dokumentasi proses asuhan gizi terstandar€¦ · contoh berbagai dokumentasi 7. take home message...

DOKUMENTASI PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Yuliana Dewi Pratiwi

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

TUJUAN PELATIHAN

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Umum:

Mampu melakukanpendokumentasiandalam ProsesAsuhan Gizi Terstandar(PAGT)

Khusus:

1. Mampu mendokumentasikan hasilassessment dalam Proses Asuhan GiziTerstandar (PAGT)

2. Mampu mendokumentasikan diagnosagizi yang ditetapkan dalam ProsesAsuhan Gizi Terstandar (PAGT)

3. Mampu mendokumentasikan tindakanintervensi dalam Proses Asuhan GiziTerstandar (PAGT)

4. Mampu mendokumentasikan hasilmonitoring dan evaluasi dalam ProsesAsuhan Gizi Terstandar (PAGT)

RUANG LINGKUP

1. Pengertian

2. Dokumentasi dalam syarat JCI/ akreditasi

3. Tujuan dokumentasi

4. Syarat dokumentasi

5. Macam dokumentasi

6. Contoh berbagai dokumentasi

7. Take home message

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

PENGERTIAN

Dokumentasi adalahsebuah cara yang dilakukan untukmenyediakan dokumen-dokumen denganmenggunakan bukti yang akurat dari pencatatansumber-sumber informasikhusus dari karangan/ tulisan, wasiat, buku, undang-undang, dansebagainya. (wikipedia)

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

DOKUMENTASI DI STANDAR JCI/AKREDITASI

Dimasukkan ke dalam penilaian dalam standart JCI/ Akreditasi:

1. AOP 1- EP 3------ kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg harusdidokumentasi utk asessment

2. COP 2.1—EP 3---- rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dlmbentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

3. COP 2.1---EP 4---- asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dlmrekam medis pasien oleh pemberi pelayanan

4. COP 5 ---EP 4---respon pasien thd terapi gizi dicatat dalam rekammedisnya

5. COP 2---EP 3---- hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan ataudiskusi lain ttg kolaborasi dicatat dlm rekam medis pasien

6. COP 2.3---EP 2--- hasil tindakan yang dicatat dalam rekam medispasien

7. COP 2—EP 6----asessment ulang didokumentasikan dalam rekammedis pasien

8. MOIWie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

No documentation----you do nothing…

Rekam Medismerupakan

dokumen legal

Bila tidaktedokumentasi

= tidak adaproses kegiatan

Dokumentasiproses asuhan

gizi tertulis

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

DOKUMENTASI ASUHAN GIZI

Membuktikan :

1. Jaminan Mutu

2. Komunikasi

a. Tim Pelayanan Kesehatan

b. Bukti Pelayanan Yang Diberikan

c. Akreditasi atau JCI

d. Audit Negara

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

TUJUAN DOKUMENTASI

• Sarana komunikasi

• Sebagai tanggung jawab

• Untuk informasi statistik

• Sarana pendidikan

• Sumber data penelitian

• Jaminan kualitas pelayanan

• sumber data pelayananasuhan gizi berkelanjutan

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Tujuan Catatan Medis

▪ Sebagai penyediadata/riwayat pasien untuktreatmen selanjutnya dariteam kesehatan yang lain.

▪ Memungkinkan pasienuntuk memberikankeputusan (inform concern) thd treatmenyang akan diberikan

▪ Menyediakan rekamandiagnosis dan treatmendalam kasus sengketa.

Singapore Medical Association

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

CATATAN ASUHAN GIZI(Nutrition Care Record)

• Pendokumentasian catatan NCP pasien, akansangat menguntungkan, dalam hal berikut ini:

– Menjamin asuhan gizi lebih relevan, lengkap danefektip oleh karena didasarkan atas problem.

– Memberikan kesempatan tim kesehatan yanglain memahami masalah dan intervensinya.

– Memberikan kesempatan tim yang lainberpartisipasi dalam proses intervensi.

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Dokumentasi dalam “Medical Record”

• Tiap unsur menggambarkanpengembangan kebijaksanaandalam hal: Who & Where

• Nutritional care adalah bagiandari “medical record”

• Dokumen resmi pasien

• Dokumen perawatan disertaiketerangan tanggal dan waktu.

• Adanya Jaminan kerahasiaan

• Periode waktu yang jelas

• Tata bahasa benar dan legal

• Penuh pengertian artinyakomentar negatif terhadap team lain tidak dimasukkan.

• Ringkas, jelas dan bermanfaat.

(JADA 103: 1061, 2003)

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

SYARAT DOKUMENTASI

• Dokumentasi LENGKAP, JELAS, SINGKAT, OBJEKTIF, dapat DIPERTANGGUNG JAWABKAN & AKURAT

• Catatan : tanggal, waktu dan pemberi layanan

• Tidak perlu kalimat lengkap tetapi lafal harus benar

• Hindari singkatan yang tidak jelas atau bermaknaganda

• Singkatan kata resmi tercatat dalam daftar singkatan

• Hindari opini, komentar, kritik atau debat antaranggota tim

• Pendokumentasian sesuai waktu pelayanan

• Di akhir catatan : tanda tangan, profesi dan Nama

• Tidak dapat diwakilkan

• Bila salah lakukan coretan garis di atasnya, tuliskankalimat yg benar dan bubuhi paraf didekatnya bukanmenghapus (bila dokumentasi manual; bilacomputerized, maka harus diperbaiki sesuai dengankebijakan institusi)

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

MACAM BENTUK PENDOKUMENTASIAN

• DAP (diagnosis, assessment, plan)• DART (data, action, response, treatment)• PIE (problem, intervention, evaluation)• PES (problem, etiology, symptoms)• IER (intervention, evaluation, revision)• HOAP (history, observation, assessment, plan)• SAP (screen, assess, plan)• SOAP (subjective, objective, assest, plan)• SOAPIER (subjective, objective, analysis/ assessment,• plan, intervention, evaluation, revisions)• ADIME format (Assessment, Diagnosis, Intervention, Mon,

Ev)

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

SOAP

SOAP

S : Subjective

▪ Informasi yang digalidari pasien, keluargaatau orang terdekatpasien

▪ Keluhan/ yang dirasakan oleh pasien

▪ Data mengenaipsikososial, budaya

▪ Aktifitas, gaya hidup▪ Riwayat gizi yang

berkaitan (pola –kebiasaan makan)

O : Objective

▪ Fakta, hasil observasiyang dapat diukur

▪ Diagnosa▪ Berat, umur, tinggi

badan, pola perubahanBB

▪ Data laboratorium▪ Data klinis ( mual, diare)▪ Diit yang diberikan▪ Obat

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

A : Assessment

• Interpretasi status pasien berdasarkan data subyektif dan obyektif

• Evaluasi riwayat gizi• Pengkajian data lab dan

obat• Pengkajian terhadap diit• Pengkajian pemahaman

dan motivasi pasien

P : Planning

• Tujuan terapi• Rencana Edukasi• Rekomendasi

asuhan gizi• Rencana monitoring

dan evaluasi

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

SOAP

ADIME

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Nutrition Assessment

Sumber data

➢Informasi petugas kes.➢Wawancara pasien➢Rekam medik➢Observasi, pengukuran,hasil pemeriksaan

Dokumentasi

✓Waktu dan tanggal✓Data yang dikumpulkandibandingkan denganstandar✓Persepsi pasien✓Indikator yangditindaklanjuti

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Nutrition Diagnosis

Sumber data

➢Terminologidiagnosis gizi.

Dokumentasi

✓Waktu dan tanggal✓Pernyataan diagnosagizi (format PES)

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Nutrition Intervention

Sumber data

➢Penuntun Diet➢Hasil konsensus➢Penelitian mutakhir➢Bahan edukasi pasien➢Teori perubahanperilaku

Dokumentasi

✓Tanggal dan waktu✓Tujuan spesifikintervensi dan hasil yang diharapkan✓Daya terima pasien✓Rujukan✓Implementasi

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Nutrition MonEv

Sumber data

➢Rekam medik pasien.➢Pengukuran: antropometri, teslaboratorium , kuesioner➢Wawancara dgn pasien, keluarga, survey, pre-post test.➢Evidence-based sources

Dokumentasi

✓Waktu dan tanggal.✓Hasil pengukuran dariindikator spesifik.✓Tujuan yang telahdicapai.✓Faktor-faktor yang✓mempengaruhi hasil✓Rencana, monitoring, tindak lanjut

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

CONTOH - CONTOH

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

CONTOH : Format ADIME

(A)

Asessment

Pasien laki-laki usia 55 thAntropometri :BB: 57 kgTB : 165 cmIMT: 20,9 kg/m² status gizi normalBiokimia : Belum ada pemeriksaan laboratoriumFisik/klinik :Ekstrimitas, otot, tulang : lemah, ada gangguan menelanDietary :Pola makan pasien 3 x sehari. Pasien suka makan yang asin-asin, seperti: ikan asin, pindang ( hampir setiap hari ± 1 - 2 potong setiap kali makan) sambal terasi dan lalapan, Pasien sangat suka mengkonsumsi makanan yang digoreng, contohnya tahu goreng (3-4 buah x sehari). Minum kopi 1-2x sehari. Nafsu makan pasien saat 1 hari sebelum dirawat agak menurun. Hasil recall 24 jam di RS : Energi = 1275 kkal, Protein 25 gram, lemak 43 gram, Karbohidrat 197 gram.

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

(D)

Diagnosa

NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya gangguan reflek menelan ditandai dengan intake energi (72%), protein (52%), lemak (66%), karbohidrat (76%)NB-Belum siap untuk melakukan perubahan pola hidup berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah di tandai dengan pasien masih suka mengkonsumsi makananan yang asin-asin 3-4 x/minggu ( 1-2 potong setiap kali makan )

Intervensi Preskripsi diet :

Diet Rendah Garam 1800 Kalori, dalam bentuk makanan lunak lauk pauk giling + suplemen oral 2x150 cc,

Konseling : memberi motivasi makan dan informasi diet yang tepat

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

CONTOH : Format ADIME

Monitoring Asupan Energi dan zat gizi

Kepatuhan diet

Evaluasi Membandingkan Asupan Energi dan zatgizi dengan yang direncanakan.

Pemilihan bahan makanan apakah telah sesuai dengan diet yang dianjurkan

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

CONTOH : Format ADIME

Contoh Format SOAP

Subyektif •Keluhan utama : lemah, sulit menelan, nafsu makan menurun

•Pasien suka makan yang asin-asin, seperti: ikan asin, pindang ( hampir setiap hari ± 1 - 2 potong setiap kali makan) sambal terasi dan lalapan, Pasien sangat suka mengkonsumsi makanan yang digoreng, contohnya bala-bala (3-4 buah x sehari). Minum kopi 1-2x sehari

Obyektif • BB : 57 kg, TB : 165 cm

IMT : 20,9 kg/m²

• Dari riwayat gizi. Asupan energi = 1275 kkal (72,28%), Protein 25 g (51,81%), lemak 43 g (66%), Karbohidrat 197 g (75,62%).

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Assessment Status gizi Normal

NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya gangguan reflek menelan ditandai dengan intake energi (72%), protein (52%), lemak (66%), karbohidrat (76%)NB-Belum siap untuk melakukan perubahan pola hidup berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah di tandai dengan pasien masih suka mengkonsumsi makanan yang asin-asin 3-4 x/minggu ( 1-2 potong setiap kali makan )

Planning Preskripsi diet :Diet Rendah Garam 1800 Kalori, dalam bentuk makanan lunak lauk pauk giling + suplemen oral 2x150 cc, Konseling : memberikan motivasi makan dan informasi diet yang tepatFollow up intake makan 2-3 hari kemudian

Contoh Format SOAP

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Form Skrining

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Form Asuhan Gizi dan Dietetik

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Care Plan

Tanggal/ jam ----18 Maret 2018/ 10.00Daftar Masalah----Malnutrisi Energi ProteinIntervensi (Farmakologis & Non Farmakologis)----Diet DM 1700 kkal 4 Porsi, protein 61 gram bentuk Lunak Tujuan dan Keluaran (outcome)---- Memenuhikebutuhan energi dan proteinminimal 80 %Optimalisasi status gizi secarabertahap menjadi 18,5 kg/m2Waktu evaluasi (tanggal) ----21 Maret 2018

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Form Edukasi

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Re-Asesmen

Asesmen Gizi

➢Antropometri

BB = 39 kg

➢Biokimia

Albumin = 2,94

➢Klinis/Fisik

TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.

Nafsu makan baik

Nyeri perut tidak ada

➢Asupan makan

TDM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4 + Sayur Berkuah (Luar RS)

E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g

Diagnosa Gizi

Malnutrisi (NI 5.2) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zatgizi ditandai oleh % asupan makan SMRS E=72%, L=74%,KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)

Intervensi Gizi

➢Diet Lunak DM 1700 kkal, protein 61 gram

TDM 1300 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4

Monitoring & Evaluasi

➢Asupan makan, daya terima, berat badan, biokimia

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Form Rujukan

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Formulir Riwayat Gizi & Food Recall

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Formulir Analisa Asupan

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Formulir Asuhan Gizi

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Formulir Kontrol Ulang

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

TAKE HOME MESSAGE

1. Dokumentasi gizimerupakan hal yang harusdiperhatikan dalampelayanan gizi

2. Dokumentasi gizidisyaratkan dalam standarakreditasi/ JCI

3. Macam dokumentasi yang dilakukan dapatdisesuaikan dengankebijakan institusi

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18

TERIMA KASIH

Wie, NCP, Dokumentasi, Mei'18