contoh lk sesak.docx

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

1/9

A.  PENGKAJIAN

1.DATA BIOGRAFI

a.  Identitas klien

 Nama : Tn.A

Umur : ! ta"unJenis kelamin : #aki$laki

A%ama : Islam

Alamat : ke&a%'ran ()* +e,a%'an

Tan%%al masuk i-u : 1$/0$*/11

Dia%n'sa medis : 2F 3'n%esti4 2eart Failure5

 N' R6 : /7/08/

 &.  IDENTITA9 PENAGGUNG JAAB

 Nama : N;.T

Umur : 0 Ta"un

Alamat : ke&a%'ran ()* +e,a%'an2u&un%an den%an klien : Anak 

1.  RIA &entuk mes'-"e+alus.

-.  6ata: 9klera anikterik> k'n,un%tia anemis.

d.  2idun%: Tidak ada sekret> tidak ter+asan% NGT> tidak ada +'li+> tidak ada

na4as -u+in% "idun%.

e.  6ulut: tidak ada sekret> %i%i k't'r> mem&ran muk'sa lem&a&.

4.  Telin%a: &entuk simetris> &ersi"> tidak tam+ak serumen.%.  #e"er: tidak ada +em&esaran kelen,ar t"ir'id

".  T"'raks : I : &entuk dada simetris tidak ada luka> ada retraksi

dindin% dada> men%%unakan 't't &antu +erna4asan.

  P : ada udema +ulm'

  P : tidak ada n;eri tekan

  A : &un;i ,antun% 91>9* n'rmal> &un;i +aru kre-els

i.  A&d'men: I : tidak ada lesi>tidak ada luka ,a""itan> tidak ada a-ites

 A : &isin% usus 1* ?)menit

 P : suara tim+ani P : tidak ada +em&esaran "ati> tidak ada n;eri tekan

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

2/9

 ,.  Ektrimitas: tidak terda+at edema kaki> ektremitas atas sinistra ter+asan% IFD

R# 1* TP6> tidak ada ,e,as> kekuatan 't't ektremitas atas )> kekuatan 't't

ekstremitas &a=a" ).

k.  Genetalia: tidak ter+asan% D>l.  Kulit: akral "an%at> tur%'r kulit -uku+> RT C * detik> tidak ada sian'sis.

m.  TT: TD 10/)11/ mm2%> Nadi : 1/*?)m> RR : *0 ?)mnt> 9u"u 7@.

.  PE6ERIK9AAN PENUNJANG

T%l N' Jenis

Pemeriksaan

2asil Ket N'rmal

1)/0)*/11 1

*

(

GD9

Ureum

reatinin

9GOT

9GPT

17

m%)d#

7>8

m%)d#

1>/

m%)d#

1* #

*1 #

 Naik 

 Naik 

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

7/$1*/ m%)d#

1/>/$/>/

m%)d#

/>0/$1>

m%)d#

C *

C *

T%l N' JenisPemeriksaan

2asil Ket N'rmal

1)/0)11 1

*

(

0

7

8

!

1/

11

1*

1

B

RB

2GB

#* ?1/)#

(>!8 ? 1/0)#

1>8 %)#

1!>( #

1/>8 6

0!>8 G

!>

7!>/ F#

1>7 P%

(/>* %)d#

 1>

!>* Fl

**8?1/ )#

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

 N'rmal

1>1$1/>! K)#

(>*/$0>/ 6)#

1*>/$18>/ %)#

/>0$(>1 **>/$

(/>/ #

/>/$1>8 />1$1!>/

6

*>/$7>8 0>/$

00>/ G

7>/$1>/

8/>/$!7>/ F#

*0>/$*>/ P%

1>/$0>/ %)d#

11>$1(>

>/$0>/

1/$// K) #

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

3/9

T%l N' Jenis +emeriksaan Dia%n'sa

1)/0)11 1 EKG a.  2R 1/* ?)m

 &.  Takikardi

(.  TERAPI

Tan%%al Nama '&at D'sis aktu +em&erian

1)/0)11 $  'ral :

ar+iat'n

rait

 N'ales

$ten

;+ras

Dul-'la?

 +laH'%rel

6'ne-t'

$  in,e-ts :

-e4tri

renata-

R# 1Am+ Amin'+

1$/$/

/$1$/

/$/$1

1$/$1

/$/$1

/$/$II

/$1$/

*?1)*

1.*

*.1

1*t+m

Pa

9i

Pa

Pa

6a

6a

9i

Pa 9'

Pa 9'

Pa 9'

B.  ANA#I9A DATA

DATA

FOKU9

PAT2A< ETIO#OGI PROB#E6

D9:

Pasien

men%atakan

sesak.

DO:

RR *0 ?)m

Tam+ak

retraksi

dindin%dada.

Fun%si +'m+a

 ,antun% kiri

Dara" menum+uk di

 ,antun% kanan

2i+erentilas

i

Ketidake4ekti4a

n

 +'la na4as

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

4/9

Pen%%unan

't't &antu

 +erna4asan.

Bun;i +aru

kre-lesEdema

 +ulm'

D9:

Pasien

men%atakan

sesak.

Pasien

men%atakan

sakit ke+ala

DO:

TD 10/)11/

mm2%RR *0 ?)m

 Nadi 1/* ?)

m

Dara" menum+uk 

di PD +ulm'

Permea&ilitas

 +em&ulu" dara" +ulm'

Per+inda"an -airan

ke ektrasel

Edema +aru L P'lana4as ine4ekti4 

K'm+ensasi

 ,antun%

9u+la; dara"

ke,antun%

Ker,a ,antun%

/* ke ,antun%

2

F 6eta&'lisme

anaer'&

9

O

Kerusakan

entrikular 

ura" ,antun% :

 +enurunan

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

5/9

ura" ,antun% :

 +enurunan

. DIAGNO9A KEPERAATAN

a.  Ketidak e4ekti4an P'la na4as &.d "i+erentilasi &.  Penurunan ura" ,antun% &.d Kerusakan entrikular 

D. INTEREN9I

 N

O

D

M

Dia%n'sa

ke+era=atan

Tu,uan dan kriteria

"asil

Interensi)NI

D?

I

Ketidake4ekti4an

 +'la na4as

 &.d 2i+erentilasiD9:

Pasien

men%atakan

sesak.

DO:

RR *0 ?)m

Tam+ak retraksi

dindin% dada.

Pen%%unan 't't

 &antu +erna4asan.

Bun;i +arukre-les

Edema +ulm'

NOC :

1.  9etela" dilakukan

tindakan ke+era=atanselama 1?*( ,am>

di"ara+kan :

a.  Tidak ada retraksi

dindin% dada

 &.  Tidak men%%unkan

't't &antu +erna4asan

-.  Bun;i +aru asikuler 

d.  6enun,ukkan ,alan

na4as ;an% +aten RR

10$*/ ?)m

1.  $6'nit'r TD> nadi> su"u>

dan RR 

*.  $6'nit'r 4rekuensi irama +erna+asan.

.  $6'nit'r aliran 'ksi%en

(.  $6'nit'r adan;a

ke-emasan +asien ter"ada+

'ksi%enasi

.  $Auskultasi suara na4as>

-atat adan;a suara

tam&a"an

0.  $P'sisikan +asien

semi4'=ler untuk

memaksimalkan entilasidan +erta"ankan +'sisi

 +asien.

 N

O

D

M

Dia%n'sa

ke+era=atan

Tu,uan dan kriteria

"asil

Interensi

D?

II

Penurunan ura"

 ,antun% : &.dKerusakan

entrikular 

D9:

Pasien

men%atakan

sesak.

Pasien

men%atakan sakit

ke+ala

DO:

TD 10/)11/mm2%

9etela" dilakukan

tindakan ke+era=atanselama 1?*( ,am

di"ara+kan ura"

 ,antun% e4ekti4 den%an

kriteria "asil :

1.  $Tekanan s;st'le dan

diast'le dalam rentan%

;an% di"ara+kan:

s;st'l !/$1*/ diast'l

(/$0/.

*.  $Tidak ada tanda$tanda

sian'sis..  $Bun;i ,antun% 91 dan

1.  $6'nit'r TD> nadi> su"u>

dan RR *.  $atat &un;i ,antun%

.  $Ka,i kulit ter"ada+

sian'sis

(.  $Pantau intake dan 'ut+ut

-airan

.  $Berikan istira"at t'tal

 +ada +asien di tem+at tidur 

0.  $Berikan lin%kun%an

tenan% dan n;aman.

7.  $Batasi +en%un,un%

8.  $K'la&'rasi :!.  Berikan 'ksi%en sesuai

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

6/9

RR *0 ?)m

 Nadi 1/* ?)m

9* indikasi.

a.  O&at sesuai indikasi :

Diuretik> as'dilat'r 

 &.  $Pantau EKG

E.  I6P#E6ENTA9I

 N'

DM

TG#)JA6 I6P#E6ENTA9I RE9PON

1

1

1

1

1

1

1

*

*

*

*

*

13/06/11

**.//

**.1

*.//

*.1

*./

*.

1()/0)11

/.//

/./

$6em'nit'r TD> nadi> dan

su"u

$6em'nit'r 4rekuensi>irama +erna+asan.

$6em'nit'r aliran 'ksi%en

$Auskultasi suara na4as

$K'la&: +em&erian '&at

sesuai ind

$6em+'sisikan +asien

semi4'=ler dan +erta"ankan

 +'sisi +asien.

$6en%a,ari +asien na4as

dalam

$6en%ka,i kulit ter"ada+

sian'sis

$6em&erikan istira"at t'tal

 +ada +asien di tem+at tidur 

$6em&erikan lin%kun%an

tenan% dan n;aman.

$6em&atasi +en%un,un%

$K'la&'rasi :Berikan

'ksi%en sesuai indikasi.

$K'la&'rasi +em&erian '&at

sesuai indikasi

6emantau intake dan

'ut+ut -airan

$9:7@TD:1/)1//mm2%

 N:88?)m

$RR:*(?)m teratur 

$9esak &erkuran%>

$9uara na4as -rekels

$T? masuk 

$9esak &erkuran%

$Pasien rileks

$Tidak sian'sis

$Pasien tenan%

$Pasien tenan% rileks

$Pasien tenan% rileks

$Oksi%en &inasal kanul l)m

$9esak &erkuran% +asien

tam+ak rileks

Inteke ://1//*/// --

Out +ut :(//*//0//--

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

7/9

 N'

DM

TG#)JA6 I6P#E6ENTA9I RE9PON

1

1

1

1

1

*

*

*

*

1*

14/06/11

/.(

/.

/0./

/0.1

/0.*/

/7.//

/7.1

/8./

/!.//

1/.1

$6em'nit'r TD> nadi> dan

su"u

$6em'nit'r 4rekuensi> irama

 +erna+asan.

$6em'nit'r aliran 'ksi%en

$Auskultasi suara na4as

$6em+'sisikan +asien

semi4'=ler dan +erta"ankan

 +'sisi +asien.$6en%a,ari +asien na4as dalam

$6en%ka,i kulit ter"ada+

sian'sis

$6em&erikan istira"at t'tal

 +ada +asien di tem+at tidur 

$6em&erikan lin%kun%an

tenan% dan n;aman.

$6em&atasi +en,en%uk 

$K'la&'rasi :Berikan 'ksi%en

sesuai indikasi.

$K'la&'rasi : Berikan '&at

sesuia indikasi

;+ras

Dul-'la?

K'la&'rasi den%an tim medis

lain : isit dr. 9+>Pd

9:0>7@

TD:1/)88mm2%

 N:7?)m RR:18?)m

teratur 

9esak &erkuran%>

9uaran na4as asikuler 

Pasien rileks

9esak &erkuran%

$Tidak sian'sis

$Pasien tenan%

$Pasien tenan%

$sesak suda" &erkuran%

$Pasien tidak sesak dan

rileks

 N'

DM

TG#)JA6 I6P#E6ENTA9I RE9PON

1*

1

1

1

11./

1*.//

1*.11.//

$6em'nit'r TD> nadi> dan su"u

$6em'nit'r 4rekuensi> irama

 +erna+asan.

$6em'nit'r aliran 'ksi%en

$Auskultasi suara na4as.$K'la&'rasi: +em&erian '&at

$9:7@

TD:1/)80mm2%

 N:8?)m

RR: */?)m teratur 

$Klien suda" tidak

memekai '* la%i$9uaran na4as asikuler 

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

8/9

1

1

*

*

*

*

1./

1(.1

1(./

1(.

1.//

17.//

sesuai indikasi

$6em+'sisikan +asien

semi4'=ler dan +erta"ankan

 +'sisi +asien.

$6emantau intake dan 'ut+ut-airan

$Ka,i kulit ter"ada+ sian'sis

$6em&erikan istira"at t'tal +ada

 +asien di tem+at tidur 

$6em&erikan lin%kun%an tenan%

dan n;aman.

$K'la&'rasi +em&erian '&at

sesuai indikasi

 N'ales

>Rena+ar>ar+iat'n>6'ne-t'

$T? masuk 

$Tidak sesak>Pasien

rileks

Inteke ://--

Out +ut :

1///*1/1*1/--

$Tidak sian'sis

$Pasien tenan%

$Pasien tenan%

$Pasien tidak sesak dan

rileks

DM TG#)JA6 I6P#E6ENTA9I RE9PON

1*

1

1

1

*

18.//

18.1

18./

*/.

*1.//

$6em'nit'r TD> nadi> dan su"u

$6em'nit'r 4rekuensi> irama +erna+asan

$Auskultasi suara na4as

$K'la&: +em&erian '&at sesuai

indikasi

$6emantau intake dan 'ut+ut

-airan

9:7@

TD:1/)!(mm2%

 N:!1?)mRR:18?)m teratur 

9uara na4as esikuler 

9esak &erkuran%> T?

masuk 

Inteke :/1//(/

--

Out +ut :0///0/--

F.  EA#UA9I

 NO

DMEA#UA9I

1()/0)*/11 ,am /0.// 1()/0)*/11 ,am

1(.//

1()/0)*/11 ,am

*/.//

DM I

9:Pasien men%atakan

sesak 

O:RR:*0?)m teratur 9uaran na4as -rekels

9:Pasien men%atakan

tidak sesak 

O:RR:*/?)m teratur 

9:Pasien

men%atakan tidak

sesak O:

8/18/2019 contoh lk sesak.docx

9/9

DM

II

A: Ketidake4ekti4an

 +'la na4as

P: #an,ut interensi

1.  6'nit'r TD> nadi>

su"u> dan RR 

*.  6'nit'r 4rekuensi irama +erna+asan.

.  6'nit'r aliran

'ksi%en

(.  Auskultasi suara

na4as> -atat adan;a

suara tam&a"an

.  P'sisikan

 +asien K'la& :

R'n%en &ila +erlu

9: Pasien men%atakan

lemes

O:9:7@ N:1/*?)m

TD:10/)11/mm2%

>EKG Takikardi

Inteke :

//1//*/// --

Out

 +ut:(//*//0//--

A: Penurunan ura"

 ,antun%

P: #an,ut interensi

1.  atat &un;i ,antun%>

sian'sis

*.  Pantau intake dan

'ut+ut -airan>

.  Berikan istira"at t'tal

 +ada +asien di tem+at

tidur 

(.  K'la&'rasi :a.  Berikan 'ksi%en

sesuai indikasi.

 &.  O&at sesuai indikasi.

9uaran na4as

asikuler 

A: P'la na4as e4ekti4 

P: Perta"ankan

k'ndisi

1.  6'nit'r TD> nadi>su"u> dan RR 

*.  6'nit'r 4rekuensi

irama +erna+asan.

9: Pasien

men%atakan lemes

9:7@

TD:1/)88mm2%

 N:7?)m

Inteke ://--

Out +ut :1///*1/--

A: Penurunan ura"

 ,antun%

P: #an,ut interensi

1.  atat &un;i ,antun%>

sian'sis

*.  Pantau intake dan

'ut+ut -airan>

.  Berikan istira"at

t'tal +ada +asien di

tem+at tidur 

(. .  K'la&'rasi :

a.  Berikan 'ksi%en

sesuai indikasi.

 &.  O&at sesuai indikasi.

RR:18?)m teratur 

9uaran na4as

asikuler 

A: P'la na4as

e4ekti4 

P: Perta"ankank'ndisi

1.  6'nit'r TD> nadi>

su"u> dan RR 

*.  6'nit'r 4rekuensi

irama

 +erna+asan.

9: Pasien

men%atakan lemes

O:9:7@

TD:1/)80mm2%

 N:8?)m> RR:

*/?)m

Inteke :

//1//(/ --

Out+ut :

0///0/--

A: Penurunan

ura" ,antun%

P: #an,ut interensi

1.  atat &un;i

 ,antun%> sian'sis

*.  Pantau intake dan

'ut+ut -airan>

.  Berikan istira"att'tal +ada +asien di

tem+at tidur 

(. 

.  K'la&'rasi :

a.  O&at sesuai

indikasi.

 &.  Pantau EKG