format intrument profil pendidik dan tenaga kependidikan formal
Post on 14-Jun-2015
9.071 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1
2 MENGAJAR DI SEKOLAHLEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIKGURU)
No Nama SekolahLembaga dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No Lembaga PendidikanInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
b Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Formal
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
2
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
3
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Organisasi Profesi lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang StudiBidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI KESEHATAN DLL)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
15 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
4
16 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
18 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
19 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasahInstansi
NSS Nomor Registrasi NPSN
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak
b Nama Lengkap
c Jenis kelamin laki-laki perempuan
d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun
Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIK NIY NIGK
NUPTK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak
j Orang Tua Nama Ibu Kandung
k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu
1 TMT PNS
2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
3 TMT Golongan
4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal
n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)
1 TMT sebagai Guru
2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu
3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini
5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
6 Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut
o
1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK
SMP SMA amp SMK
2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut
4 Jika Pengawas Mapel
5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT
2) Dari Guru TMT
3) Dari Pejabat Struktural TMT
6 Jumlah sekolah binaan sekolah
7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
p
1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut
2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT
) lihat pedoman
Jika Anda PNS isilah butir berikutnya
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
Jika Anda Pengawas Sekolah
3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
Jika Anda Kepala Sekolah
3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q
1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
r
1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
s
1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52
t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian
PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden
Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Jika Anda Tenaga Perpustakaan
Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
Jika Anda Tenaga Laboran
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
2
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
3
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Organisasi Profesi lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang StudiBidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI KESEHATAN DLL)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
15 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
4
16 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
18 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
19 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasahInstansi
NSS Nomor Registrasi NPSN
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak
b Nama Lengkap
c Jenis kelamin laki-laki perempuan
d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun
Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIK NIY NIGK
NUPTK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak
j Orang Tua Nama Ibu Kandung
k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu
1 TMT PNS
2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
3 TMT Golongan
4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal
n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)
1 TMT sebagai Guru
2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu
3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini
5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
6 Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut
o
1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK
SMP SMA amp SMK
2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut
4 Jika Pengawas Mapel
5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT
2) Dari Guru TMT
3) Dari Pejabat Struktural TMT
6 Jumlah sekolah binaan sekolah
7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
p
1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut
2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT
) lihat pedoman
Jika Anda PNS isilah butir berikutnya
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
Jika Anda Pengawas Sekolah
3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
Jika Anda Kepala Sekolah
3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q
1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
r
1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
s
1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52
t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian
PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden
Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Jika Anda Tenaga Perpustakaan
Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
Jika Anda Tenaga Laboran
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
3
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Organisasi Profesi lainnya)
No Organisasi Jabatan Bidang StudiBidang Tugas Tahun
1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI KESEHATAN DLL)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
15 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
4
16 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
18 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
19 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasahInstansi
NSS Nomor Registrasi NPSN
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak
b Nama Lengkap
c Jenis kelamin laki-laki perempuan
d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun
Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIK NIY NIGK
NUPTK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak
j Orang Tua Nama Ibu Kandung
k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu
1 TMT PNS
2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
3 TMT Golongan
4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal
n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)
1 TMT sebagai Guru
2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu
3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini
5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
6 Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut
o
1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK
SMP SMA amp SMK
2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut
4 Jika Pengawas Mapel
5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT
2) Dari Guru TMT
3) Dari Pejabat Struktural TMT
6 Jumlah sekolah binaan sekolah
7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
p
1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut
2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT
) lihat pedoman
Jika Anda PNS isilah butir berikutnya
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
Jika Anda Pengawas Sekolah
3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
Jika Anda Kepala Sekolah
3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q
1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
r
1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
s
1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52
t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian
PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden
Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Jika Anda Tenaga Perpustakaan
Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
Jika Anda Tenaga Laboran
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
4
16 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
18 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
19 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasahInstansi
NSS Nomor Registrasi NPSN
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak
b Nama Lengkap
c Jenis kelamin laki-laki perempuan
d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun
Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIK NIY NIGK
NUPTK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak
j Orang Tua Nama Ibu Kandung
k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu
1 TMT PNS
2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
3 TMT Golongan
4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal
n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)
1 TMT sebagai Guru
2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu
3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini
5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
6 Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut
o
1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK
SMP SMA amp SMK
2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut
4 Jika Pengawas Mapel
5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT
2) Dari Guru TMT
3) Dari Pejabat Struktural TMT
6 Jumlah sekolah binaan sekolah
7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
p
1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut
2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT
) lihat pedoman
Jika Anda PNS isilah butir berikutnya
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
Jika Anda Pengawas Sekolah
3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
Jika Anda Kepala Sekolah
3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q
1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
r
1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
s
1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52
t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian
PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden
Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Jika Anda Tenaga Perpustakaan
Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
Jika Anda Tenaga Laboran
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasahInstansi
NSS Nomor Registrasi NPSN
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak
b Nama Lengkap
c Jenis kelamin laki-laki perempuan
d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun
Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIK NIY NIGK
NUPTK
f Tempat Tgl Lahir
g No KTP
h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak
j Orang Tua Nama Ibu Kandung
k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu
1 TMT PNS
2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
3 TMT Golongan
4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal
n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)
1 TMT sebagai Guru
2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu
3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini
5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
6 Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut
o
1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK
SMP SMA amp SMK
2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut
4 Jika Pengawas Mapel
5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT
2) Dari Guru TMT
3) Dari Pejabat Struktural TMT
6 Jumlah sekolah binaan sekolah
7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
p
1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut
2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT
) lihat pedoman
Jika Anda PNS isilah butir berikutnya
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan
Jika Anda Pengawas Sekolah
3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
Jika Anda Kepala Sekolah
3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q
1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
r
1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
s
1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52
t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian
PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden
Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Jika Anda Tenaga Perpustakaan
Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
Jika Anda Tenaga Laboran
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q
1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
r
1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
s
1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut
2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT
dari Non Guru TMT
4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52
t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian
PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini
VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden
Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Jika Anda Tenaga Perpustakaan
Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah
Jika Anda Tenaga Laboran
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahInstansi
Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi NPSN
c
d Tanggal Pendirian
e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah
f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta
g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA
h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan
j Jumlah Guru orang
k Jumlah Tenaga Kepend orang
l Jumlah MuridSiswa orang
m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml
L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara
n Nama Yayasan
1 Nama Pimpinan Yayasan
2 Alamat Yayasan
Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap
o Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus
q No Telpon -
No Fax -
r Alamat email
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
Kepala SekolahLembagaInstansi
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
Nama Pimpinan
) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
Website http
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini
1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t
a Nama InstansiLembaga
b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi
6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll
c Alamat InstansiLembaga
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
d No Telpon -
e No Fax -
f Alamat email Instansilembaga
g
h
i Tanggal Pendirian
j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4
k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang
m Jumlah Tenaga Pendidik orang
n Nama Yayasan
o Alamat Yayasan
KabupatenKota
Kecamatan
KelurahanDesa
p No Telpon -
q No Fax -
r Alamat email Yayasan
s
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6
point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)
Website http
Nama Pimpinan
Website http
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)
point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA
PROVINSI
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
a Nama InstansiLembaga
KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan
b Nama Lengkap c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi
e NIP NIY
f NUPTK
g Tempat Tgl Lahir
h No KTP
i Nama Bank Cabang
j Nomor Rekening
k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya
Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n
l TMT PNS
m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik
KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q
p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal
q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal
r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
s Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
KabupatenKota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN
Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup
point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM
point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
) lihat pedoman
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
12
3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI
No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF
1
2
3
4
4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
6
7
8
5 KELUARGA
a Ora
a Orang Tua Nama Ibu Kandung
b Nama SuamiIstri
Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)
keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
- Lanjutan PTK Formal
- PTK-PF 2
- PTK-PF 1
- PTK-PNF-1
- PTK-PNF-2
- LanjutanPTK-PNF
-
top related