contoh surat rujukan bpjs
DESCRIPTION
contohTRANSCRIPT
-
PT.Askes (Persero)
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan
Puskesmas/Dokter KeluargaKabupaten/Kota 0259KAB. LANDAK
PUSKESMAS NGABANG 15091901Kode :Kode :
:
:
:
150919011213Y000031
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Dalam
RSUD KABUPATEN LANDAK
SARBANI
0001109962157
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
06-Apr-1981
23 December 2013
dokter
obat asam mefenamat 3x1
32
L1
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IV - JAKARTA / PONTIANAK
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................
Lain-lain : ............................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................
Dokter RS,
(..........................................................)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
SARBANI