form tb.09-rev
Post on 29-Nov-2015
168 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim: …………….…………………………Telp…………………………
Nama Instansi yang dituju: …….……………………………….…………….……………
Nama Pasien: ….………………………………. Umur: ….… thn. Jenis kelamin: L / P
Alamat lengkap: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
No. Reg. TB. Kabupaten: ……………….. Tanggal mulai berobat: …………………………
Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori 1 Kasus Baru (BTA Positif) Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal Kategori Anak Lain-lain(a.l. Kronik) Lain-lain, sebutkan ............ Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)
PindahanJumlah dosis (obat) yang sudah diterima:
- Tahap intensif : ……………………………………………………..- Tahap lanjutan : ……………………………………………………..
Pemeriksaan ulang dahak terakhir Tanggal: ………………………. Hasil: ……………….
…………………….., Tgl. ………………….
(______________________)UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:
Nama Pasien: ………………………………………………. No. Reg. TB. Kab/Kota: …….….Umur: …………….. tahun. Jenis kelamin: L / P.Tanggal pasien melapor: ……………………………….…………………………………...Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): ……………………………………………………………….Telp……………………….…….
……………………….., Tgl. ………………….
(_________________________)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
top related