case report bblr

CASE REPORT INeonatus Usia 2 hari dengan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

Pembimbing:dr. A. Septiarko, Sp. A

dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Oleh :Nourma Yustia Sari, S. Ked

J510155045

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

BAB I KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : By. A. Y.TTL : Karanganyar, 29 November 2015Umur : 2 hariJenis Kelamin : Laki - lakiAlamat : Talun 3/11 Girilayu Matesih, KaranganyarNama Ayah : Tn. A.S/ 28 tahunNama Ibu : Ny. A.Y/ 25 tahunTanggal masuk RS : 29 November 2015Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2015No RM : 3543xxDiagnosis masuk : BBLSR

ANAMNESIS

Didapatkan secara alloanamnesis pada tanggal 1 Desember 2015

Keluhan utama: Bayi berat lahir sangat rendah

HMRS

Siang hari, pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar kiriman dari RS Devalisha dengan BBLSR.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien lahir tgl 29 November 2015 di RS Devalisha dengan usia kehamilan 27 minggu

Setelah lahir, pasien langsung dirujuk ke IGD RSUD Karanganyar

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien dirawat di bangsal Dahlia

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit serupa dan tidak ada penyakit keturunan.

RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN

Tidak ada riwayat penyakit serupa.

POHON KELUARGA

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

•Ibu G2P1A0 hamil saat usia 28 tahun dan selama kehamilan tidak ada riwayat infeksi, trauma. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

Riwayat kehamilan ibu pasien

•Persalinan dibantu oleh bidan. Usia kehamilan 27 minggu. Persalinan normal. Presentasi kepala.•Berat badan 1300 gram, panjang badan 35 cm. Tidak ditemukan cacat bawaan.

Riwayat persalinan ibu pasien

•Setelah lahir, bayi tidak langsung menangis, gerak tidak aktif, tidak demam dan tidak kejang

Riwayat pasca lahir pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan tidak baik, riwayat PNC tidak baik.

Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 10 hari :

Motorik kasar, motorik halus, dan bahasa personal sosial belum terlihat

RIWAYAT MAKANAN

0 – 10 hari : ASI

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

RIWAYAT VAKSINASI

Vaksin I II III IV V VI

Hepatitis B 0 hari - - - - -

BCG - - - - - -

DPT - - - - - -

Polio - - - - - -

Campak - - - - - -

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN

Ayah (28 tahun, pedagang ) dan ibu (25 tahun, karyawan pabrik), penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya dengan kondisi lingkungan yang cukup baik

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : kejang fokal (-), delirium (-)Kardiovaskuler : sianosis (-)Respiratorius : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) Gastrointestinal : muntah (-), BAB (+)Urogenital : BAK (+), bengkak kemaluan (-) Muskuloskeletal : deformitas (-), bengkak (-)Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : Tidak terdapat masalah pada anamnesis sistem

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak lemahVital Sign

Nadi : 130 x/menitRR : 55 x/menitSuhu : 36,80C

Status Gizi :BB : 1300 grTB : 35 cm BMI : BB (kg)

TB2 (m):1,3 = 10,61 (0,35)2

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup. Ubun- ubun menonjol (-)Mata : mata cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokorHidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-)Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)Kulit : ikterik (-)

Cor Hasil PemeriksaanInspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat

angkat (-)Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextraBatas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistraBatas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi SimetrisRetraksi intercostae (+)

SimetrisRetraksi intercostae (+)

Palpasi Gerak dada simetrisKetinggalan gerak (-)Fremitus normal

Gerak dada simetris Ketinggalan gerak (-)Fremitus normal

Perkusi Sonor /Sonor Sonor /Sonor

Auskultasi SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)

SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Distended (-), sikatrik (-)

Auskultasi Peristaltik dbn

Palpasi Turgor kulit normal, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Perkusi Timpani (+), pekak beralih (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-) Tungkai Lengan Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebasTonus : normal normal normal normalTrofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi Klonus Tungkai: (-) (-) (-) (-)Reflek fisiologis : reflek patella (+) normal, achiles (+) normal, triceps (+) normal Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-) brudzinski IV (-), kernig (-)Sensibilitas : dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RESUME ANAMNESIS

•Pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar rujukan dari RS Devalisha dengan BBLSR•Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.•Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.•Pasien mendapatkan ASI.•Riwayat ANC baik, riwayat persalinan tidak baik, riwayat PNC tidak baik.•Perkembangan dan kepandaian pasien sampai usia 6 hari: motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial belum terlihat.•Sudah dilakukan imunisasi HB0.•Keadaan sosial ekonomi dan kondisi lingkungan rumah baik.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

•KU : tampak lemah•Vital sign HR: 130x/menit; RR : 55x/menit; S : 36,8°C•Status gizi : status gizi baik menurut WHO•Kepala : CA (-/-), SI (-/-)•Mata cekung : cekung (-/-)•Pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal •Pemeriksaan abdomen dalam batas normal•Extremitas superior et inferior dalam batas normal

DAFTAR MASALAH

INAKTIF : -

AKTIF : Bayi berat lahir sangat rendah

DIAGNOSA KERJA

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

RENCANA TINDAKAN

Obsevasi keadaan umum dan vital signPantau berat badan bayi secara periodik

RENCANA TERAPI

Pasang O2 4 liter/mnt

Infus D5% + KCl 5cc 5 tpm mikroInj. Cefotaxime 75 mg/12 jam

ASI per sonde

RENCANA EDUKASI

•Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit yang diderita pasien.•Menjelaskan tentang komplikasi dari penyakit tersebut.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Bayi Berat Lahir Rendah Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa

memandang masa kehamilam.

Bayi dengan berat lahir rendah diklasifikasikan:

1. Berat badan lahirBayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat

lahir <1000 gram.Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir

1001-1500 gram.Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat lahir 1501-2499

gram.

2. Usia KehamilanBayi kurang bulan adalah bayi yang lahir dengan usia

kehamilan kurang dari 38 minggu.Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia

kehamilan mulai dari 38-42 minggu.Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia

kehamilan lebih dari 42 minggu.

3.Usia kehamilan dan berat badan lahirMasa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang

sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (Sesuai untuk Masa Kehamilan= SMK), dimana masa kehamilan dihitung mulai dari hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur.

Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (Kecil untuk Masa Kehamilan= KMK).

KLASIFIKASI

Prematuritas Murni Dismaturitas

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan beratbadannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan Neonatus Kurang Bulan-Sesuai dengan Masa Kehamilan (NKB-SMK).

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK).

Faktor Ibu Faktor Janin

ETIOLOGI

Bayi lahir prematur yang BBLR-nya sesuai dengan umur kehamilan pretermnya biasanya dihubungkan dengan keadaan medis dimana

terdapat ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin (incompetent

cervix/premature dilatation), gangguan pada perjalanan kehamilan, pelepasan plasenta, atau

rangsangan tidak pasti yang menimbulkan kontraksi efektif pada uterus sebelum kehamilan

mencapai umur cukup bulan.

Patogenesis

Darah rutin

Glukosa darah

Foto thorax

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Pasang O2 4 liter/mn

t

Infus D5%

+ KCl

5cc 5 tpm mikr

o

Inj. Cefotaxime 75

mg/12

jam,

ASI

per sonde

PENATALAKSANAAN

Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (ml/Kg)

Berat (g)Umur (hari)

1 2 3 4 5+

>1500 60 80 100 120 150

<1500 80 100 120 140 150

Pemberian

Umur (hari)

1 2 3 4 5 6 7

Jumlah ASI tiap 3 jam (ml/kali)

10 15 18 22 26 28 30

Jumlah ASI untuk bayi sehat berat 1250-1499

Sindrom gangguan

pernapasan idiopatik

Pneumonia aspirasi

Perdarahan intraventrikule

r

Hiperbilirubinemia

KOMPLIKASI

Kern ikterus

BAB IIIDISKUSI

Pada kasus ini, didapatkan pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar rujukan dari RS Devalisha dengan BBLSR. Pasien lahir dengan usia kehamilan 27 minggu di RS Devalisha tanggal 29 November 2015. Pada saat ditimbang berat badan pasien 1300 gram dan panjang badan 35 cm. Berdasarkan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak lemah, HR: 130x/menit; RR : 55x/menit; S : 36,8°C.

Pasang O2 4 liter/mnt, infus D5% + KCl 5cc 5 tpm mikro, inj. Cefotaxime 75 mg/12 jam, ASI per sonde

Berdasarkan kasus tersebut maka didapatkan diagnosa kerja pasien BBLSR dan prematur murni. Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa kehamilam.

Pada pasien ini dapat diklasifikasikan sebagai BBLSR, bayi kurang bulan dan sesuai untuk masa kehamilan, selain itu kasus ini juga dapat diklasifikasikan sebagai prematur murni (faktor ibu) karena masa gestasinya kurang dari 38 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan Neonatus Kurang Bulan-Sesuai dengan Masa Kehamilan (NKB-SMK).

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan R, Alatas H. Perinatologi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak 3; edisi ke-4. Jakarta : FKUI, 1985;1051-7.

2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu Kebidanan; edisi ke-3. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002;771-83.

3. Arifuddin J, Palada P. BBLR-LBW. Dalam : Perinatologi dan Tumbuh Kembang. Jakarta : FKUI, 2004;9-11.

4. Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of pediatrics; 17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8.

5. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;376-8.

6. Gomella, TL, Cunningham MD. Management of the Extremely Low Birth Infant During the First Weekof Life. In : Lange Neonatology; 5 th ed. New York : Medical Publishing Division, 2002; 120-31.

ALHAMDULILLAHTHANK YOU ….