case bedah anu
Post on 29-Oct-2015
35 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STATUS ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR
Nama Mahasiswa : Fitri Anugrah TandaTangan:
NIM : 030.08.104
Dokter Pembimbing : Dr. Muliono Sp.BO
1. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. Sudaryati Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SD
Alamat : Kp Cibuluh RT. 002/006 Tanggal masuk RS: 24-Juli-2012
2. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 24 Juli 2012 jam 21.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Tangan kiri tidak dapat menggenggam akibat kecelakaan delapan bulan yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita usia 25 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor, dengan keluhan tangan kiri tidak dapat menggenggam sejak
8 bulan SMRS akibat kecelakaan saat berlatih mengendarai sepeda motor. Pasien
mengaku sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh
dari motor dengan posisi tangan kiri menahan badan dan terdengar bunyi krek. Selain
itu terdapat luka di kaki kiri. Setelah kecelakaan pasien pingsan, setelahnya tidak
nyeri kepala, tidak mual muntah, tidak kesemutan, . Pasien mengaku tidak pernah ke
rumah sakit. Pasien hanya dipijat oleh dukun patah tulang dan melakukan pengobatan
alternatif.
1
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Kecelakaan (-)
2. Hipertensi (-)
3. Penyakit jantung (-)
4. DM (-)
5. Asma (-)
6. Alergi (-)
D. Riwayat Pengobatan
Pasien berusaha mengobati dengan pergi ke dukun patah tulang, menurut
pengakuan pasien lengannya diurut dengan minyak dan juga diberi penyangga kayu.
Selain itu karena saran dari teman-temannya pasien mengkonsumsi obat laktat ampisillin
selama 1-2 bulan pertama pasca kecelakaan. Sampai saat dilakukan anamnesis pasien
menggunakan elastic verbandt pada lengan kiri bagian bawah.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Hipertensi (-)
2. Penyakit jantung (-)
3. DM (-)
4. Asma (-)
5. Alergi (-)
F. Riwayat Operasi
Tidak pernah
G. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-)
Alkohol (-)
Olahraga jarang
3. PEMERIKSAAN FISIK
Data pemeriksaan fisik tanggal 25 Juli 2012 pukul 21.00
2
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu : 36 ºC
Status Generalis
Kepala : Normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi merata
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil
bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm
Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik
Telinga : Normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-)
Hidung : Normosepta, sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-), rhinore (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 2cm medial linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri ICS V 1cm medial linea midklavikula
sinistra.
3
Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatriks (-)
Palpasi : Supel, datar, nyeri tekan/nyeri lepas/nyeri ketuk (-/-/-), defans
muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 3x/menit
Ektremitas :
Refleks fisiologis : + -
+ +
Refleks patologis : - -
- -
Oedem : - +
- -
Motorik : 5 5
5 5
Parese : - -
- -
Kulit : Turgor baik
4
A. Status Lokalis Orthopedi ( 25/07/2012 )
REGIO Antebrachii DEXTRA SINISTRA
LOOK
Bengkak - +
Merah - -
Sikatriks (bekas luka operasi) - -
Simetris dibandingkan kanan dan kiri - Tidak
Deformitas - +
FEEL
Hangat - -
Krepitasi - -
Nyeri Tekan - +
Sensibilitas + +
MOVE
Gerak Aktif + Terbatas
Gerak Pasif + Tidak dilakukan
ROM
a. Sendi bahu
1. Abduksi
2. Adduksi
3. Fleksi
4. Ekstensi
b. Lengan atas dan sendi siku
180˚
75˚
180˚
60˚
180˚
75˚
180˚
60˚
5
1. Fleksi
2. Pronasi
3. Supinasi
c. Lengan bawah, pergelangan, dan jari-jari
1. Fleksi
2. Ekstensi
d. Ibu jari
1. Sendi karpometakarpal
2. Sendi metakarpofalangeal
3. Sendi interfalangeal
e. Jari-jari tangan
1. Sendi metakarpofalangeal
2. Sendi interfalangeal proksimal
3. Sendi interfalangeal distal
150˚
90˚
80˚
Normal
Normal
15˚
50˚
80˚
90˚
100˚
90˚
15˚
90˚
80˚
Terganggu
Terganggu
15˚
30˚
60˚
70˚
0˚
0˚
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium ( 19/07/2012 )
Darah Rutin Nilai yang didapat Nilai Normal
Hemoglobin 12,3 13-18 g/dL
Leukosit 7.910 4000-10000/uL
Trombosit 339,000 150-400 ribu/uL
Hematokrit 36 40-54 %
Hemostasis
Masa Perdarahan 1’30” 1-3 menit
Masa Pembekuan 5’00” Sampai 7 menit
6
Golongan darah A/+
Fungsi Ginjal
Ureum 23,5 10-50
Kreatinin 0,72 0,67-1,36
Glukosa Darah Sewaktu 119 <140 mg/Dl
Fungsi Hati
SGOT 16 <42 U/I
SGPT 11 <47 U/I
B. Pemeriksaan Pencitraan Radiologi (19/07/12)
Foto Antebrachii pre-op AP, lateral :
- Tampak diskontinuitas proksimal os ulna
5. RESUME
Wanita usia 25 tahun datang dengan keluhan tangan kiri tidak dapat
menggenggam sejak kecelakaan 8 bulan SMRS. Selain itu, pergerakan tangan kiri
juga terbatas. Tidak ada keluhan nyeri. Pasien jatuh dengan posisi tangan kiri tertindih
menahan badan. Riwayat dipijat oleh dukun patah tulang dan konsumsi laktat
7
ampisillin. Pada pemeriksaan fisik status lokalis region antebrachii sinistra : oedem
(+), warna kulit lebih pucat, nyeri tekan (+), ROM terbatas akibat nyeri. Pada
pemeriksaan laboratorium : Hb 12,3; Ht 36. Pada foto Roentgen antebrachii sinistra
posisi AP, lateral : fraktur segmental proksimal ulna sinistra, komplit, tertutup.
6. DIAGNOSIS
Fraktur segmental proksimal ulna sinistra, komplit, tertutup.
7. RENCANA TINDAKAN
i) Terapi Konservatif
a. Immobilisasi : Bidai.
b. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips.
ii) Terapi Farmakologis
a. Analgetik
iii) Terapi operatif
a. Reposisi terbuka dan fiksasi interna ( ORIF)
11. PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : bonam
- Ad sanationam : bonam
-
TINJAUAN PUSTAKA
8
FRAKTUR MONTEGGIA
I. LATAR BELAKANG
Fraktur Monteggia merupakan dislokasi dari bagian proksimal sendi radioulnar yang
berhubungan dengan fraktur antebrachii. Secara relatif merupakan kecederaan yang jarang
terjadi dan angka kejadian diperkirakan kurang dari 5% dari kejadian fraktur antebrachii.
Fraktur ulna adalah terlihat secara klinis maupun radiologis. Kelainan yang menyertai
dislokasi caput radius sering tidak jelas dan mungkin tidak terlihat. Untuk mendiagnosa
fraktur Monteggia harus berdasarkan gejala klinis dan foto radiografi seluruh antebrachii dan
siku. Penilaian secara cepat dan tepat diperlukan bagi mencegah disabilitas permanen atau
disfungsi ekstremitas.[1,2]
Pada tahun 1814, Giovanni Battista Monteggia dari Milan, mendiskripsikan
kecederaan ini sebagai fraktur 1/3 proksimal ulna dengan disokasi anterior caput radius.
Deskripsi ini dilakukan pada masa pre-Roentgen dengan hanya berdasarkan riwayat
kecederaan dan hasil pemeriksaan fisik. Pada tahun 1967, Bado mengutip istilah lesi
Monteggia dan mengklasifikasikan kecederaan ini menjadi 4 tipe[2] :
Tipe I – Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dengan dislokasi anterior caput radius
Gambar 1 dan 2 : lesi Bado tipe I, merupakan fraktur Monteggia yang paling sering
9
Tipe II – Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dengan dislokasi posterior caput
radius
Gambar 3 : lesi Bado tipe II
Gambar 4 : lesi Bado tipe II, setelah reduksi terbuka dan fiksasi internal
Tipe III – Fraktur metafisis ulna dengan dislokasi lateral caput radius
10
Gambar 5 dan 6 : lesi Bado tipe III dengan dislokasi lateral caput radius
Tipe IV – Fraktur proksimal atau 2/3 distal ulna dan radius dengan
dislokasi anterior caput radius
Gambar 7 : lesi Bado tipe IV
Klasifikasi Bado adalah berdasarkan searahnya apex dari fraktur terhadap arah
dislokasi caput radius.
II. MASALAH
Yang terpenting harus dilakukan adalah menilai tahap dan keadaan kecederaan yang
terjadi. Fraktur ulna biasanya terlihat terutama di proksimal ulna. Olekranon, bagian tengah
dan distal ulna bisa ikut terlibat. Sebagian kecederaan yang berhubungan dengan dislokasi
radiocapitellar ( fraktur transolekranon-dislokasi siku) sering disalah anggap sebagai lesi
Monteggia, sedangkan sendi proksimal radioulnar masih intak. Secara tepatnya, lesi
Monteggia merupakan gambaran fraktur antebrachii yang disertai dislokasi sendi proksimal
radioulnar.[1,3,4]
Dislokasi caput radius mungkin tidak terdeteksi dan bisa terlewatkan jika bagian siku
tidak turut di foto Roentgen. Apabila dicurigai adanya fraktur tulang panjang, sendi
proksimal dan distal dari bagian tersebut harus dievaluasi dengan radiografi secara
orthogonal. Apabila satu dari tulang antebrachii cedera, harus dinilai apakah terdapat
kecederaan pada tulang di sampingnya serta sendi di antebrachii, siku dan pergelangan
tangan. Prinsip ini turut diaplikasikan terhadap fraktur Galeazzi yaitu fraktur distal radius
dengan dislokasi sendi radioulnar.[1,3,4]
11
Foto Roentgen khusus siku harus dilakukan. Caput radius harus ke arah capitellum
pada semua foto siku.[2]
Dislokasi yang terlewatkan diakibatkan oleh reduksi saat kecurigaan dislokasi radius.
Hal ini bisa terjadi di lapangan atau akibat manipulasi dari petugas emergensi. Dokter yang
merawat mungkin mereduksi dislokasi ini saat melakukan reduksi atau immobilisasi fraktur
ulna.[1,3,4]
III. ANGKA KEJADIAN
Fraktur Monteggia adalah <5% dari seluruh fraktur antebrachii. Bado tipe I
merupakan tipe tersering (59%) dari seluruh fraktur Monteggia diikuti Bado tipe III (26%),
tipe II (5%), dan tipe IV (1%). Angka kejadian fraktur Monteggia hanya 1/3 berbanding
angka fraktur Galeazzi.[3]
IV. ETIOLOGI
Penyebab utama fraktur Monteggia adalah jatuhnya seseorang yang diikuti oleh
outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi. Apabila siku dalam keadaan
fleksi, kemungkinan untuk terjadinya fraktur tipe II atau III lebih tinggi. Pada beberapa kasus,
cedera langsung ke lengan bawah bisa menghasilkan kecederaan yang sama.
Evans pada tahun 1949 dan Pennrose melakukan studi mengenai etiologi fraktur
Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan humerus dan menggunakan energi secara
subjektif pada lengan bawah. Pennrose menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan
variasi pada dislokasi posterior dari siku.[3,5,6]
Menurut Bado, lesi tipe III yang merupakan akibat dari gaya lateral ke siku sering
terjadi pada anak-anak. Trauma energi tinggi ( kecelakaan kendaraan bermotor) dan trauma
energi rendah ( jatuh dari posisi berdiri) bisa mengakibatkan fraktur Monteggia.[3,5,6]
V. PATOFISIOLOGI
Struktur yang terdapat di lengan bawah saling berhubungan erat dan sebarang
gangguan ke salah satu tulang akan memberi kesan kepada tulang lainnya. Tulang radius dan
12
ulna berhubungan langsung hanya di bagian proksimal dan distal sendi radioulnar;
bagaimanapun, kedua tulang dihubungkan oleh membrana interosseus di sepanjang antara
kedua tulang. Ini memungkinkan tulang radius untuk berputar (rotasi) di sekitar ulna. Apabila
terjadi fraktur ulna, tenaga dipindahkan di sepanjang membrana interoseus dan menyebabkan
dislokasi proksimal radius. Akibatnya, membrana interoseus proksimal dari fraktur akan
terganggu, terjadi dislokasi proksimal sendi radioulnar, dan dislokasi sendi radiocapitellar.[4,7,8]
Dislokasi caput radius dapat mengakibatkan kecederaan nervus radius. Cabang
posterior interoseus dari nervus radius yang melewati leher dari radius beresiko tinggi
mengalami kecederaan Bado tipe II. Cedera nervus medianus cabang anterior dari membrana
interoseus dan nervus ulnaris turut dilaporkan. Kebanyakan cedera saraf merupakan
‘neurapraxias’ (saraf yang cedera dan tidak mengtransmisi impuls) dan biasanya sembuh
antara 4-6 bulan. Pemasangan splint pada pergelangan tangan dalam keadaan fleksi dan
latihan range-of-motion membantu mencegah kontraktur saat menunggu penyembuhan saraf.[4,7,8]
VI. GEJALA KLINIS
Berdasarkan mekanismenya, pasien akan mengalami nyeri pada siku. Tergantung dari
tipe fraktur dan keparahannya, pasien dapat mengalami pembengkakan siku, deformitas,
krepitasi, dan parestesi. Sebagian pasien mungkin tidak mengalami nyeri hebat saat istirahat,
namun fleksi siku dan rotasi lengan bawah adalah terbatas dan sangat nyeri.[5,6,7]
Caput radius yang terdislokasi dapat dipalpasi di bagian anterior, posterior atau
anterolateral. Pada cedera tipe I dan IV, caput radius dapat dipalpasi di fossa antecubital.
Caput radius dapat dipalpasi di daerah posterior pada cedera tipe II dan daerah lateral pada
cedera tipe III.[5,6,7]
Inspeksi luar pada kulit dilakukan untuk memastikan tidak terjadi fraktur terbuka.
Nadi dan pengisian kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi pada lokasi dislokasi
walaupun tidak terjadi trauma langsung pada daerah tersebut.[5,6,7]
Fungsi motorik harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit,
menyebabkan kelemahan atau paralisis dari jari atau ekstensi ibu jari. Cabang sensorik
13
biasanya tidak terlibat, namun tetap harus diperiksa. Menurut Bado, penyembuhan spontan
dapat terjadi, dan eksplorasi harus dilakukan jika tidak ada pengembalian fungsi setelah 2
sampai 3 bulan.[5,6,7]
Fraktur Monteggia pada anak-anak biasanya memberikan gambaran tipikal yang lebih
mengarah pada fraktur ulna dibandingkan dengan arah dislokasi caput radius. Apabila terjadi
variasi tipe fraktur pada tulang immature anak-anak maka akan terbentuk pola khas yang
mempengaruhi terapi. Deformitas plastik dari ulna yang terkait dengan dislokasi anterior
caput radius mencapai 31% dari cedera anterior Monteggia. Kurangnya pengetahuan dan
kebolehan mengenali pola cedera ini dapat menyebabkan dislokasi rekuren atau persisten
karena reduksi dari caput radius tetap tidak stabil sehingga deformitas plastic diperbaiki.
Fraktur inkomplit ulna dan fraktur greenstick merupakan variasi yang harus ditangani
bersama dengan dislokasi caput radius.[5,6,7]
Fraktur Monteggia pada anak berdasarkan tipe kecederaan ulna :
Deformitas plastik
Fraktur inkomplit ( greenstick )
Fraktur tranversal komplit atau oblik pendek
Fraktur kominutif atau oblik panjang
VII. INDIKASI
Indikasi penanganan fraktur Monteggia adalah berdasarkan dari pola fraktur yang
spesifik dan umur pasien. Sebagian besar pola fraktur pada anak-anak dapat diterapi
konservatif secara reduksi tertutup dan pemasangan long arm casting. Bagaimanapun,
sebagian besar fraktur pada dewasa harus dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.[5,7,8]
Dislokasi caput radius harus direduksi dengan segera. Reduksi tertutup dengan
pengaruh sedasi harus dilakukan dalam batas waktu 6-8 jam setelah kecederaan. Tindakan ini
dapat dilakukan dengan cara supinasi lengan bawah, tetapi harus dilakukan traksi dan tekanan
langsung ke atas caput radius. Jika reduksi tertutup tidak berhasil, harus dilakukan reduksi
terbuka di kamar operasi saat itu juga. Keterlambatan reduksi caput radius dapat
menyebabkan kerusakan permanen artikular atau kerusakan lanjut saraf.[5,7,8]
14
Pada cedera tertutup, setelah reduksi caput radius, dilakukan pemasangan bidai pada
lengan bawah dan operasi fiksasi fraktur ulna dilakukan secara elektif. Pada dewasa,
dilakukan fiksasi interna untuk stabilisasi ulna dan mencegah cedera lanjut dari sendi
radiocapitellar.[5,7,8]
VIII. ANATOMI
Ligamen anular dan radial berfungsi menstabilkan kaput radialis. Ligamen inilah yang
akanteregang atau ruptur jika terjadi dislokasi pada kaput radialis. Artikulasi kaput radialis
melekat pada capitellum humeral dan proksimal ulna pada radial notch. Radius dan ulna
melekat di perantarai oleh membrana interosseus. Yang mengakibatkan jika ulna terjadi
fraktur maka akan terjadi dislokasi tulang radial.[1,4]
Distal ulna dan radius juga melekat pada sendi radioulnar. Ulna memberikan
kestabilan pada radius dan lengan bawah untuk melakukan gerakan putaran. Ulna
dan membrana interosseus memberikan kontribusi terhadap dislokasi tulang radius jika ulna
mengalami cedera.[1,4]
Nervus interosseus berjalan mengelilingi leher dari kaput radialis. Sehingga jika terjadi
dislokasi dari tulang radialis maka sangat dimungkinkan terjadinya gangguan persarafan
tersebut. Selain itu, serabut saraf ini berjalan masuk ke dalam otot-otot supinator.
Nervus medianus dan ulnaris masuk ke fossa antecubitii masih agak distal.[1,4]
IX. KONTRAINDIKASI
Setelah reduksi caput radius pada cedera tertutup, operasi dilakukan secara elektif
setelah pasien dalam keadaan stabil.[6]
Pada luka yang terbuka dan terkontaminasi, debridement dilakukan terlebih dahulu
berbanding pemasangan plat fiksasi. Pada pasien yang kurang stabil dilakukan penanganan
luka segera. Prosedur yang dilakukan adalah irigasi dan debridement luka terbuka. Jika tidak
dilakukan operasi pada fraktur dislokasi terbuka, dilakukan pemasangan cast immobilization
setelah reduksi radius dan irigasi dan debridemen.[6]
15
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X.1. Tes Laboratorium
Tes laboratorium dilakukan atas indikasi dari riwayat perjalanan penyakit pasien, dan
sebagai persiapan anestesi dan tatalaksanan perioperatif.[2,3,8]
X.2. Pencitraan
Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur
Monteggia. Tehnik yang dilakukan adalah orthogonal, yaitu antara tulang dan pesawat
harus membetuk sudut 90 derajat. Danter masuk sendi pergelangan tangan dan siku juga
harus ikut terfoto. Diambil baik posisi anterior posterior dan lateral serta tidak lupa
tangan yang sehat juga diambil fotonya. Prinsipnya adalah aturan dua ( rule of two ).[2,3,8]
Yang didapatkan adalah fraktur ulna yang nyata, tetapi dislokasi dari caput radialis
mugkin tidak jelas atau terlewatkan. Untuk menilai sendi radiocapitellar, garis parallel ditarik
sesuai aksis tulang radius. Garis ini harus menuju ke salah satu titik pada sendi siku.[2,3,8]
XII PENATALAKSANAAN
XII.1. MEDIKAMENTOSA
Tatalaksana nyeri dilakukan sedini mungkin. Apabila terjadi fraktur terbuka, status
imunisasi tetanus pasien harus ditentukan dan harus segera diberikan antibiotik intravena.
Luka terbuka harus diirigasi dengan larutan saline steril dan ditutup dengan kasa yang steril
dan lembab. Caput radius harus direduksi di ruangan gawat darurat apabila memungkinkan.
Pada pasien pediatrik harus dilakukan segera operasi reduksi tertutup dan pemasangan splint.
Reduksi tertutup pada anak-anak lebih mudah apabila dilakukan dibawah anestesi umum atau
pengaruh sedatif. Ketamin 1-2 mg/kg IV atau 3-4 mg/kg IM merupakan sedatif pilihan. Foto
Roentgen diperlukan untuk melihat anatomi dari reduksi fraktur dan hubungan antara sendi
radiohumeroulnar. Posisi siku pada saat immobile tergantung dari garis fraktur.[1.3.7.8]
Perawatan nonoperatif berhasil pada kebanyakan fraktur Monteggia pada anak-anak
karena[1.3.7.8] :
16
1) Sebagian besar fraktur merupakan fraktur yang stabil
2) Waktu yang dibutuhkan oleh tulang dan ligamen untuk pulih dari kecederaan lebih
singkat
3) Anak-anak jarang mengalami kesukaran pergerakan akibat kekakuan, meskipun
adanya immobilisasi dari fraktur selama masa pemulihan awal antara 3-6 minggu
4) Adanya potensi remodeling dari sisa deformitas angular ringan (< 10o)
XII.2. TERAPI OPERASI
Penatalaksanaan awal yang dilakukan adalah mereduksi dislokasi caput radialis dan
pemasangan splint pada fraktur. Jika tidak, konsultasi ke ahli bedah ortopedik dilakukan
segera untuk melakukan reduksi caput radius. Reduksi ulna dilakukan terlebih dahulu
sebelum dilakukan reduksi caput radius. Jika terdapat fraktur terbuka, operasi dilakukan
secara elektif. Pada dewasa, biasanya harus dilakukan tindakan operasi. Sedangkan pada anak
dilakukan secara reduksi tertutup.[1,6,7,8]
Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika caput radius
masih belum bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi ulna lanjutan bisa
dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan langsung pada caput
radius biasanya berhasil. Ketika caput radius secara anatomis tidak bisa direduksi,
memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan memperbaiki ligamentum anular bisa dilakukan.[1,6,7,8]
Pada orang dewasa operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka
disertai dengan kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan
reduksi secara tidak langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa
tercapai maka reduksi terbuka juga harus dilakukan. Jika caput radius tetap tidak
stabil pertahankan selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika caput radius
stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged
elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika
anterior dislokasi dan reduksi tertutupnya tidak stabil.[1,6,7,8]
a) Preoperatif
17
Pasien dengan fraktur-dislokasi lengan bawah harus distabilisasi jika terdapatnya
cedera yang lebih berat. Obat anti nyeri harus diberikan pada masa peri opeatif, dan lengan
yang cedera harus dipasang splint panjang untuk menurunkan kemungkinan cedera lanjut dan
nyeri.[1,2,3]
b) Intraoperatif
Setelah pemberian analgesik dan sedasi adekuat, reduksi tertutup dari caput radius
dapat dilakukan dengan traksi distal dan tekanan langsung keatas caput radius. Ini dapat
dilakukan di instalasi gawat darurat atau di kamar operasi. Tehnik terbuka harus
dipertimbangkan jika fraktur ulna tidak dapat direduksi atau disertai fraktur radius.[1,2,3]
Setelah stabilisasi ulna, stabilitas dari caput radius dinilai menggunakan floroskopi
intraoperasi. Foto rontgen harus diambil, dan splint posterior dipasang dengan immobilisasi
siku dalam keadaan fleksi 90o dan posisi supinasi untuk cedera tipe I, III, IV. Tipe II
sebaiknya dipasang splint dengan cara yang sama tetapi dengan siku fleksi 70o untuk
mencegah subluksasi caput radius. Jika caput radius tidak dapat direduksi, harus diperiksa
kembali reduksi dan posisi ulna. Jika caput radius tidak stabil setelah fiksasi ulna, siku harus
dipasang splint dengan posisi supinasi.[1,2,3]
c) Post-operatif
Follow up dilakukan untuk memeriksa keadaan luka dan membuka jahitan tergantung
dari cedera jaringan lunak dan perawatan operasi. Jika dilakukan fiksasi rigid dan sendi
radiocapitellar tetap stabil, pasien dirujuk untuk memulakan latihan range-of-motion (ROM)
dibawah pengawasan ahli fisioterapi.[1,2,3]
Pasien dengan kecederaan yang stabil dapat dipasangkan braces ROM selama 6-8
minggu. Pada pasien dengan cedera yang tidak stabil harus tetap dipasang cast
immobilization sehingga stabilitas dicapai setelah 4-6 minggu.[1,2,3]
XIII. FOLLOW UP
Evaluasi pasien dilakukan dengan membuka jahitan dan mengganti splint setelah 5-7
hari. Foto Rontgen ulang direkomendasikan untuk dilakukan pada minggu ke-2,4 dan 6 untuk
memonitor dislokasi dan penyembuhan fraktur.[6]
18
Jika wire yang terpasang menyebabkan gangguan, wire tersebut dapat dikeluarkan.
Naumn, direkomendasikan untuk menunggu selama satu tahun jika terdapatnya infeksi.[6]
XIV. KOMPLIKASI
Antara komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi, perdarahan, malunion, nonunion,
cedera saraf, redislokasi caput radius, synostosis radioulnar dan nyeri kronik. Komplikasi ini
dapat dikurangi dengan diagnosa dini, reduksi adekuat, fiksasi yang stabil dan perawatan
pasca operasi yang sesuai.[3,7,8]
Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraxias, dan pengembalian fungsi terjadi antara
1-6 bulan. Jika fungsi tidak membaik dalam 2-3 bulan, operasi eksplorasi harus dilakukan.
Jika cedera saraf terjadi akibat reduksi atau terapi operatif, terapi segera harus dilaksanakan.
Disfungsi saraf yang komplit atau berkepanjangan memerlukan terapi splint segera dan
mungkin memerlukan transfer tendon.[3,7,8]
Jika terjadi dislokasi caput radius setelah tindakan operasi, harus dicurigai adanya
reduksi ulnar yang kurang sempurna. Jika dislokai caput radius terdeteksi setelah 6 minggu
pasca operasi, eksisi caput radius harus dilakukan.[3,7,8]
Komplikasi nonunion atau malunion harus dicurigai pada bone grafting.[3,7,8]
Nyeri kronik dapat disebabkan oleh reduksi yang tidak sempurna. Jika penyebab
mekanik telah disingkirkan, nyeri dapat dikonsulkan ke ahli penanganan nyeri.[3,7,8]
XV. PROGNOSIS
Pada tahun 1991, Anderson dan Meyer menggunakan criteria untuk mengevaluasi
fraktur lengan bawah dan prognosisnya :
Excellent - Union with less than 10° loss of elbow and wrist flexion/extension and
less than 25% loss of forearm rotation
Satisfactory - Union with less than 20° loss of elbow and wrist flexion/extension and
less than 50% loss of forearm rotation
19
Unsatisfactory - Union with greater than 30° loss of elbow and wrist
flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation
Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis
Nyeri, disfungsi saraf dan deformitas kosmetis merupakan antara faktor yang harus
dipertimbangkan untuk menilai hasil dari pengobatan dislokasi fraktur Monteggia. Cedera
tipe II yang berhubungan dengan dislokasi ulnohumeral menyebabkan disabilitas yang lebih
besar berbanding tanpa dislokasi tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
20
1. Guitton TG, Ring D, Kloen P. Long-term evaluation of surgically treated anterior
monteggia fractures in skeletally mature patients. J Hand Surg Am. Nov
2009;34(9):1618-24. [Medline].
2. Nakamura K, Hirachi K, Uchiyama S, Takahara M, Minami A, Imaeda T, et al. Long-
term clinical and radiographic outcomes after open reduction for missed Monteggia
fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Am. Jun 2009;91(6):1394-
404. [Medline].
3. Ruchelsman DE, Pasqualetto M, Price AE, Grossman JA. Persistent posterior
interosseous nerve palsy associated with a chronic type I monteggia fracture-
dislocation in a child: a case report and review of the literature. Hand (N Y). Jun
2009;4(2):167-72. [Medline].
4. Tan JW, Mu MZ, Liao GJ, Li JM. Pathology of the annular ligament in paediatric
Monteggia fractures.Injury. Apr 2008;39(4):451-5. [Medline].
5. Huang E, Grimes P. Fractures, forearm. eMedicine [serial online]. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/824949-overview.
6. Overly F, Steele D. Common pediatric fractures and dislocations. Clinical Pediatric
Emergency Medicine. 2002;3(2):106-117.
7. Perron AD, Hersh RE, Brady WJ, et al. Orthopedic pitfalls in the ED: Galeazzi and
Monteggia fracture-dislocation. Am J Emerg Med. May 2001;19(3):225-8. [Medline].
8. Strauss EJ, Tejwani NC, Preston CF, et al. The posterior Monteggia lesion with
associated ulnohumeral instability. J Bone Joint Surg Br. Jan 2006;88(1):84-
9. [Medline].
21
top related