form penyimpananbarang
Post on 07-Mar-2016
213 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA Jalan Veteran No. 52 Tembilahan Telp. 22118 Faksimili 22121Website : rsudpurihusada.inhilkab.go.id - email : puri_husada@yahoo.com
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
Nama Pasien: Tanggal Dititipkan: No.RM: Jam Dititipkan: Tgl Lahir: Alamat: No Jenis Harta / Barang Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tembilahan, Petugas RS Yang Menerima
(.............................)Saksi-saksi: Alamat Tanda Tangan a..............................................................(.............................) b..............................................................(.............................) *) Dalam keadaan khusus, pasien tidak sadar saksi minimal dua orang dari pihak rumah saksi
top related