contoh surat rujukan bpjs

PT.Askes (Persero)

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan

Puskesmas/Dokter KeluargaKabupaten/Kota 0259KAB. LANDAK

PUSKESMAS NGABANG 15091901Kode :Kode :

:

:

:

150919011213Y000031

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSUD KABUPATEN LANDAK

SARBANI

0001109962157

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

06-Apr-1981

23 December 2013

dokter

obat asam mefenamat 3x1

32

L1

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IV - JAKARTA / PONTIANAK

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

SARBANI