bst pasien dr.k

BAB IIIBAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN

Nama : ASUmur : 62 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : MedanPekerjaan : PetaniStatus Perkawinan : Sudah MenikahTanggal Masuk: 7 September 2015

ANAMNESISANAMNESIS

Telaah :Benjolan di bawah telinga kanan ini telah

dialami pasien lebih kurang 3 tahun yang lalu. Awalnya,

benjolan ini muncul hanya sebesar biji jagung namun

karena tidak terlalu menganggu dibiarkan oleh pasien dan

tidak dilakukan pemeriksaan serta tidak mendapatkan

pengobatan. Benjolan teraba kenyal, namun tidak terasa

panas, nyeri maupun perubahan warna kulit. Namun lama

kelamaan benjolan semakin membesar sampai sebesar

telur ayam sehingga pasien datang ke RS HAM untuk

mendapatkan penanganan lebih lanjut

Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan

gangguan pendengaran, gangguan menelan, nyeri

saat mengunyah, kebas-kebas pada wajah serta nyeri

kepala. Selain itu keluhan sudut mulut tidak simetris,

kesulitan untuk mengerutkan dahi dan melihat ke

atas, sulit membuka mata, kebocoran sudut pipi saat

mengembungkan pipi, ketidaksimetrisan saat tertawa

ataupun menyeringai disangkal.

ANAMNESISANAMNESIS

Keluhan demam, mual, muntah dan nafsu makan menurun disangkal oleh pasien. Pasien

tidak mengeluhkan sesak nafas, suara serak dan suara mengorok dan tidak dijumpai benjolan

di leher maupun di tempat lain. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui pasien. BAB

dan BAK dalam batas normal

ANAMNESISANAMNESIS

ANAMNESISANAMNESIS

Pasien mengaku tidak ada anggota

keluarga menderita penyakit yang

sama. Pasien bekerja sebagai petani

dan pernah terpapar dengan pestisida.

Paparan dengan pengobatan radioterapi

daerah leher dan kepala juga disangkal

oleh pasien

ANAMNESISANAMNESIS

Pasien tidak pernah mengalami

cedera pada daerah wajah maupun

cedera pada rongga mulut. Merokok

dan mengkonsumsi alcohol disangkal

pasien. Kebiasaan makan makanan

panggang-panggangan, diasinkan

ataupun diawetkan dijumpai, namun

tidak terlalu sering

Riwayat menderita darah tinggi,

riwayat sakit gula, dan kolesterol tinggi

tidak jelas.

ANAMNESISANAMNESIS

STATUS PRESENSSTATUS PRESENS

Skor Karnofsky : 80%

Vas : 2

Sensorium : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 90x/menit, kuat/cukup

RR : 18x/menit

Temp : 36,9 C

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Kepala :Simetris

Mata :Konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),

pupil isokor, diameter 3mm/3mm.

T/H/M: dalam batas normal

Leher : Simetris, trakea medial, pembesaran KGB tidak dijumpai

STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATA

STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATAToraks

Pulmonologi

Inspeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : Strem Fremitus Kanan

= Kiri

Perkusi : Sonor pada kedua

lapangan paru

Auskultasi :

SP : Vesikuler pada kedua

lapangan paru

ST : Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Kardiologi

Batas Jantung :

Atas: Intercosta Sinistra II

Kiri : Intercosta Sinistra V, 1 cm Midclavicular Sinistra

Kanan : Intercosta Dextra IV Parasternalis Dextra

Auskultasi : S1 Normal, S2 Normal, Murmur (-)

STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATA

STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATAAbdomen

Inspeksi : Simetris

Auskultasi : Peristaltik Usus (+)

Palpasi : Soepel. Hepar dan Lien

tidak teraba

Perkusi : Timpani, batas paru hati

ICS VI Midclavicular

Dextra

STATUS GENERALISATASTATUS GENERALISATA

Ekstremitas

Ekstremitas Superior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)

Ekstremitas Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)

STATUS LOKALISATASTATUS LOKALISATARegio Retroaulikular Kanan

Inspeksi :Tampak benjolan pada regio

retroaurikular kanan, hiperemi (-), ulserasi

(-)

Palpasi :Teraba massa di regio

retroauricular dengan konsistensi kenyal,

permukaan rata, immobile, berbatas tegas,

nyeri (-), ukuran 5 x 4 cm, denyutan

abnormal (-).

Auskultasi :Bruit (-)

Pemeriksaan Nervus VII :

Inspeksi:

Saat wajah pasien statis dan dinamis : kesan

simetris

Pasien mengenyitkan dahi dan melihat ke

atas : kesan simetris

Pasien berespresi seperti tertawa, menarik

sudut mulut : kesan simetris

Pasien mengembangkan pipi : kesan tidak

ada kebocoran pada salah satu sisi

STATUS LOKALISATASTATUS LOKALISATA

STATUS LOKALISATASTATUS LOKALISATA

Pembesaran KGB

Inspeksi dan Palpasi : Tidak dijumpai

pembesaran KGB submentum,

submandibula, rantai jugular,

supraklavikula, trigonum posterior,

postauricular, preauricular, dan occipital

FOTO KLINISFOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM: 3/9/2015HASIL LABORATORIUM: 3/9/2015

HematologiHb 13,7gr%Eritrosit 4,62 x 106 /mm3Leukosit 8,33 x 103 /mm3Hematokrit 38,9%Trombosit 330x 103 /mm3ElektrolitNatrium 145Kalium 3,6Klorida 102Renal Function TestUreum 26,40Creatinin 0,74Metabolisme GlukosaKGD ad Random 154,9

HASIL LABORATORIUM: 3/9/3015HASIL LABORATORIUM: 3/9/3015

TiroidT3 total 1,06 ng/mlT4 total 7,90 ug/dlTSH 0,805 uIU/ml

Kesan: Dalam batas normal

Tanggal : 3 September 2015

USG Small Organ Tyroid

Hasil Pemeriksaan Radiologis : Didapati

nodul di parotis kanan dengan ukuran ± 3

cm dengan kemungkinan maligna.

Kesan : Keganasan

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 3 September 2015

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (Sitologi FNAB)

Atypical smear: Branchial cyst

(R) Curiga Keganasan Parotis

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Pemeriksaan laboratorium-Pemeriksaan darah lengkapRadiologi-Foto Thoraks PA-Foto Cervical PA/L-CT ScanPatologi Anatomi-Biopsi Core

RENCANARENCANA