case report ppok
DESCRIPTION
lololpppTRANSCRIPT
CASE REPORT
“ PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK “
Disusun Oleh
SEPTLENDY IQBAL
ADHITYA SAKTI N
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS YARSI
I. KETERANGAN UMUM
• Nama : Tn. R• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 31 tahun• Alamat : Saradan• Tempat asal : Subang• Pekerjaan : Tidak bekerja• Status perkawinan : sudah menikah• Agama : Islam• Bangsa : Indonesia• Tanggal masuk RS : 25 Februari 2012• Tanggal pemeriksaan : 25 Februari 2012
II. KELUHAN UTAMA
Sesak napas
III. ANAMNESIS KHUSUS
Sejak dua minggu sebelum masuk RSUD Subang, penderita mengalami sesak nafas disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua hari terakhir. Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi dan tidak disertai oleh nyeri dada. Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat beraktifitas.
Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku mual
Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan.. Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.• Kesadaran : Kompos mentis.• Status Gizi
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 165 cm • Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi = Heart Rate : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 28 x/menit, torakoabdominal
Suhu : 36,5oC
• Kepala
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak mudah patah
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
Telinga : tidak ada sekret, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan mastoid
Mulut: sianosis perioral tidak ada, mukosa mulut dan lidah basah, papil lidah tidak atrofi
• Leher
Inspeksi : jugular venous pressure tidak meningkat
Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, deviasi trakea tidak ada
• Kulit : turgor kulit baik, tidak ada sianosis, petekhie, dan ikterik
• Toraks
Pulmo• Inspeksi : bentuk dan gerakan dinding dada
hemitoraks simetris kanan dan kiri• Palpasi : fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
kanan dan kiri• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru• Auskultasi : vesikuler pada lapang paru, wheezing
+/+, ronki -/-, Ekspirasi memanjang.
Cor• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavikula sinistra• Perkusi : dalam batas normal• Auskultasi : bunyi reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada
• Abdomen
Datar lembut, nyeri tekan (-)• Hepar : tidak teraba• Lien : tidak teraba• Ginjal : ballotement (-)• BU (+) normal
• Ekstremitas
Akral hangat, sianosis -/- , edema -/-
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 06 Desember 2011• GDS = 132 mg/dl• Ureum = 18 mg/dl• Creatinin = 0,9 mg/dl• WBC = 7,1 x 103 uL• Lymph = 2,1 x 103 uL• HGB = 12,5 g/dL• RBC = 3,79• HCT = 37,7 %• PLT = 235 x 103 uL
VI. RESUME
• Penderita mengalami sesak nafas disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua hari terakhir Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi.. Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Selain itu pasien merasa lemas. Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat beraktifitas.
• Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku mual.
• Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan.. Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, frekuensi pernafasan 28x/menit, pada auskultasi paru terdengan bunyi whezzing . dan ekspirasi memanjang.
VII. DIAGNOSIS BANDING• TB paru• Asma Bronkial
VIII. DIAGNOSIS KERJA
PPOK
IX. USUL PEMERIKSAAN• Uji Spirometri • Thoraks foto • Kultur dan resistensi sputum
X. PENATALAKSANAAN
• Non-medikamentosas
Tirah baring• Medikamentosa
Infus dextrose 5 % 16 gtt/mnt makrodrip
O2 3L/menitAminofilin 2x1 amp IVAmbroxol 15mg/ml 3x1 CPrednisolon 30mg 3x1
XI. PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH