya, pembesaran kelenjar, kelainan organ, tanda kelainan lain  In"!ek"

  Pa&!a"

0. KELENAR DAN PE+ULUH GETAH ENING  Pembesaran, jumlah, kekenyalan, nyeri tekan pada biji kelenjar 

  In"!ek"

  Pa&!a"

. DADA (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ%

  U+U+ DAN PARU

  In"!ek" (gerak nafas%

  Pa&!a"

  Perk#"

  A#"k#&,a"

8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS

3/5

  ANTUNG (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ, ukuran, irama, konfigurasi%

  In"!ek"

  Pa&!a"

  Perk#"

  A#"k#&,a"

4. PERUT (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ2 lambung, usus, hati, limfa dan massaabnormal,tumor, burut, as!ites, pembesaran uterus%

  In"!ek"

  Pa&!a"

  Perk#"

  A#"k#&,a"

5. EKSTRE+ITAS #entuk,gerakan, simetrisitas, refleks (biseps, triseps, patela, a!hiles, babinski%

  In"!ek"

Pa&!a"

  Kek#a,an ,,

  Re*&ek

16. REKTU+ DAN UR$GENITAL (Pemeriksaan anatomis dan fungsi organ+organ%

  TRAKTUS URINARIUS ,era"#k GINAL7 PR$STAT

  In"!ek"

Pa&!a"

  GENITALIA

  In"!ek"

Pa&!a"

  REKTU+

  In"!ek"

D. PEMERIKSAAN JIWA

1. Keluhan soa!"s !an#a $ela"nan o%&an"$ 

'. Keluhan Ps"$osoa!"s

(. Keluhan en!al eos"onal

8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS

4/5

E. PEMERIKSAAN PEN)NJAN*

8/15/2019 FORMOLIR REKAM MEDIS

5/5

1. LA$RAT$RIU+

  DARAH P$K$K DARAH LANUT

  () emoglo$in 6$7 gr/dl () DS mg/dl

  +) L;D mm/(! +) LDL mg/dl

  &) #umlah Lekosit /ul &) Kolesterol total mg/dl

  ') itung !enis leukosit <

  *) olongan Darah A / B / = / AB  3hesus > / -  URIN P$K$K URIN LANUT

  () 9akroskopis "arna,bau,jernih,  keasaman, #7 

() Kehamilan

  Tanggal

  ositi? / Negati? 

  ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

  +) 9ikroskopis  1eukosit, eritrosi   Sel epit, kristal 

+) Khusus

  &) lukosa Urin

  ') rotein Urin  PE+ERIKSAAN KHUSUS

2. ELEKTR$KARDI$GRA8I (EKG)

  Lan9#, (I",raha,)

  Kh#"#" (Ker9a)

3. RADI$L$GI

  Trak" PA

Kh#"#"

'. ARTHEL INDEKS (AI) $husus untuk yang berumur ≥  84 Tahun, 3ormal 4/94/4 

  () enilaian ?ungsi era"atan Diri Skore :

  +) enilaian %ungsi Kerumah-tanggaan dalam Akti@itas keseharian Skore :

  &) enilaian %ungsi erilaku Skore :  Ke,eran-an

/. TES KEUGARAN $husus untuk pendamping jemaah, termasuk petugas  +e,de %  N&a % 8stime"a / Baik / 5ukup / Kurang

F. DIA*NOSA  () Kode :

  +) Kode :

  &) Kode :

  ' Kode :

  *) Kode

*. KESIMP)LAN

  1. Ka!e&o%" + Man,"%" - Ose%/as" - Pen&a0asan - Tun,a  '. Sa%an  Dokter emeriksa

 

-------------------------------