form survey final

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTAWENING KOTA BANDUNG No.

PEMUTAHIRAN DATA KEPELANGGANAN

FORMULIR ISIAN

Dalam rangka Meningkatkan Pelayanan, harap Formulir ini di isi dengan data yang sebenar-benarnya

Kecamatan : S U K A S A R I

Kelurahan :

Kode Wilayah : B A No. Persil

No. Langganan : *)

Nama Penghuni / Pemilik :

Nama Usaha / Instansi :

Alamat Persil :

:

:

Alamat di Rekening

Keterangan Lebar Jalan : ( 1. >2M; 2. 4M; 3. 6M; 4. 8M; 5. PROTOKOL )

Nomor Telepon. : Hp

e-mail : @

Status : ( 1. PDAM ; 2. EX PDAM ; 3. NON PDAM )

Sumber Air Lainnya : …………………………………………………………………………………....

Kondisi Air PDAM : ( 1. LANCAR ; 2. DIGILIR ; 3. KERING )

Catatan : Bagi Pelanggan PDAM harap Melampirkan Foto Copy bukti Rekening Pembayaran

Status Kepemilikan : ( 1. MILIK SENDIRI ; 2. KONTRAK/SEWA ; 3. RUMAH DINAS; 4. LAINNYA )

Keterangan Peruntukan Bangunan : (Lihat Tabel Peruntukan Bangunan)

Jenis Bangunan : ( 1. PERMANEN ; 2. SEMI PERMANEN ; 3. TIDAK PERMANEN )

Luas Bangunan : M ² ( 1. < 36 ; 2. 36 - 70; 3. 71 - 120; 4. > 120 )

Jml Penghuni : Orang (Rumah Tinggal, Instansi, Kantor, Tempat Usaha)

Jumlah Kamar : (Hotel/Motel/Losmen/mess/Tempat Kos/Asrama)

Merk Meter :

Nomor Meter :

Tanda tangan

Bandung, ……………………2014

Surveyor

KODE

Operator Drafter

*) (Khusus Pelanggan PDAM))

………………………………. ……………………………………………………

RW RT

Penghuni/pemilik

(……………………………)

Ketua RT

(……………………………)

Identitas Penghuni

Identitas Bangunan

Status Pelayanan

Wilayah Administratif

Status Meter