case report ppok

CASE REPORT

“ PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK “

Disusun Oleh

SEPTLENDY IQBAL

ADHITYA SAKTI N

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS YARSI

I. KETERANGAN UMUM

• Nama : Tn. R• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 31 tahun• Alamat : Saradan• Tempat asal : Subang• Pekerjaan : Tidak bekerja• Status perkawinan : sudah menikah• Agama : Islam• Bangsa : Indonesia• Tanggal masuk RS : 25 Februari 2012• Tanggal pemeriksaan : 25 Februari 2012

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. ANAMNESIS KHUSUS

Sejak dua minggu sebelum masuk RSUD Subang, penderita mengalami sesak nafas disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua hari terakhir. Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi dan tidak disertai oleh nyeri dada. Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat beraktifitas.

Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku mual

Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan.. Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.• Kesadaran : Kompos mentis.• Status Gizi

Berat badan : 63 kg

Tinggi badan : 165 cm • Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi = Heart Rate : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi : 28 x/menit, torakoabdominal

Suhu : 36,5oC

• Kepala

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak mudah patah

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum

Telinga : tidak ada sekret, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan mastoid

Mulut: sianosis perioral tidak ada, mukosa mulut dan lidah basah, papil lidah tidak atrofi

• Leher

Inspeksi : jugular venous pressure tidak meningkat

Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, deviasi trakea tidak ada

• Kulit : turgor kulit baik, tidak ada sianosis, petekhie, dan ikterik

• Toraks

Pulmo• Inspeksi : bentuk dan gerakan dinding dada

hemitoraks simetris kanan dan kiri• Palpasi : fremitus taktil dan fremitus vokal simetris

kanan dan kiri• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru• Auskultasi : vesikuler pada lapang paru, wheezing

+/+, ronki -/-, Ekspirasi memanjang.

Cor• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavikula sinistra• Perkusi : dalam batas normal• Auskultasi : bunyi reguler, murmur tidak ada, gallop

tidak ada

• Abdomen

Datar lembut, nyeri tekan (-)• Hepar : tidak teraba• Lien : tidak teraba• Ginjal : ballotement (-)• BU (+) normal

 • Ekstremitas

Akral hangat, sianosis -/- , edema -/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 06 Desember 2011• GDS = 132 mg/dl• Ureum = 18 mg/dl• Creatinin = 0,9 mg/dl• WBC = 7,1 x 103 uL• Lymph = 2,1 x 103 uL• HGB = 12,5 g/dL• RBC = 3,79• HCT = 37,7 %• PLT = 235 x 103 uL

VI. RESUME

• Penderita mengalami sesak nafas disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua hari terakhir Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi.. Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Selain itu pasien merasa lemas. Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat beraktifitas.

• Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku mual.

• Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan.. Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, frekuensi pernafasan 28x/menit, pada auskultasi paru terdengan bunyi whezzing . dan ekspirasi memanjang.

VII. DIAGNOSIS BANDING• TB paru• Asma Bronkial

VIII. DIAGNOSIS KERJA

PPOK

IX. USUL PEMERIKSAAN• Uji Spirometri • Thoraks foto • Kultur dan resistensi sputum

X. PENATALAKSANAAN

• Non-medikamentosas

Tirah baring• Medikamentosa

Infus dextrose 5 % 16 gtt/mnt makrodrip

O2 3L/menitAminofilin 2x1 amp IVAmbroxol 15mg/ml 3x1 CPrednisolon 30mg 3x1

XI. PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH