diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya...

Diagnosis laboratorik pada

perdarahan khususnya Hemofilia

Rahajuningsih D. SetiabudyTim Pelayanan Terpadu Hemofilia

Jakarta

Jakarta 26 Oktober 2019

Gambaran klinis perdarahan

Gangguan Hemostasis

Primer

(trombosit/vaskular)

• Petekiae

• Perdarahan mukosa

• Perdarahan segera

setelah trauma

• Wanita > sering

Gangguan Hemostasis

Sekunder (sistem

pembekuan darah)

• Hematoma

• Hemartrosis

• Delayed bleeding

• Pria > sering

Kelainan trombosit

• Gangguan jumlah trombosit

• Gangguan fungsi trombosit:

– Didapat: drug-induced (aspirin),

paraproteinemia, uremia

– Herediter : penyakit von Willebrand,

sindroma Bernard Soulier, Glanzmann

thrombasthenia

Trombositopenia

• Produksi menurun: anemia aplastik, leukemia akut

• Destruksi meningkat : ITP, drug-induced

• Konsumsi meningkat : DIC, TTP

• Gangguan distribusi : splenomegali

• Dilusi : transfusi masif darah simpan

Kelainan vaskular

• Purpura simpleks

• Purpura senilis

• Purpura infeksi

• Scurvy

• Henoch Schonlein

purpura

• Paraproteinemia

• Drug-induced

• Hereditary hemorrhagic

telangiectasia

• Kasabach-Merritt

syndrome

• Ehlers-Danlos syndrome

• Pseudoxanthoma

elasticum

Didapat Herediter

Kelainan sistem pembekuan darah

• Hemofilia A, B

• Penyakit von

Willebrand

• Hipofibrinogenemia

• Disfibrinogenemia

• Deficiency vit. K dependent factors

• Penyakit hati

• DIC

• Fibrinolisis

• Inhibitor patologis

Herediter Didapat

Kapan tes hemostasis diperlukan

Tes hemostasis diperlukan pada

• Gejala perdarahan

• Riwayat perdarahan

• Sebelum tindakan bedah

• Pemantauan terapi antikoagulan

• Kondisi dengan gangguan hemostasis :

penyakit hati, DIC

Pemeriksaan penyaring hemostasis

• Uji pembendungan

• Hitung trombosit

• Masa perdarahan

• Prothrombin time (PT)

• Activated partial thromboplastin time

(APTT)

• Masa trombin

• Penyaring F XIII

Uji pembendungan

• Menguji ketahanan dinding vaskular

• Hasil positif :

– Kelainan dinding vaskular: scurvy

– Trombositopenia: DBD

Masa perdarahan / Bleeding time

• Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan

fungsi)

• Sphygmomanometer at 40 mm Hg

• Buat insisi dengan lanset di daerah volar

• Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring

• Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi

trombosit

Hitung trombosit

• Manual : kurang teliti

• Otomatik : ketelitian lebih baik

kesalahan: trombosit menggumpal

giant platelet

eritrosit mikrositik

Dengan alat otomatik dapat dibedakan

• Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi

Pseudothrombocytopenia

Platelet-Statelitism

Spontaneous aggregation of platelets in EDTA anticoagulated blood in

0.09-0,21% of all blood samples

Cause: anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin

EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l)

Pseudothrombocytopenia

Platelet clumping Giant platelet

Prothrombin time (PT)

• Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F

X, F V, F II, F I)

• Untuk memantau pemberian antikoagulan oral

(dilaporkan dalam International Normalised Ratio/

INR)

PT memanjang

• Defisiensi vitamin K : • Intake ↓

• malabsorbsi lemak,

• obstruksi empedu,

• bayi baru lahir,

• Obat antagonis vitamin K (warfarin)

• Penyakit hati

• Inhibitor : Lupus Anticoagulant

Vitamin K

• Vit. K diperlukan untuk proses karboksilasi dari

asam glutamat carboxy glutamat

• Vitamin K dependent protein : prothrombin, VII, IX,

X, protein C, protein S, protein Z

• Deficiency vit. K PIVKA (protein induced by

vitamin K absence or antagonist

Mekanisme kerja vitamin K

Activated partial thromboplastin time

(APTT)

• Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama:

(XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I)

• Memantau heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)

APTT memanjang

• Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan

• Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan

• Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I)

• Inhibitor : LA, inhibitor F VIII

• Terapi heparin

Masa trombin / Thrombin time

• Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin

• Memantau heparin

• Pemanjangan masa trombin :

– Hypofibrinogenemia

– Dysfibrinogenemia

– Inhibitor thrombin (FDP, heparin)

F VII

FXII

PK HMWK

F XI

F IX

F VIII

F X

F V

F II

F I

PTAPTT

TT

clot

Skrining F XIII

• Defisiensi F XIII tidak dapat dideteksi

dengan PT, APTT, TT

• Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam

urea 5 M

Hemofilia

• Kelainan koagulasi herediter yang paling seringditemukan

• Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX

• Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan– Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis

– Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation)

– Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium

Faktor VIII ( anti hemophilic factor )

• sintesis : sel sinusoid hati and sel endothel

• Gen F VIII : terletak pada lengan panjang kromosom

X

• Dalam sirkulasi membentuk komplex dengan von

Willebrand’s factor untuk mencegah degradasi

proteolitik

• Fungsi : pada jalur intrinsik sebagai kofaktor F IXa

untuk aktivasi F X

Von Willebrand’s factor

• Multimer MW 1 - 20 x 106 dalton

• Sintesis : sel endotel dan megakariosit

• Fungsi :

– Sebagai karier untuk F VIII, mencegah dari

degradasi proteolitik

– Pada adhesi dan aggregasi trombosit, sebagai

jembatan antara trombosit dan jaringan

subendotel

Faktor IX

• sintesis : sel hati

• Gen F IX terletak pada kromosom X

• Termasuk vitamin K dependent factors aktivitasnya

bisa menurun pada defisiensi vit. K atau pemakai

antikoagulan oral golongan coumarin

• Fungsi : pada jalur intrinsik untuk aktivasi F X → F

Xa

Laboratory findings in Hemophilia

Hitung trombosit normal

Bleeding time normal

Prothrombin time normal

Thrombin time normal

APTT

memanjang

Pemeriksaan penyaring pada Hemofilia

• APTT

– Untuk menilai koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama

– F VIII / IX berfungsi di jalur intrinsic

• Whole blood clotting time (Jika tidak ada fasilitasuntuk APTT)

– Kurang sensitif

– Hanya memanjang pada hemofilia berat

Skrining dan diagnosis hemophilia

APTT

memanjang

normal Bukan hemophilia

PT memanjang

normal

Mungkin hemophilia

APTT substitution / TGT / Assay F VIII / F IX

Untuk konfirmasi dan membedakan Hemofilia A dan Hemofilia B

Assay F VIII dan IX

APTT substitution

ThromboplastinGeneration Test

Assay F VIII

Diluted

Patient

plasma

F VIII def.

plasmaAPTT

reagent

37oC

CaCl2 Clot

Hasil diplot pada kurva standard aktivitas F VIII plasma pasienMakin panjang waktu pembekuan makin rendah aktivitas F VIII plasma pasien

Aktivitas F VIII

• Nilai normal 50 - 150%

• Hemofilia A berat : < 1%

• Hemofilia A sedang : 1 - 5%

• Hemofilia A ringan : >5 - 40%

Aktivitas F IX

• Nilai normal 50 - 150%

• Hemofilia B berat : < 1%

• Hemofilia B sedang : 1 - 5%

• Hemofilia B ringan : >5 - 40%

• Aktivitas F IX menurun:

– Defisiensi vitamin K

– Antikoagulan vitamin K antagonist

– Penyakit hati (cirrhosis hati)

Hemofilia A atau B

Klasifikasi Aktivitas F VIII /IX

Klinis

Hemofilia berat < 1% Perdarahan spontan, hematoma, hemartrosis

Hemofilia sedang 1 – 5% Perdarahan spontan kadangkadang, perdarahan beratpasca operasi atau trauma

Hemofilia ringan >5 – 40% Perdarahan setelah trauma berat atau pasca operasi

APTT Substitution TestThromboplastin Generation Test

Tidak dapat menentukan aktivitas F VIII/IX Tidak dapat dikerjakan dengankoagulometer otomatikPerlu waktu lama

Reagen lebihmurah

Kelebihan dan kekurangan APTT substitution test dan TGT

Masalah laboratorium pada diagnosis Hemofilia

• Order untuk F VIII/IX sangat rendahLab order

• F VIII bersifat tidak stabil

• F VIII Assay harus dikerjakan dalam2 jam setelah pengambilan darah

Plasma Pasien

• Stabilitas setelah reconstitusi hanya8 jam pd suhu kamar dan 4 minggupada -20oC

Reagen

Dimana F VIII/IX assay dapat dilakukan?

Jakarta Bandung

Semarang Jogjakarta

Palembang Medan

Ringkasan

• Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi penyebab perdarahan.

• Juga dapat dipakai untuk memantau terapi antikoagulan

• APTT dapat dipakai untuk skrining adanya hemofilia

• Assay F VIII/IX dilakukan untuk konfirmasi dan membedakan hemofilia A dengan B