(case) dengue fever
Post on 09-Aug-2015
29 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Umur : 18 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Kesambi/Cirebon
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 7 November 2010
II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA DAN AUTOANAMNESA)
Autoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan oleh pasien serta keluarga pasien
Keluhan Utama : Demam naik turun sejak 2 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : Sakit perut seperti ditusuk-tusuk, mual-mual, muntah
tiap kali makan sehingga nafsu makan menurun,
pusing, nyeri sendi, badan lemas, terasa ngilu, dan
batuk sesekali.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 7 November 2010, datang
dengan keluhan demam naik turun sejak 2 hari yang lalu. Keluhan lain yaitu sakit
perut seperti ditusuk-tusuk, mual-mual serta terkadang sampai muntah tiap kali
makan sehingga nafsu makannya menurun. Juga sering merasa pusing, nyeri
sendi, badan lemas, terasa ngilu, dan batuk sesekali.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah merasa sakit seperti ini, sebelumnya pasien berobat ke bidan
dan diberi obat penurun panas, tatapi merasa demam kembali pada ke esokan
harinya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada salah satu anggota keluarga pasien yang menderita penyakit tersebut
1
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD : 120/80 mmHg
N : 112 x/menit
R : 28 x/menit
S : 37,60 C
Status Interna
Kepala : Normocephal
Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Bulat, isokor
Palpebra : Udema (-/-)
Reflek cahaya : Langsung +/+
Tidak langsung +/+
THT
Liang telinga : Lapang kanan / kiri
Sekret/serumen : -/-
Pendarahan : -/-
Tonsil : T1-T1, tenang
Hidung : Epistaksis (-)
Faring : Tidak hiperemis
Mulut : bibir kering
Lidah : Coated tongue (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
THORAX
COR : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
2
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Batas jantung kanan : pada ICS IV-V Linea
parasternal dekstra
Batas jantung kiri : pada ICS V-VI satu jari
medial linea midclavicula
sinistra
Batas jantung atas : pada ICS II-III Linea
parasentral sinistra
Auskultasi : BJ I – II reguler, gallop (-), Murmur (-)
Pulmo: Inspeksi : Gerakan Hemitorax kanan-kiri simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang baru
Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Palpasi : Supel, tidak teraba masa / benjolan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+)
Hepar/Lien : tidak teraba membesar
NT/NL/NK : + / - / -
NT (+) di epigastrium
EKSTREMITAS
Atas : Oedema -/-, Cyanosis -/-, Akral hangat
Bawah : Oedema -/-, Cyanosis -/-, Akral hangat
KULIT : Turgor baik.
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(7 November 2010)
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu : 152 mg%
Ureum : 21,9 mg%
Creatinin : 0,86 u/L
SGOT : 73 u/L
SGPT : 82 u/L
HEMATOLOGI
Hb : 11,4 gr/dL
Leukosit : 5.000 / mm³
Ht : 35,7 %
Trombosit : 181.000 / mm³
(8 November 2010)
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu : 155 mg%
Ureum : 22,2 mg%
Creatinin : 0,85 u/L
SGOT : 76 u/L
SGPT : 84 u/L
HEMATOLOGI
Hb : 12,3 gr/dL
Leukosit : 5.000 / mm³
Ht : 34,8 %
Trombosit : 141.000 / mm³
4
(9 November 2010)
URIN RUTIN
Eritrosit : 12-15
Leukosit : 2-4
Epitel : 4-6
Berat jenis : 10-20
PH : 6.0
Urobilinogen : +
Darah : +
HEMATOLOGI
Hb : 12,9 gr/dL
Leukosit : 6.700 / mm³
Ht : 40,5 %
Trombosit : 99.000 / mm³
(10 November 2010)
HEMATOLOGI
Hb : 13,6 gr/dL
Leukosit : 8.600 / mm³
Ht : 42,3 %
Trombosit : 61.000 / mm³
(11 November 2010)
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu : 171 mg%
Ureum : 18,6 mg%
Creatinin : 0,84 u/L
SGOT : 104 u/L
SGPT : 48 u/L
HEMATOLOGI
5
Hb : 13,3 gr/dL
Leukosit : 7.600 / mm³
Ht : 41,9 %
Trombosit : 37.000 / mm³
(12 November 2010)
HEMATOLOGI
Hb : 12,8 gr/dL
Leukosit : 4.500 / mm³
Ht : 39,3 %
Trombosit : 64.000 / mm³
V. RESUME
Seorang perempuan dengan usia 18 tahun datang ke RSUD Gunung Jati pada
tanggal 7 November 2010, dengan keluhan utama demam naik turun sejak 2 hari
yang lalu, pasien juga merasakan pusing, sakit perut seperti ditusuk-tusuk, mual-
muntah, tidak nafsu makan, badan lemas, terasa ngilu, nyeri sendi dan batuk
sesekali. Karena tidak ada perubahan yang berarti maka pasien dianjurkan/dirujuk
ke RSUD Gunung Jati. Pasien tidak pernah merasa sakit seperti ini, sebelumnya
pasien berobat ke bidan dan diberi obat penurun panas, tatapi merasa demam
kembali pada ke esokan harinya. Anggota keluarga pasien yang mempunyai
penyakit seperti ini tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD : 120/80 mmHg
N : 112 x/menit
R : 28 x/menit
S : 37,60 C
THORAX
6
COR : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi :
- Batas jantung kanan : pada ICS IV-V linea
parasternalis dextra
- Batas jantung kiri : PadaICS V-VI satu jari
medial linea
midclavicula sinistra.
- Batas jantung atas : Pada ICS II-III linea
parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu : 152 mg%
Ureum : 21,9 mg%
Creatinin : 0,86 u/L
SGOT : 73 u/L
SGPT : 82 u/L
HEMATOLOGI
Hb : 11,4 gr/dL
Leukosit : 5.000 / mm³
Ht : 35,7 %
Trombosit : 181.000 / mm³
VI. DIAGNOSA KERJA
7
Observasi Febris
VII. DIAGNOSA BANDING
Demam dengue, demam tifoid, influenza
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Hb, Ht, jumlah Trombosit, Hapus darah tepi, Leukosit, FDP, Protein/albumin,
SGOT, SGPT, golongan darah dan cross match, IgM dan IgG.
IX. PENATALAKSANAAN
Bed rest
IVFD RL 30 gtt/menit
Evaluasi tanda vital serta monitoring kadar Hb, leukosit, trombosit, hematokrit
Ranitidin 2x1 (IV)
Parasetamol 3x1 (Tablet)
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
8
7 November 2010 8 November 2010Subjektif
Objektif :Keadaan umumKesadaran
Vital sign :SuhuNadiRespirasiTekanan darah
Pemeriksaan fisik :KepalaMata
LeherThorax :CorPulmoAbdomen
ExtremitasEdemaSianosisKulit
Terapi
Instruksi
Pusing, mual, muntah, nyeri perut, nafsu makan turun, badan lemas, nyeri sendi, batuk
Tampak sakit sedangCM
37.6 ْC112 x/menit28 x/menit120/80 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU (+)NT/NL/NK: +/-/- EpigastriumAtas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
- IVFD RL 20 tetes/menit - Norages 3x1 amp(bila suhu
>37,80 C)- Ondansetron(bila muntah)- Pepzol 1 amp ekstra
Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, GDS
Pusing, mual, muntah, nyeri perut
Tampak sakit ringanCM
39.2 ْC92 x/menit24 x/menit140/100 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU (+)NT/NL/NK: +/-/- EpigastriumAtas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
- IVFD RL 30 tetes/menit - Antrain 3x1 amp(bila suhu
>37,80 C)- Vomceran IV 3x1 amp- Ranitidin IV 2x1 amp- Imudator 1x1 amp- Diet Tim
Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Urin Rutin
9
9 November 2010 10 November 2010Subjektif
Objektif :Keadaan umumKesadaran
Vital sign :SuhuNadiRespirasiTekanan darah
Pemeriksaan fisik :KepalaMata
LeherThorax :CorPulmoAbdomen
ExtremitasEdemaSianosisKulit
Terapi
Instruksi
Pusing, mual, muntah, BAB sedikit hitam
Tampak sakit ringanCM
36,5 ْC86 x/menit28 x/menit120/80 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU(+), NT/NL/NK : -/-/-Atas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
- IVFD RL 30 tetes/menit - Sumagesic tab 3x1- Imudator 1x1 amp- Psidii 3x1- Narvos IV 3x1 amp
- Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit
Pusing, mual, muntah, mencret 6x hitam, muntah darah
Tampak sakit sedangCM
38,8 ْC104 x/menit32 x/menit120/90 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU (+)NT/NL/NK: +/-/- EpigastriumAtas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
- IVFD RL 30 tetes/menit - Crome 3x1 amp- Sumagesic tab 3x1- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV
Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, GDS
10
FOLLOW UP11 November 2010 12 November 2010
Subjektif
Objektif :Keadaan umumKesadaran
Vital sign :SuhuNadiRespirasiTekanan darah
Pemeriksaan fisik :KepalaMata
LeherThorax :CorPulmoAbdomen
ExtremitasEdemaSianosisKulit
Terapi
Instruksi
Sakit perut, mual, muntah
Tampak sakit ringanCM
36,5 ْC76 x/menit28 x/menit120/90 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU(+), NT/NL/NK : -/-/-Atas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
- IVFD RL 30 tetes/menit - Sumagesic tab 3x1- Crome 3x1 amp- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV
- Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit
Batuk kering
Tampak sakit ringanCM
36,1 ْC100 x/menit16 x/menit120/80 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU (+)NT/NL/NK: +/-/- EpigastriumAtas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
-- IVFD RL 30 tetes/menit - Crome 3x1 amp- Sumagesic tab 3x1- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV
Cek Hb, Ht, Trombosit, leukosit
11
13November 2010Subjektif
Objektif :Keadaan umumKesadaran
Vital sign :SuhuNadiRespirasiTekanan darah
Pemeriksaan fisik :KepalaMata
LeherThorax :CorPulmoAbdomen
ExtremitasEdemaSianosisKulit
Terapi
Instruksi
Batuk kering
Tampak sakit ringanCM
36,2 ْC104 x/menit20 x/menit130/80 mmHg
NormocephalCA -/-, SI -/-, RC +/+
Pembesaran KGB (-)
Bj 1-2 reguler G(-), M(-)Vesikuler Rh -/-, Wh -/-Datar, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, BU(+), NT/NL/NK : -/-/-Atas Bawah-/- -/--/- -/-Turgor kulit dalam batas normal
- IVFD RL 30 tetes/menit - Crome 3x1 amp- Sumagesic tab 3x1- Kalnec 3x1 amp- Vit K 3x1 amp- Ceftriaxon 1x1gr IV
Pasien boleh pulang
12
PRESENTASI KASUS
Dengue Fever
PEMBIMBING
Dr. H. Kusdrajat, Sp. PD-FINASIM
DISUSUN OLEH :
Dhayu Mart Hindrasyah Pandia110 2006 075
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD GUNUNG JATI CIREBON
2010
13
top related