do penilaian puskesmas berprestasi 2014

1

DEFINISI OPERASIONAL PARAMETER

PENILAIAN PUSKESMAS

BERPRESTASI

I . IDENTITAS PUSKESMAS

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai yang tercantum dalam SK Penetapan

Bupati/Walikota dan registrasi di Pusdatin Kemenkes RI

2. Kode Puskesmas

Nomor registrasi yang dikeluarkan oleh Pusdatin Kemenkes RI yang terdiri

dari 11 digit.

Digit 1 (P) : Jenis Fasilitas kesehatan (Puskesmas)

Digit 2 – 3 : Kode Provinsi dari Kemendagri

Digit 4 – 5 : Kode Kabupaten/Kota dari Kemendagri

Digit 6 – 8 : Kode Kecamatan dari Kemendagri

Digit 9 : Jenis Puskesmas : 1) Perawatan

2) Non Perawatan

Digit 10–11 : Nomor urut Puskesmas di Kecamatan

3.

Alamat Puskesmas

Nama jalan dan/atau nama kampung dan/atau nomor RT dan nomor

RW dimana bangunan Puskesmas berdiri.

Desa/Kelurahan dimana bangunan Puskesmas berdiri.

a. Nomor telepon Nomor telpon Puskesmas yang aktif digunakan

b. Nomor Fax Nomor faksimile Puskesmas yang aktif digunakan

c. Alamat email dan

website Alamat email dan website Puskesmas yang aktif digunakan (bila ada)

4.

Kepala Puskesmas:

a. Nama Nama Kepala Puskesmas yang aktif saat ini, lengkap dengan gelar

b. HP Nomor HP Kepala Puskesmas yang aktif digunakan

5. Kategori Penilaian

Kategori wilayah Puskesmas yang diusulkan untuk penilaian Puskesmas

Berprestasi. Terdapat tiga kategori, (1). Puskesmas Perkotaan, (2).

Puskesmas Pedesaan, dan (3). Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil,

sesuai surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(untuk kategori 1, 2) dan SK Bupati/Walikota untuk kategori 3.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

Puskesmas Perkotaan

Mengacu pada Pengantar Kesehatan Perkotaan (Binkesmas, 2005):

1. Kawasan perkotaan menurut UU No. 32 Tahun 2004 adalah

kawasan yang mempunyai kegiatan utama bukan pertanian, dengan

susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan,

pemusatan dan distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan

social dan kegiatan ekonomi.

2. Kawasan perkotaan memiliki beberapa permasalahan yang meliputi

beberapa aspek, yakni:

a) Aspek Kependudukan

b) Aspek Lingkungan

c) Aspek Sosial Politik

d) Aspek Sosial Ekonomi

e) Aspek Budaya

f) Aspek Teknologi Informasi

g) Aspek Kesehatan

3. Puskesmas wilayah perkotaan adalah Puskesmas yang berada di

kawasan perkotaan (khususnya yang terletak di Kecamatan dimana

Ibu kota Provinsi, Ibukota Kabupaten/Kota berada), dimana upaya

kesehatan perkotaan dilakukan dengan pendekatan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat perkotaan yang disesuaikan dengan

karakteristik dan kebutuhan masing-masing lapisan masyarakat

tersebut.

Puskesmas Perdesaan

Mengacu pada Kriteria Desa yang tercantum dalam PP No. 72/2005

dan Permendagri No. 28/2006:

1. Perdesaan adalah suatu kawasan dengan karakteristik, antara lain:

a) sosial budaya masyarakatnya masih memegang kuat adat

istiadat, tidak bersifat individual/ kekerabatan masih tinggi

b) potensi ekonomi utama berupa kegiatan budidaya pertanian

atau perkebunan, ditandai dengan lahan pertanian atau

perkebunan

2. Puskesmas wilayah perdesaan adalah Puskesmas yang berada di

kawasan perdesaan.

Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil

Mengacu pada Permenkes No. 6/2013 tentang Kriteria Faskyankes

Terpencil, Sangat Terpencil dan Fasyankes yang Tidak Diminati,

meliputi :

1. Persyaratan letak geografis

2. Persyaratan akses transportasi

3. Persyaratan sosial ekonomi

(Dibuktikan dengan SK Bupati/ Walikota)

3

I I . DATA UMUM PUSKESMAS No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. Jenis Puskesmas Jenis Puskesmas sesuai penetapan SK Bupati/Walikota terakhir, berupa

perawatan atau non perawatan

2. Letak Puskesmas Lokasi dimana Puskesmas berada apakah di ibu kota Provinsi, ibu kota

Kab/Kota atau lokasi lainnya

3. Topografi Wilayah Sesuai dengan SK Pemda setempat. Perbatasan jika wilayah kerja

Puskesmas mencakup daerah perbatasan dengan negara lain

4. Wilayah Kerja Puskesmas:

a. Luas wilayah Puskesmas Luas wilayah kerja Puskesmas dalam km2

b. Jumlah desa/kelurahan (sejenis)

Jumlah desa/kelurahan atau yang sejenis bila ada

penyebutan lain disesuaikan daerah masing-masing

seperti Nagari, Gampong, Kampung, dll di wilayah kerja

Puskesmas

c. Jumlah RW (sejenis) Jumlah RW atau yang sejenis di wilayah kerja Puskesmas

d. Kepadatan Penduduk/ Wilayah Kerja

Puskesmas

Jumlah penduduk dibagi dengan luas wilayah kerja

Puskesmas dalam satuan orang/km2

5. Demografi Puskesmas:

a. Jumlah penduduk

Jumlah seluruh penduduk di wilayah kerja Puskesmas

(data Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil).

Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di

Puskesmas, diberi keterangan khusus.

b. Jumlah Kepala Keluarga (KK)

Jumlah Kepala Keluarga di wilayah kerja Puskesmas

(data Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil).

Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di

Puskesmas, diberi keterangan khusus

c. Jumlah Keluarga Miskin

Jumlah Keluarga Miskin di wilayah kerja Puskesmas (data

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil)

Bila ada penduduk wilayah lain yang rutin berobat di

Puskesmas, diberi keterangan khusus

6. Ketenagaan Puskesmas:

a. Dokter

Jumlah dokter yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir

(S2/ S1), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai

Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas

induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

b. Dokter Gigi

Jumlah dokter gigi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir

(S2/ S1), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai

Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas

induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

c. Bidan

Jumlah bidan termasuk bidan di desa yang ada di Puskesmas berdasarkan

pendidikan terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya

(Pegawai Negeri Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga

Sukarela/TS) dan lokasi bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/

Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

4

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

d. Perawat

Jumlah perawat yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir

(S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS,

Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja

(Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

e. Perawat Gigi

Jumlah perawat gigi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

f. Sanitarian

Jumlah sanitarian yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan terakhir

(S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri Sipil/PNS,

Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi bekerja

(Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

g. Tenaga Gizi

Jumlah tenaga gizi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

h. Analis Kesehatan

Jumlah analis kesehatan yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

i. Tenaga Farmasi

Jumlah tenaga farmasi yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

j. Tenaga Promkes

Jumlah tenaga promkes yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

k. Nakes Lainnya

Jumlah nakes lainnya yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

l. Non Nakes

Jumlah tenaga non nakes yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

m. Total

Jumlah seluruh tenaga yang ada di Puskesmas berdasarkan pendidikan

terakhir (S2/ S1/ D3/ D1/ SMK), status kepegawaiannya (Pegawai Negeri

Sipil/PNS, Pegawai Tidak Tetap/PTT, Tenaga Sukarela/TS) dan lokasi

bekerja (Puskesmas induk/ Pustu/ Poskesdes/Polindes/UKBM lainnya)

7. Jejaring Puskesmas:

a. Jumlah Pustu Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada di wilayah

kerja Puskesmas

b. Jumlah Pusling R4 Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 yang dimiliki

Puskesmas

c. Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Jumlah Puskesmas Keliling Perairan yang dimiliki

Puskesmas

5

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

8. Rumah Dinas:

a. Rumah Dinas Dokter Jumlah rumah dinas dokter yang dimiliki Puskesmas

b. Rumah Dinas Paramedis Jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki

Puskesmas

9. Kendaraan Transportasi:

a. Roda 2 (Motor/Sepeda) Jumlah kendaraan roda 2 yang dimiliki oleh

Puskesmas

b. Roda 4 (Ambulans)

Jumlah kendaraan roda 4 yang difungsikan sebagai

transportasi pengangkut pasien yang dimiliki oleh

Puskesmas

c. Tersedia angkutan umum untuk

akses ke Puskesmas

Ketersediaan angkutan umum untuk akses menuju

Puskesmas, bisa Roda 4, Roda 3, Roda 2, Perahu, dll

10. Ketersediaan Air Bersih:

a. Sepanjang tahun Ketersediaan sumber air bersih di Puskesmas apakah

sepanjang tahun atau tidak

b. Sumber air bersih, sebutkan

Sebutkan sumber air bersih yang ada di Puskesmas,

apakah dari PAM/Sumur Bor/Sumur Gali/ Mata

Air/Penampungan Air Hujan/lainnya (sebutkan, bisa

lebih dari 1 macam)

11. Ketersediaan Listrik:

a. Tersedia 24 jam Ketersediaan sumber listrik apakah 24 jam atau tidak

b. Sumber listrik, sebutkan

Sebutkan sumber listrik yang ada di Puskesmas,

apakah PLN/ Generator/ Tenaga Surya/ Mikrohidro/

Tenaga Angin/ lainnya (sebutkan, bisa lebih dari 1

macam)

6

I I I . MANAJEMEN PUSKE SMAS

A. PERENCANAAN

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. SK Bupati/Walikota tentang pembentukan

Puskesmas

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Dokumen SK pembentukan Puskesmas yang

ditandatangani oleh Bupati/Walikota pada saat

pendirian Puskesmas

2. Visi, misi, tujuan, tata nilai dan fungsi

Puskesmas

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Dokumen visi Puskesmas

Dokumen misi Puskesmas

Dokumen tujuan Puskesmas

Dokumen tata nilai Puskesmas

Dokumen fungsi Puskesmas

3. Kelembagaan dan Struktur organisasi

Pembentukan Puskesmas

Penyusunan kelembagaan & struktur organisasi

dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, dan ditetapkan

dengan Peraturan Daerah. Pola struktur organisasi

Puskesmas yang dapat digunakan sebagai acuan,

tercantum dalam Permenkes No. 128 tahun 2004

tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari:

Dokumen Struktur Organisasi Puskesmas

4.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

Puskesmas & Rencana Pelaksanaan

Kegiatan Puskesmas

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Dokumen RUK (Rencana Usulan Kegiatan)

Puskesmas selama 2 tahun terakhir

Dokumen RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)

Puskesmas selama 2 tahun terakhir

5. Pelaksanaan Survei Mawas Diri di

Puskesmas

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Data hasil survei

Hasil analisa data survei

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

B. PELAKSANAAN & PENGENDALIAN

6. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi petugas

Puskesmas

Uraian tugas pokok, tanggung jawab, kewenangan,

fungsi dan tugas tambahan masing-masing petugas

Puskesmas.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Dokumen Tupoksi petugas Puskesmas

7

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

7. Pendelegasian wewenang dari pimpinan

apabila meninggalkan tugas

Adanya pendelegasien wewenang dari pimpinan

kepada staf Puskesmas apabila meninggalkan tugas,

yang dibuktikan dalam bentuk surat tugas.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari:

Dokumen Surat Tugas dari Kepala Puskesmas

kepada staf Puskesmas

8. Lokakarya mini bulanan

Pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di

Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di

Puskesmas, Pustu, dan bidan desa serta dipimpin oleh

Kepala Puskesmas.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari:

RKP hasil Lokmin bulan pertama

POA Puskesmas bulanan

Notulen lokmin

9. Lokakarya mini Triwulan

Pertemuan yang diselenggarakan setiap tiga bulan

sekali di Puskesmas yang dihadiri oleh instansi lintas

sektor tingkat Kecamatan, Badan Penyantun

Puskesmas, staf Puskesmas dan jaringannya, serta

dipimpin oleh Camat.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari:

Rencana Kerja Triwulan

Notulen Lokmin

Kesepakatan bersama

10. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan data umum, sarana,

tenaga, dan upaya pelayanan kesehatan di

Puskesmas, yang dilakukan oleh tenaga Puskesmas.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

SP2TP (sistem Pencatatan & Pelaporan Terpadu

Puskesmas):

LB1, LB2, LB3, LB4

LT1, LT2, LT3,

W1 dan W2

11. Penjelasan mekanisme pelayanan (SPO

Pelayanan)

Adanya dokumen yang memastikan bahwa pasien

mendapatkan kejelasan pelayanan yang diberikan oleh

Puskesmas.

Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :

1. Dokumen alur pelayanan

2. Dokumen jenis pelayanan

3. Dokumen tarif pelayanan

8

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

C. PENGAWASAN & PERTANGGUNGJAWABAN

1. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil

kerja/prestasi Puskesmas, meliputi penilaian

pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan,

manajemen Puskesmas, dan mutu pelayanan.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Dokumen PKP

Hasil PKP 2 tahun terakhir

2.

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

mendapatkan umpan balik dari Dinkes

Kab/Kota

Penilaian Kinerja Puskesmas mendapatkan umpan

balik dari Dinkes Kab/Kota dalam bentuk penetapan

kelompok Puskesmas, evaluasi hasil kinerja

Puskesmas & Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang

terdiri dari :

Dokumen PKP

Hasil PKP 2 tahun terakhir

9

IV . PENYELENGGARAAN PROMOTIF-

PREVENTIF TERKAIT UK M

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. Rancangan manajemen

promosi kesehatan

Rancangan pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan dalam 1 tahun

terdiri dari jadwal kegiatan, SDM pelaksana, anggaran yang

dibutuhkan dan laporan pelaksanaan.

Kriteria Dokumen Lengkap adalah dokumen yang terdiri dari :

Dokumen jadwal kegiatan setahun

Dokumen laporan kegiatan Promkes

2.

Jumlah keluarga dengan

masalah yang telah

mendapat kunjungan rumah

oleh tenaga Puskesmas

Kunjungan rumah yang dilakukan oleh petugas kesehatan

Puskesmas kepada keluarga dengan masalah kesehatan, sebagai

tindak lanjut upaya kesehatan dalam gedung Puskesmas, dengan

tujuan untuk membantu proses pemecahan masalah kesehatan di

tingkat keluarga.

Masalah kesehatan yang dimaksud adalah suatu masalah/keadaan

yang memungkinkan terjadinya penyakit, kecelakaan, kegagalan

dalam mencapai potensi kesehatan, dan atau kegagalan yang

menuntut penyesuaian diri keluarga. Contoh: penyakit keturunan

(DM, Asma), keluarga dengan penyakit menular (TBC, Kusta),

penyakit yang diakibatkan dampak lingkungan, dsb.

Target keluarga yang dikunjungi ditentukan berdasarkan jumlah

pasien yang berobat ke Puskesmas yang memerlukan follow up

berupa kunjungan rumah.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat Tugas

Pelaporan kegiatan pelaksanaan

3.

Puskesmas sebagai model

institusi kesehatan yang ber

PHBS:

a) Puskesmas bebas rokok

b) Lingkungan bersih

c) Bebas jentik

d) Jamban sehat

e) Persalinan ditolong

nakes

f) Penimbangan balita

Puskemas sebagai model institusi yang menerapkan 6 program

PHBS berupa Puskesmas sebagai kawasan yang bebas rokok,

kawasan yang berlingkungan bersih, kawasan yang bebas jentik,

memiliki jamban sehat, Puskesmas sebagai tempat persalinan yang

ditolong nakes dan tempat penimbangan balita yang dibuktikan

dengan dokumen tertulis.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Dokumentasi foto, film video, dll

Data kegiatan persalinan ditolong Nakes di Puskesmas

Data penimbangan balita di Puskesmas

Data fisik jamban bersih dan sehat di Puskesmas

Data fisik penampungan air tertutup rapat bebas jentik di

Puskesmas

Data KTR (Kawasan Tanpa Rokok) di Puskesmas

Data lingkungan bersih di Puskesmas

10

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

4.

Jumlah promosi kesehatan

”Persalinan ditolong oleh

Nakes” dalam setahun.

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan persalinan yang ditolong oleh nakes

kepada masyarakat secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Dokumen pelaksanaan

5.

Jumlah promosi kesehatan

”Menimbang balita” dalam

setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan menimbang balita kepada masyarakat

secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Dokumen pelaksanaan

6.

Jumlah promosi kesehatan

”Menggunakan jamban

sehat” dalam setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan penggunaan jamban sehat kepada

masyarakat secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

7.

Jumlah promosi kesehatan

”Mencuci tangan dengan air

bersih dan memakai sabun”

dalam setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan mencuci tangan dengan air bersih dan

memakai sabun kepada masyarakat secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

8.

Jumlah promosi kesehatan

”Memberantas jentik” dalam

setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan pemberantasan jentik kepada

masyarakat secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

9.

Jumlah promosi kesehatan

”Makan sayur dan buah”

dalam setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan makan sayur dan buah kepada

masyarakat secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

10.

Jumlah promosi kesehatan

”Melakukan aktivitas Fisik”

dalam setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan aktifitas fisik kepada masyarakat secara

massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

11

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

11.

Jumlah promosi kesehatan

”Merokok di dalam rumah”

dalam setahun

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun terkait dengan merokok dalam rumah kepada

masyarakat secara massal.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

12.

Kelompok masyarakat peduli

kesehatan (jumantik, kader

posyandu, SBH, TOGA,

TOMA, UKS)

Jumlah kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan dalam kurun

waktu 1 tahun dengan mengumpulkan kelompok masyarakat peduli

kesehatan seperti jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA,

UKS, dll.

Dokumen untuk penelusuran berupa:

Surat tugas

Laporan

B. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Standar Pelayanan

Operasional

SPO terkait Penyehatan Lingkungan yang dibuat Puskesmas, dan

sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan penyehatan lingkungan yang

diberikan Puskesmas.

2. Jumlah dan kondisi peralatan Sesuai standar alat penyehatan lingkungan

3. Proses :

a. Rencana Kegiatan Cukup Jelas

b. Pengawasan Sarana Air

Bersih

Cukup Jelas

c. Inspeksi Sanitasi rumah Cukup Jelas

4. Indikator Kinerja Kesling:

a. Akses Kesehatan Lingkungan:

Sarana air

bersih/minum

memenuhi syarat

Cukup Jelas

Sanitasi dasar

(jamban sehat) Cukup Jelas

Cakupan rumah sehat Cukup Jelas

b. Cakupan Pengawasan

limbah (fasilitas rawat

jalan)

Cukup Jelas

C. UPAYA GIZI MASYARAKAT

1. Pemetaan Keluarga Sadar

Gizi (Kadarzi)

Pengumpulan data jumlah keluarga yang memenuhi kriteria Kadarzi

meliputi: menimbang balita, mengkonsumsi garam beriodium,

memberikan ASI eksklusif, mengkonsumsi makanan yang beragam

dan seimbang.

12

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

2. Indikator Kinerja:

a. Persentase Balita 6-59

bulan mendapat kapsul

Vit. A dosis tinggi

Jumlah balita 6–59 bulan yang mendapat kapsul Vit. A dibagi dengan

jumlah seluruh balita 6–59 bulan yang ada di satu wilayah kerja pada

kurun waktu tertentu.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Rekap laporan capaian

Buku Register

Kohort

Buku KIA

LB 3

F3 Gizi

b. Persentase Bayi usia 0-6

bulan mendapat ASI

eksklusif

Jumlah bayi 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari yang diberikan ASI

saja selama sehari sebelum dilakukan pencatatan (recall 24 jam)

dibagi dengan jumlah bayi usia 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari

yang ada pada saat dilakukan pencatatan di wilayah kerja pada

kurun waktu tertentu.

Dokumen penelusuran berupa Form ASI Ekslusif

c. Cakupan rumah tangga

mengkonsumsi garam

beriodium

Jumlah rumah tangga yang mengkonsumsi garam cukup iodium (>

30 ppm) dibagi dengan jumlah seluruh rumah tangga yang diperiksa

di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Form pemantauan garam beriodium

Rekap laporan capaian

d. Persentase ibu hamil

mendapat tablet besi (Fe)

90 tablet

Jumlah ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah (TTD)

dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil trimester 3 yang ada di satu

wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

LB 3

F3 Gizi & Buku KIA

e. Persentase balita gizi

buruk mendapat

perawatan

Jumlah balita gizi buruk yang ditangani/ mendapat perawatan baik

rawat inap maupun rawat jalan dibagi dengan jumlah balita gizi buruk

yang ditemukan di satu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu

tertentu.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Form Laporan Bulanan kasus gizi buruk

f. Persentase balita

ditimbang berat

badannya D/S

Jumlah balita yang ditimbang dibagi dengan jumlah seluruh balita

yang ada di wilayah Posyandu pada kurun waktu tertentu.

Dalam pelaporan dikelompokkan menjadi kelompok umur 0 – 23

bulan dan 24 – 59 bulan. Mencantumkan jumlah Posyandu yang ada

dan Posyandu yang menyampaikan hasil penimbangan pada bulan

yang bersangkutan.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

LB 3

F3 Gizi

13

V. PUSAT PENYEDIA INFOR MASI

KESEHATAN

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. Profil Tahunan Kesehatan

Wilayah Puskesmas Cukup Jelas

2. PWS-KIA

Penyajian pemantauan wilayah setempat kesehatan Ibu dan Anak

dalam bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di

internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.

3. PWS Gizi, SKDN

Penyajian pemantauan wilayah setempat terkait program gizi dalam

bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di internal

Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.

4. PWS Imunisasi

Penyajian pemantauan wilayah setempat terkait imunisasi dalam

bentuk grafik setiap bulannya, dan dipublikasikan baik di internal

Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.

5. Monitoring Pencapaian

Kinerja Terpadu

Tersedianya data MONEV pencapaian kinerja dari seluruh upaya

kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, dan dipublikasikan baik

di internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.

6. RTL hasil MONEV

pencapaian Kinerja

Adanya RTL hasil MONEV pencapaian kinerja dari seluruh upaya

kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas, dan dipublikasikan baik

di internal Puskesmas maupun untuk pengguna jasa Puskesmas.

7. Tenaga pengolah dan

analisis data Puskesmas

Tersedianya Tenaga pengolah data yang khusus bertanggung-jawab

terhadap tersedianya laporan yang dibuktikan dengan SK Kepala

Puskesmas.

Reward system yang dimaksud adalah sistem insentif yang diterima

berupa honor dari Kab/kota

14

VI . UPAYA PENYELENGGARAAN

PELAYANAN KESEHATAN

PERORANGAN

A. UPAYA WAJIB

1. Promosi Kesehatan

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1.

Pelaksanaan Konseling

interpersonal pada pasien

di setiap kegiatan yang ada

di Puskesmas

Jumlah pelaksanaan konseling interpersonal, direkap oleh Petugas

Promkes dari jumlah kegiatan konseling yang dilakukan untuk semua

upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

Dokumen untuk pembuktian:

Dokumen Pencatatan & Pelaporan

2. Kesehatan Lingkungan

1. Klinik sanitasi lingkungan Cukup Jelas

2. SPO Kesling Cukup Jelas

3. Pelayanan Perbaikan Gizi

1. SPO Gizi dan Laktasi

SPO mengenai Gizi dan Laktasi yang diharapkan ada di Puskesmas

sebanyak 8 macam, meliputi : 1) SPO Tata laksana anak gizi buruk

rawat inap dan rawat jalan, 2) SPO Pemantauan pertumbuhan balita

di Posyandu dan Puskesmas, 3) SPO Konseling menyusui, 4) SPO

Pemberian Vit. A pada balita 6-59 bulan, 5) SPO Pemberian tablet

tambah darah (Fe) 90 tablet pada ibu hamil, 6) SPO Pemberian PMT

balita gizi kurang dan ibu hamil KEK dengan dana BOK, 7) SPO

surveilans gizi, 8) SPO Pemantauan Rumah Tangga mengkonsumsi

garam beriodium.

2. Ruangan:

a. Klinik Gizi dan laktasi

dan luasnya

Klinik Gizi : Klinik/ ruangan yang dilengkapi dengan sarana

pelayanan gizi (peralatan antropometri/ antropometri kit), media/

perlengkapan konseling (konseling kit).

Klinik Laktasi : Klinik/ ruangan yang digunakan untuk konseling

menyusui dan dilengkapi dengan sarana untuk konseling menyusui

(konseling kit). Diharapkan minimal satu Puskesmas memiliki 1

konselor menyusui.

Klinik gizi & laktasi dapat digabung atau dipisah sesuai kebutuhan

b. Ada sarana pengolahan

makanan (Dapur,

Pantry,dll)

Cukup Jelas

3. Peralatan klinik gizi, klinik

laktasi

Peralatan Klinik Gizi: Peralatan Antropometri dan media/ peralatan

konseling.

15

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

Peralatan Klinik Laktasi: Peralatan dan media untuk konseling

menyusui.

Dokumen untuk membantu penilaian:

Kartu inventaris barang

4. Proses:

a. Rencana Kegiatan

Puskesmas melaksanakan perencanaan kegiatan gizi.

Dokumen pembuktian:

Rencana Tahunan Kegiatan Gizi.

b. Evaluasi program

berkala

Penilaian/ analisis pencapaian kegiatan gizi dalam jangka waktu

tertentu (3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun) sebagai bahan tindak lanjut

kegiatan gizi selanjutnya.

Dokumen pembuktian:

Laporan hasil evaluasi berkala

c. Pencatatan dan

pelaporan

Pencatatan dan pelaporan untuk masing-masing kegiatan gizi,

termasuk inovasi untuk penanganan gizi buruk dan gizi kurang, baik

laporan bulanan, triwulan, semester maupun tahunan.

Dokumen pembuktian:

Form RR Gizi

4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB

1. a. SPO poli KIA

Standar pelayanan di Poli KIA mengacu pada:

1) Dokumen prosedur pelayanan berdasarkan pedoman ANC,

2) Buku perawatan neonatal esensial,

3) Manajemen BBLR,

4) MTBS,

5) Buku petunjuk imunisasi,

6) Protap/SPO tata laksana gizi buruk.

b. SPO poli KB Standar pelayanan di Poli KB mengacu pada Dokumen prosedur

pelayanan berdasarkan pedoman pelayanan KB.

2. Ruangan:

a. Poli KIA- KB

Luas min 12 m2, lantai ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci,

ruangan bersih, pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas

lantai.

Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana

di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan

memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara

sampah medis & non medis.

Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya

diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas

pencahayaan 200-500 lux).

16

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang

memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar

ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per

jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).

Sumber: Permenkes 37 tahun 2012

b. Ruang Bersalin

Ruangan ini khusus untuk Puskesmas Perawatan, untuk Puskesmas

Non Perawatan lanjut ke nomor selanjutnya. Luas min 12 m2, lantai

ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci, ruangan bersih,

pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas lantai.

Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana

di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan

memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara

sampah medis & non medis.

Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya

diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas

pencahayaan 200-500 lux).

Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang

memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar

ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per

jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).

Sumber: Permenkes 37 tahun 2012

c. Ruang rawat gabung

ibu dan anak

Ruangan ini khusus untuk Puskesmas Perawatan, untuk Puskesmas

Non Perawatan lanjut ke nomor selanjutnya.Luas min 12 m2, lantai

ubin/keramik, cat dinding terang bisa dicuci, ruangan bersih,

pencahayaan terang, ventilasi baik min 1/3 luas lantai.

Yang dimaksud ruangan bersih adalah dinding, lantai, dan prasarana

di dalam ruangan tidak berdebu dan tidak bernoda. Ruangan

memiliki tempat sampah yang bersih, tertutup, terpisah antara

sampah medis & non medis.

Yang dimaksud dengan pencahayaan terang adalah cahaya

diruangan cukup terang untuk membaca dan menulis (intensitas

pencahayaan 200-500 lux).

Yang dimaksud ruangan dengan ventilasi baik adalah ruangan yang

memungkinkan terjadinya pertukaran udara dari dalam ke luar

ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s.d 15 kali per

jam (Air Change Per Hour 12 s.d 15 times).

Sumber: Permenkes 37 tahun 2012

3. Ketersediaan tempat sampah:

Poli KIA – KB Cukup Jelas

17

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

Ruang Bersalin Cukup Jelas

Ruang rawat gabung ibu

dan anak Cukup Jelas

4. Sarana cuci tangan:

Poli KIA – KB Cukup Jelas

Ruang Bersalin Cukup Jelas

Ruang rawat gabung ibu

dan anak Cukup Jelas

5. Peralatan medis dan non

medis

Peralatan medis & non medis sesuai standar Pedoman Peralatan

Puskesmas.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Kartu Inventaris Barang

6. Proses:

a. Rencana kegiatan

terkait KIA

Perencanaan kegiatan KIA yang akan dilaksanakan 1 tahun ke

depan.

Kriteria dokumen dikatakan lengkap bila tersedia:

Dokumen RUK

Dokumen RPK

POA Bulanan

Notulen Minlok

Jadwal Minlok

b. Pemetaan sasaran

KIA

Ada pemetaan Sasaran KIA pada 1 tahun yang dituliskan dalam

dokumen data sasaran, kantung risti dan peta wilayah.

Dokumen dikatakan lengkap bila tersedia:

Dokumen data sasaran

Kantung Risti

Peta wilayah

c. Pencatatan pelaporan

KIA

Kegiatan yang dilakukan untuk pencatat laporan pelaksanaan KIA.

Dokumen lengkap jika tersedia :

1. Buku register,

2. Laporan bulanan,

3. Kohort Ibu,

4. Kohort Bayi

5. Kohort Anak Balita,

6. Buku Rujukan

d. Evaluasi program KIA

berkala

Kegiatan untuk mengevaluasi program KIA yang sudah dilaksanakan

secara berkala melalui kegiatan lokakarya mini Puskesmas maupun

pada akhir tahun.

Lengkap jika tersedia notulen lokakarya mini tiap bulan

18

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

7. Pencapaian indikator Kinerja kesehatan Ibu:

a. Cakupan K1

Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal pertama kali

oleh Nakes di wilayah kerja Puskesmas di kurun waktu tertentu.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan kohort ibu

Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh

nakes, kunjungan nifas)

Media penyuluhan

b. Cakupan K4

Cakupan ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal paling sedikit

4x (1x di trimeter 1, 1x di trimester 2 dan 2x di trimester 3).

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan kohort ibu

Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh

nakes, kunjungan nifas)

Media penyuluhan

c. Cakupan komplikasi

kebidanan yang

ditangani (Puskesmas

Mampu Poned)

Cakupan ibu dengan komplikasi kebidanan yang ditangani secara

definitif sesuai standar oleh Nakes kompeten di fasyankes dasar dan

rujukan.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan kohort ibu

Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh

nakes, kunjungan nifas)

Media penyuluhan

d. Cakupan pertolongan

persalinan oleh tenaga

kesehatan (dokter,

bidan, perawat terlatih

dalam pertolongan

persalinan )

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan pesalinan oleh

Nakes yang memiliki kompetensi kebidanan.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan kohort ibu

Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh

nakes, kunjungan nifas)

Media penyuluhan

e. Cakupan pelayanan ibu

nifas KF 3

Cakupan pelayanan pada ibu 6 jam–42 hari pasca bersalin minimal 3

kali (6 jam–3 hari, 8–14 hari dan 36–42 hari pasca persalinan).

19

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan kohort ibu

Kartu pasien (K4, Bumil risti yang ditangani, persalinan oleh

nakes, kunjungan nifas)

Media penyuluhan

8. Pencapaian Indikator Kinerja Kesehatan Anak:

a. Cakupan Kunjungan

Neonatal KN-1

Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan kesehatan

standar pada 6-48 jam pasca lahir.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan

Kohort bayi dan anak balita

Kartu pasien

Bagan dinding/buku bagan MTBS

Buku KIA

Form MTBS

Kartu Nasehat Ibu

Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,

kunjungan bayi, balita di DDTPK)

Jadwal pelayanan imunisasi

Sasaran & cakupan imunisasi

b. Cakupan Pelayanan

Neonatal (KN

Lengkap)

Cakupan neonatur yang mendapatkan pelayanan kesehatan standar

minimal 3x (1x pada 6-48 jam, 1x pada hari ke 3-7, 1x pada hari ke

8-28 pasca lahir).

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan

Kohort bayi dan anak balita

Kartu pasien

Bagan dinding/buku bagan MTBS

Buku KIA

Form MTBS

Kartu Nasehat Ibu

Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,

kunjungan bayi, balita di DDTPK)

Jadwal pelayanan imunisasi

Sasaran & cakupan imunisasi

20

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

c. Cakupan neonatal

dengan komplikasi

yang ditangani

Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani secara definitif

oleh nakes kompeten di fasyankes dasar dan rujukan.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan

Kohort bayi dan anak balita

Kartu pasien

Bagan dinding/buku bagan MTBS

Buku KIA

Form MTBS

Kartu Nasehat Ibu

Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,

kunjungan bayi, balita di DDTPK)

Jadwal pelayanan imunisasi

Sasaran & cakupan imunisasi

d. Cakupan Kunjungan

Bayi

Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

standar minimal 4x (1x pada umur 29 hari-2 bulan, 1x pada umur 3-5

bulan, 1x pada umur 6-8 bulan, 1x pada umur 9-11 bulan).

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan

Kohort bayi dan anak balita

Kartu pasien

Bagan dinding/buku bagan MTBS

Buku KIA

Form MTBS

Kartu Nasehat Ibu

Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,

kunjungan bayi, balita di DDTPK)

Jadwal pelayanan imunisasi

Sasaran & cakupan imunisasi

e. Cakupan pelayanan

anak balita sakit

dengan MTBS

Cakupan anak balita (12-59 bulan) sakit yang berobat ke

Puskesmas dan mendapatkan pelayanan MTBS.

Dokumen dalam membantu penelusuran berupa:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Bagan dinding/buku bagan MTBS

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

Form MTBS

Kartu Nasehat Ibu

Form DDTK (KN, Neonatal komplikasi yang ditangani,

21

kunjungan bayi, balita di DDTPK)

Jadwal pelayanan imunisasi

Sasaran & cakupan imunisasi

9. Pencapaian Indikator Pelayanan KB:

a. Cakupan peserta

Keluarga Berencana

aktif

Cakupan peserta KB yang baru dan lama yang masih aktif

menggunakan alat kontrasepsi.

Dokumen untuk pembuktiannya yaitu:

Grafik pencapaian

Rekap laporan hasil pencapaian

Buku register

Buku rujukan

Lembar balik ABPK ber KB

Kartu pasien

Kohort KB (Cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif)

5. Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular

1. SPO

SPO tersedia sesuai dengan pelayanan yang diberikan.

Dokumen pembuktian:

Dokumen SPO

2. Peralatan

Peralatan dikatakan lengkap sesuai standar bila memiliki:

Kit imunisasi, sesuai Pedoman Peralatan Kesehatan di

Puskesmas.

Lemari es buka atas

Thermometer

Alat pemantau suhu

Dokumen untuk membantu penelusuran yaitu daftar inventaris

barang.

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

3. Proses:

a. Manajemen cold chain

Cold Chain & grafik suhu dalam 1 bulan terakhir sesuai standar yang

tercantum dalam Kepmenkes 1059 tahun 2004 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Imunisasi (2-8 º C).

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Grafik suhu

b. Evaluasi Program

berkala

Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui

lokakarya mini.

Dokumen pembuktian:

Notulen lokakarya mini

4. Pencapaian indikator Kinerja:

a. Cakupan desa/

kelurahan Universal

Child Immunization

Cukup Jelas

22

(UCI)

b. Imunisasi lengkap

pada bayi usia <1

tahun (BCG 1 kali,

DPT-HB 3 kali, Polio 4

kali, campak 1kali)

Cukup Jelas

c. HB 0 - 7 hari Cukup Jelas

d. Cakupan Pemeriksaan

Balita Terduga

Pneumonia

Persentase Balita terduga pneumonia yang datang ke Puskesmas

dan jaringannya dan dilakukan pemeriksaan.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Blanko MTBS

Laporan bulanan

Status pasien

e. Puskesmas yang

mempunyai sarana

rehidrasi oral aktif

Puskesmas yang mempunyai sarana rehidrasi oral aktif adalah

Puskesmas yang memiliki : (a) ada petugas, b) ada perlengkapan

membuat oralit, c) melaksanakan tatalaksana diare sesuai standar

diare.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur

f. Penemuan kasus TB

Persentase penderita TB (semua tipe) yang ditemukan, dicatat dan

dilaporkan oleh Puskesmas.

Cara menghitung : Jumlah Pasien yang dicatat dan dilaporkan

dibagi jumlah Penduduk.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Form laporan TB 01, 03, dan 06

g. Persentase Pasien TB

yang menyelesaikan

pengobatan

Persentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan.

Cara menghitungnya : Jumlah pasien TB yang menyelesaikan

pengobatan dibagi jumlah pasien TB yang tercata

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Form laporan TB 01 & 03

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

6. Pengobatan

1. Tersedia SPO

Puskesmas menggunakan Panduan Praktik Klinik bagi Dokter

Pelayanan Primer sebagai SPO dengan jumlah minimal 10 yang

mengacu kepada Panduan Praktek Klinik bagi dokter/dokter gigi

yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Dokumen pembuktian:

SPO

2. Rujukan Balik

Jumlah kasus rujuk balik dari RS yang terdata di Puskesmas,

selama 6 bulan terakhir.

Dokumen pembuktian:

23

Buku register kasus rujuk balik

7. Upaya Penanganan Kegawatdaruratan

1. Tersedia SPO

Puskesmas menggunakan Panduan Praktik Klinik bagi Dokter

Pelayanan Primer sebagai SPO pelayanan kegawatdaruratan

mengacu kepada Panduan Praktek Klinik bagi dokter/dokter gigi

yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Dokumen pembuktian:

SPO Penanganan Kegawatdaruratan

2. Jam buka Ruang UGD

Pelayanan dan Pelayanan gawat darurat tergantung kebijakan

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.

3. Ruangan:

Gawat darurat

Tersedia ruang gawat darurat di Puskesmas, yang sesuai dengan

Pedoman Sarana Prasarana Puskesmas.

Pembuktian dengan dokumentasi foto/video.

Ruangan tindakan Cukup Jelas. Pembuktian dengan dokumentasi foto/video

Pengelolaan Limbah Pengelolaan limbah sampah infeksius dan non infeksius beserta

tatalaksana pemusnahannya

4. Jumlah dan kompetensi tenaga:

Dokter Unit Gawat Darurat

Puskesmas

Jumlah tenaga dokter di pelayanan gawat darurat yang mempunyai

STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS

Perawat Jumlah tenaga perawat yang mempunyai sertifikat PPGD, STR dan

SIP

5. Peralatan & BHP:

a. Peralatan medis Ketersediaan Emergency Kit sesuai standar

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

6. Obat-obatan:

a. Obat emergensi

Ketersediaan obat emergensi sesuai standar.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

LPLPO

Catatan Harian Penggunaan Obat

Kartu Stok Obat

7. Proses:

a. Rekam medis

Ketersediaan rekam medis, yang terisi lengkap.

Pembuktian dengan mengadakan sampling terhadap rekam medik

pasien.

24

b. Jadwal jaga

Ketersediaan jadwal jaga.

Dokumen pembuktian:

Dokumen jadwal jaga

c. Program evaluasi

berkala

Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui

lokakarya mini.

Dokumen pembuktian:

Notulen lokakarya mini

8. Pencapaian Indikator Kinerja:

a. Angka kematian di

Instalasi Gawat

Darurat Puskesmas

Persentase dari perbandingan antara jumlah kematian pasien yang

telah mendapatkan pelayanan diinstalasi Gawat Darurat (IGD)

Puskesmas dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani oleh

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Puskesmas.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Data Kunjungan IGD

B. UPAYA PENUNJANG

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian

1. SPO:

a. SPO Pengelolaan

Obat

Tersedia SPO pengelolaan obat di Puskesmas.

Dikatakan SPO lengkap, jika memiliki:

SPO Perencanaan & Permintaan Obat

SPO Penerimaan, Penyimpanan, & Distribusi obat

SPO Pencatatan & Pelaporan Obat

SPO Supervisi & Evaluasi Pengelolaan Obat

b. SPO Pelayanan

Farmasi Klinik

Tersedia SPO Pelayanan Farmasi Klinik di Puskesmas.

Dikatakan SPO lengkap, jika memiliki:

SPO Pengkajian & Pelayanan Resep

SPO Pelayanan Informasi Obat

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

SPO Konseling

SPO Pelayanan Kefarmasian di Rumah

2. Ruangan:

a. Kamar Obat Kamar obat tersedia 4 tempat, yang dibuktikan dengan dokumentasi

foto/video

b. Gudang Obat

Gudang obat yang sesuai persyaratan adalah:

Tidak lembab

Cahaya cukup

Luas > 12 m2

Memiliki rak, lemari obat, kulkas, vaksin carrier dan thermometer

ruangan.

Dibuktikan dengan dokumentasi foto/video

25

c. Tenaga Pengelola Cukup Jelas

3. Proses:

a. Evaluasi Program

Berkala

Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui

lokakarya mini.

Dokumen pembuktian:

Notulen lokakarya mini

4. Indikator Kinerja:

a. Ketersediaan Obat

Obat di Puskesmas tersedia untuk digunakan, dengan jenis, jumlah,

dan waktu yang tepat, dan mutu terjamin (tidak kadaluwarsa) dan

atau tidak rusak

Dokumen untuk membantu penelusuran:

LPLPO

Kartu Stok Obat

Catatan Harian Penggunaan Obat

2. Upaya Laboratorium

1. SOP Cukup Jelas

2. Ruangan :

a. Kondisi dan luasnya Sesuai dengan standar di Permenkes No. 37 tahun 2012. Dibuktikan

dengan dokumentasi foto/video.

b. Pengelolaan Limbah Sesuai dengan standar di Permenkes No. 37 tahun 2012. Dibuktikan

dengan dokumentasi foto/video.

c. Tersedianya air

mengalir Cukup jelas

3. Tenaga Tersedia tenaga analis kesehatan

4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik:

a. Jumlah dan kondisi

Peralatan disesuaikan dengan standar di Permenkes No. 37 tahun

2012.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Kartu inventaris barang

b. Alat pelindung diri Cukup jelas

No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

5. Ketersediaan reagen

Ketersediaan reagen disesuaikan dengan jenis pelayanan yang

diberikan, berpedoman pada standar di Permenkes No. 37 tahun

2012.

6. Proses:

a. Evaluasi Program

Berkala

Evaluasi program yang dilakukan berkala setiap bulan, melalui

lokakarya mini.

Dokumen pembuktian:

Notulen lokakarya mini

26

b. Pencatatan dan

pelaporan

Pencatatan & pelaporan pasien dilakukan berkesinambungan.

Dokumen untuk membantu penelusuran:

Buku register laboratorium

7. Jenis pemeriksaan

laboratrium yang dilakukan

Jenis pemeriksaan yang mampu dilakukan di laboratorium

Puskesmas, disesuaikan dengan standar di Permenkes No. 37 tahun

2012

VI I . UPAYA PENILAIAN MUTU No. Parameter Definisi Operasional/Batasan

1.

Penilaian

kepuasan

pelanggan

Penilaian terhadap pemenuhan kebutuhan pelanggan terhadap pelayanan

yang diberikan. Penilaian dilaksanakan dengan metode kotak saran dan

pengaduan, dan atau survei harapan pelanggan.

Bukti dokumen telusur:

27

Kotak saran & pengaduan, atau

Survei Kepuasan Pelanggan

Dokumen tindak lanjut kotak saran & pengaduan, atau

Dokumen tindak lanjut Survei Kepuasan Pelanggan

2. Upaya Kendali

mutu

Upaya untuk menjaga kesesuaian terhadap standar yang telah ditentukan,

baik input, proses, maupun output, dan telah memiliki sistem berkelanjutan

dalam memenuhi kebutuhan pelanggan.

Bukti dokumen telusur:

Dokumen kendali mutu Puskesmas, baik berupa sertifikat ISO dan atau

akreditasi Puskesmas

28

VI I I .PENGEMBANGAN, INOVASI DAN

PENGHARGAAN YANG PER NAH

DITERIMA

A . P E N G E M B A N G A N

No Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. Pengembangan

Upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas berdasarkan

permasalahan dan kebutuhan serta sumber daya yang ada diwilayah

kerja Puskesmas

Kriteria Penilaian : cukup jelas

B. INOVASI

1. Masalah kesehatan di

wilayah kerja

Puskesmas

Cukup Jelas

2. Hambatan Pencapaian

tujuan

Hambatan yang ditemui dari pelaksanaan upaya rutin baik wajib maupun

pengembangan sehingga tujuan awal tidak tercapai.

3. Jenis inovasi Suatu upaya terobosan yang diciptakan Tim Puskesmas memakai metoda

baru untuk mempercepat pencapaian tujuan awal.

C. PENGHARGAAN

No Parameter Definisi Operasional/Batasan

1. Nama Penghargaan

Penghargaan yang diterima institusi dalam 2 tahun terakhir

2. Kategori

Tingkat penghargaan yang diperoleh:

Internasional

Nasional

Provinsi

Kabupaten/Kota

3. Pemberi Penghargaan Cukup Jelas

4. Tahun Penerimaan Cukup Jelas

--------------- TERIMA KASIH ---------------