cob (coordination of benefit) dr nurul fathoni

www.rspkt.com

COORDINATION OF BENEFIT (COB)

BPJS KESEHATAN

PT KALTIM MEDIKA UTAMA Bontang, 09 September 2014

PENDAHULUAN

Konsep Sehat - Sakit Suatu Hasil Upaya Bukan Hadiah Tanggung Jawab Pribadi

SEHAT

Akibat dari : Prilaku Lingkungan Pelayanan Kesehatan Turunan

SAKIT

Risiko yang dihadapi Predictable Unpredictable Manageable Insurable

Paling lambat 1 Januari 2015

Usaha menengah

Mulai 1 Januari 2014

Lain lain

Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar

4.

Pentahapan Kepesertaan Sektor Formal

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari

Universal Coverage 2016

Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro 2015

3. 4.

Mulai 1 Januari 2014

Usaha menengah Usaha kecil 2014

1. 2. 3. 4. 5.

PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek Lain-lain

Keterangan: Sektor Formal

(Pekerja Penerima Upah)

Mulai 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar

yang tidak melebihi

Definisi COB

Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung

(payer) yang menanggung orang yang sama

untuk benefit asuransi kesehatan yang sama,

membatasi total benefit dalam jumlah tertentu

yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.

Lanjutan..

Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin pertama

(Primary Payer) sedangkan pihak yang

membayar sisa dari tagihan klaim disebut

dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer).

Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer).

Konsep dari On Top Benefit Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan

yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan atau menyiapkan

dana kesehatan tambahan

Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi/ menyiapkan dana kesehatan tambahan dapat diberikan "priviledge"

Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan

Tambahan/ Manfaat dari Penjamin lainnya

Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100% dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan

oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan/ Manfaat Penjamin lainnya

Tujuan dari On Top Benefit

Tambahan obat diluar obat standar BPJS Kesehatan

Peserta BPJS bisa naik kelas rawat sesuai yang diinginkan

Peserta BPJS bisa mendapat pilihan fasilitas yang lebih luas

Dengan produk ini, peserta BPJS dapat menutupi biaya sharing

apabila ada manfaat yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan

REGULASI

haknya standar),

UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan

Pasal 23 ayat 4

Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Penjelasan Pasal 23 ayat 4

Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada

mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

membayar selisih biaya dijamin

Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 24

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

perawatan.

Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan

Kesehatan Nasional

Pasal 21

(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat

BAB VI

KOORDINASI MANFAAT Pasal 27

(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi

(1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan

Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki

hak atas perlindungan program asuransi kesehatan

tambahan.

Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 27 B

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan

penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 28

Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan

dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

daerah tidak memungkinkan pembayaran

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang

terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

berdasarkan

Perpres No 12 Tahun 2013

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

PASAL 39

MEKANISME COB BPJS KESEHATAN

Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN

Manfaat Tambahan KOMERSIAL

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri COB Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan BPJS KESEHATAN

Pelkes Tingkat Pertama

PENJAMIN LAINNYA

Sistem Managed Care

• •

•

•

Promotif Preventif

Kuratif

Rehabilitatif

• Pelayanan Rawat Jalan Tingkat 1, Lanjutan sampai Rawat Inap di RS Pelayanan tingkat lanjutan di dokter spesialis / RS berdasarkan rujukan dokter umum

• Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan pelayanan tingkat pertama kecuali Emergency

• Peserta terdaftar pada dokter keluarga sesuai dengan domisili tempat tinggal peserta

•

Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah

Obat terseleksi dengan prinsip effective & save

ALUR KERJA MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

FASYANKES III

PROGRAM KESEHATAN

KARYAWAN DAN KELUARGAP E R U S A H A A N

ANGGARAN KESEHATAN

P E R U S A H A A N

JAMINAN PELAYANAN

KESEHATAN (JKN)BPJS

MAN

FAAT

LEBIH

PENJAMIN LAIN

YA

TIDAKNON JKN

YA

FASYANKES II

COB

BAYAR

SELISIH

K O M

P R E

H E N

S I F

M A N

F A A T

J K N/

B P J S

ASURANSI

KOMERSIAL

SELF INSURENS

TERSTRUKTUR

BERJENJANG

WILAYAH

SESUAI INDIKASI

MEDISFASYANKES I

PT KMU PT PUPUK,

PERUSAHAAN LAIN

BPJS

FASYANKES I SBU PT KMU

JARINGAN LAYANAN

RS/ PT

FASYANKES II

FASYANKES III

1 2

3

4

5

Keterangan: 1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk 2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus 3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS 4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal 5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang)

SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)

- / +

-/+

COB BPJS Kesehatan

selisih

selisih

selisih

selisih Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id

No

Pelayanan

Jenis Faskes

Kelas Perawatan Penanggung Biaya/

BPJS Askom/ PL

1

RJTP

Faskes BPJS

Standar

+

Non Faskes BPJS

Standar -

Kecuali Gawat Darurat*)

+

2

RITP

Faskes BPJS Standar +

Non Faskes BPJS

Standar -

Kecuali Gawat Darurat*)

+

3

RJTL

Faskes BPJS

Standar +

Naik Kelas Perawatan

+ +

Non Faskes BPJS

Standar/Naik Kelas -

Kecuali Gawat Darurat*)

+

Standar +

4

RITL

Faskes BPJS

Naik Kelas Perawatan

+ +

Non Faskes BPJS

Standar**)

+ +

Naik Kelas Perawatan

+ +

- /+

COB di Faskes BPJS Kesehatan Mengikuti sistem rujukan berjenjang

Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/ Kartu Penjamin lainnya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. b.

c. Poli eksekutif

Rawat Inap Tingkat Lanjutan Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan Prosedur dan standard di luar INA CBG’S

b.

Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain

BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada

program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan/ Penjamin lain sesuai dengan polis/ perjanjian yang diperjanjikan pada Pemegang polis/ Para pihak

Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK

Berkas klaim Rumah Sakit

Pelayanan Peserta

INA CBG’s Selisih

BPJS Kesehatan

Askom/ Penjamin lain

Peserta Reimburse

Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta

Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan

a. Pelayanan rawat inap di RS 1) 2)

Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

b. Hanya pada RS tertentu

c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan

Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement) d.

BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.

Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.

SELESAI TERIMA KASIH