bst kelenjar saliva-dr.kamal

1

Bedsite TeachingPEMBESARAN KELENJAR SALIVA

PEMBIMBING: DR. KAMAL B. SIREGAR, SP.B(K)ONK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2015

EMBRIOLOGI

Kelenjar liur Mayor berkembang lebih dulu Minor

Perkembangan kelenjar liur Tahap 1: pembentukan tunas duktus Tahap 2: morfogenesis duktus dan lobulus Tahap 3: pematangan acini dan duktus

Kelenjar parotis berasal dari

stomodeum posterior

memanjang secara lateral

mengalami kanalisasi

membentuk duktus Acini berkembang di

ujung distal

Kelenjar submandibula Tunas kecil di dasar

mulut, lateral lidah meluas ke arah

posterior di sekitar otot mylohyoid ke segitiga submandibular

berkembang sempurna pada bulan ke-3 gestasi

Kelnjar sublingual Pada bulan ke-9 gestasi, anlage kelenjar

sublingual terbentuk. Ketiadaan kapsul kelenjar sublingual

infiltrasi jaringan ikat sublingual.

ANATOMI KELENJAR SALIVA

Sepasang Kelenjar Parotid Kelenjar Submandibular

Kelenjar Sublingual

Kelenjar saliva minor di

sepanjang mukosa oral dan

submukosa

KELENJAR PAROTID Merupakan kelenjar saliva

terbesar Berbentuk Segitia Tiap buah dengan berat rata

rata 25 gram Bentuk irregular, berlobus

lobus, berwarna kekuningan Letak : dibawah meatus

akustik eksternal diantara mandibular dan otot sternocleidomastoid

20% kasus memiliki kelenjar parotid aksesori : Batas atas : arkus

zygomatikum Batas bawah : duktus parotid

BATAS BATAS KELENJAR PAROTID

Berbentuk piramida terbalik

Empat permukaan Superior (dasar

pyramid) Superfisial Anteromedial Posteromedial

BATAS BATAS KELENJAR PAROTID

Permukaan Superior Konkaf Berhubungan dengan

Kartilago bagian dari meatus akustik eksternal

Bagian posterior sendi temporomandibular

Nervus auriculotemporal

Apeks Berhimpitan dengan

digastric posterior dan perluasan segitiga karotid

Permukaan superfisial Ditutupi oleh

Kulit Fascia superfisial yang

memikiki cabang fascial nervus auricular

Kelenjar getah bening parotid dan serat posterior platysma

Permukaan anteromedial Dibatasi oleh batas

posterior ramus mandibular

Berbatasan dengan Masseter Permukaan lateral seni

temprormandibular Medial pterygoid Nervus fasial masuk melalui

permukaan ini

Permukaan Posteromedial Berhubungan dengan

Prosesus mastoid, sternocleidomastoid dan posterior belly digastric

Arteri carotid eksterna masuk melalui permukaan ini

Arteri carotid interna dan vena jugular interna dipisahkan dari kelenjar oleh prosesus styloid

STRUKTUR DI DALAM KELENJAR PAROTID

Arteri carotid eksterna

Vena retromandibular

Nervus fasial

Superficial temporal V

Maxillaryl V

Post Auricularl V

External jugular Common Facial V

cervical

KAPSUL PAROTID

Kelenjar parotid adalah massa berlobus yang dikelilingi oleh kapsula jaringan ikat.

Selain itu glandula dibungkus oleh kapsula fibrosa padat yang berasal dari lamina superficialis fascia colli profunda

DUKTUS PAROTID

ductus parotideus; Stensen’s duct

Panjang 5cm, lebar 3cm

Muncul dari batas anterior kelenjar

Berjalan anterior dan kebawah master diantara cabang buccal atas dan bawah nervus fasial

DUKTUS PAROTID

Pada batas anterior masseter, duktus ini melewati Lemak buccal Otot buccinators Fascia

buccopharyngeal Duktus ini terbuka

pada vestibula mulut bersebrangan dengan molar atas kedua

VASKULARISASI

Arterial Cabang arteri

carotid eksterna Vena

Drainase munuju vena jugularis eksterna

Drasise Limfatik Drainase menuju ke

kelenjar limfa sevikal atas via kelenjar limfa parotid

INERVASI

Nervus preganglion Berjalan di dalam

N.glossopharyngeal dan bersinaps di ganglion otic

Postganglion Nervus

auriculotemporal

KELENJAR SUBMANDIBULAR Berbentuk irregular Dibagi menjadi bagian

superfisial dan profunda yang berada pada posterior mylohyoid

Bagian superfisial : Anterior : berada di

segitiga digastric Posterior : ligament

stylomandibular Superior: Memanjang

sampai medial mandibular Inferior : tendon

intermedia dan insersi stylohyoid

Bagian profunda Anterior : posterior

kelenjar sublingual Berada diantara

mylohyoid, hypoglosus dan styloglossus

Superior : nervus lingual

Inferior : nervus hypoglossal dan vena lingual

VASKULARISASI

Cabang dari arteri fasial dan lingual

Drainase limfatik Drainase meunuju

nodus cervical melalui nodus submandibular

INERVASI

Berasal dari cabang ganglion submandibular Serabut parasimpatik

berasal dari chorda typani

Serabut simpatik berasal dari pleksus arteri fasial

Serabut sendori berasal dari cabang lingual nervus mandibular

DUKTUS SUBMANDIBULAR Duktus Wharton Panjang 5cm Dimulai dari pertengahan

bagian superfisial yagn sedikit di batas posterior mylohyoid

Duktus berjalan keatas dan kebelakang 4 – 5 mm dan kedepan dan keatas melewati kelenjar bagian profunda diantara mylohyoid dan hypoglossus dan berjalan sampai diantara kelenjar sublingual dan genioglussus

Terbuka pada lantai mulut di frenulum lingual

KELENJAR SUBLINGUAL

Merupakan kelenjar saliva terkecil

Berat kurang lebih 4 gram

Ukuran seperti kacang almond

Berada di dalam mukkosa oral berdekatan dengan fossa sublingual

BATAS KELENJAR SUBLINGUAL Atas

Mukosa dasar oral, lipatan sublingual

Bawah Didepan muyelohyoid Ujung anterior kelenjar

kontralateral Posterior

Kelenjar submandibular bagian profunda

Lateral Mandibula yang berada di

atas garis mylohyoid Medial

Genioglossus

VASKULARISASI Berasal dari cabang

sublingual arteri lingual dan cabang submental arteri fasial

InervasiGanglion

submandibular

Drainase LimfatikMenuju nodus

submental

DUKTUS SUBLINGUAL

Duktus Rivinus 8 – 20 duktus Kebanyakan tebuka

pada dasar mulut Beberapa bersama

dengan duktus submandibula

KELENJAR SALIVA MINOR

Kelenjar labial Kelenjar buccal Kelenjar

palatoglossal Kelenjar palatal Kelenjar lingual

FISIOLOGI OF KELENJAR SALIVA

0,5-0,6 liter air liur disekresikan sehari. diminimalkan sewaktu tidur. Sekresi saliva menunjukkan variasi dalam 24

jam dan puncak di sore hari. Sekresi saliva normal di sekitar :

0,3-0,4 ml / menit ketika tidak distimulasi 1,5-2,0 ml / menit ketika dirangsang.

DISTRIBUSI SEKRESI SALIVE PADA KELENJAR-KELENJAR SALIVA

kelenjar tidak distimulasi distimulasi

kelenjar parotis 25% 50%

kelenjar submandibula

60% 35%

kelenjar sublingual 7-8% 7-8%

kelenjar mukosa kecil

7-8% 7-8%

JALUR PRODUKSI SALIVA

FUNGSI SALIVA

membasahi mukosa mulut. membasahi makanan kering dan

mendinginkan makanan panas. media untuk makanan terlarut untuk

merangsang selera. Buffers isi rongga mulut.. Pencernaan. Kontrol flora bakteri rongga mulut. Mineralisasi gigi baru dan perbaikan lesi

email genting. Melindungi gigi dengan membentuk

"pelindung pellicle".

PEMBESARAN KELENJAR SALIVA AKIBAT INFEKSI

PAROTITIS

DEFINISI

Penyakit Gondongan (Mumps atau Parotitis) adalah suatu penyakit menular dimana sesorang terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis) di antara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah.

SANGAT MUDAH MENULAR

Masa tunas/inkubasi: 12-26 hari (≈18 hari)

Masa tular/infektiviti: ● 2-4 hari sebelum pembengkakan parotis &9 hari sesudah pembengkakannya mulai. (Isolasikan pasien!)

KOMPLIKASI

Meningoensefalitis gejala nyeri kepala , muntah-muntah, gelisah dan suhu tubu yang tinggi

Tuli dapat terjadi unilateral Orkitis post puber anak lelaki, mendadak

nyeri dan mual/muntah Ooforits nyeri dibagian pelvis, pada

penderita wanita pasca pubertas

PENATALAKSANAAN Simptomatis, ibuprofen, paracetamol untuk

nyeri dan febris

Istirahat Makanan yang dikonsumsi cair dan lunak Obat kumur untuk membersihkan selaput

lendir

Kompres pembengkakan dengan hangat atau dingin

PENCEGAHAN Vaksin hidup attenuated/

dilemahkan. >90% menghasilkan antibodi. Reaksi: jarang sekali.

Diberi sebagai MMR pada umur 15 bulan, dan booster pada umur 4-6 tahun atau 12 tahun.

Kontraindikasi sama dengan yang berlaku untuk Vaksin Measles & Rubella (vaksin hidup)

CMV

Beta herpesvirus yang hanya menginfeksi manusia

Transimisinya melalu muntahan, urine, sekresi pernapasan dan ASI

GEJALA KLINIS

Febris Nyeri telan hebat dengan farinogensephalitis Tonsilomegalo Malaise Splenomegali Hepatomegali ruam

DIAGNOSIS

Pemeriksaan igG dan igM Pemeriksaan CPR USG CT Scan-MRI Funduskopi

TERAPI

Immunoglobulin CMV Acyclovir Gancyclovir Vaksin MCR

43

SIALADENITIS

Sialadenitis adalah pembesaran kelenjar liur yang disebabkan karena reaksi inflamasi.

Patogenesis :penurunan fungsi duktus oleh karena infeksi atau penyumbatan → Aliran saliva berkurang bahkan berhenti → penumpukan → infeksi/peradangan.

44

Etiologi Dehidrasi malnutrisi terapi obat (misalnya, diuretik, antihistamin,

antidepresan, dan antihipertensi)Obstruksi mekanik karena sialolithiasis Penyakit auto imun

Bakteri:Staphylococcus aureus Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaEschericia coli Bacteroides melaninogenicus Streptocccus micros.

45

Klasifikasi: Sialadenitis supuratif akut Sialadenitis kronik

Diagnosis: Gejala Klinis

Nyeri pada wajah wajah bengkakkemerahan pada leher atas demammulut kering kesulitan membuka mulut

Pemeriksaan fisikNyeri tekan (+)Saliva purulen pada orifisium duktus saliva

Pemeriksaan PenunjangUSGSialografi

46

PenatalaksanaanIstirahat Analgetik/antipiretikAntibiotikTerapi pembedahan

PencegahanPemeliharaan Oral Hygiene yang baik Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

secara teratur

PEMBESARAN KELANJAR SALIVA EC. PENYAKIT INFLAMASI NON-INFEKSI

•Sialolitiasis

-Sialolitiasis adalah penyebab yang paling sering pada penyakit kelenjar liur

-Dapat terjadi pada semua usia

-predileksi tinggi pada laki-laki.

-Faktor resiko terjadinya obstruksi batu kelenjar liur termasuk sakit yang lama disertai dehidrasi. -Kadang disertai juga dengan gout, diabetes dan hipertensi.

Syndrom sjogren-penyakit autoimun yang terdapat pembesaran parotid,xerostomia dan sicca keratokonjungtivitis.-Juga dapat disertai penyakit lain seperti reumatoid artritis atau lupus eritomatosa sistemik. -Sindrom Sjögren terjadi 90% pada wanita-biasanya sekitar usia 60tahun.

•Lesi Limfoempitelial Benigna -dikenali sebagai sebagai sindrom Mikulicz. -predileksi padawanita terutama pada usia 50-60 tahun -Biasanya pada pasien dengan infeksi HIV.

TUMOR PAROTID

Sebagian besar tumor kelenjar ludah terjadi pada kelenjar parotis (80%), sekitar 10-15% terjadi pada kelenjar submandibula, dan sisanya pada sublingual maupun pada kelenjar ludah minor.

Sekitar 80% tumor terjadi pada usia dewasa. Tumor pada anak-anak biasanya terletak pada kelenjar parotis.

Kemungkinan terkena tumor kelenjar ludah pada laki-laki sama dengan wanita

FAKTOR RISIKO

Paparan radiasi, Merokok Infeksi Pekerjaan (penata rambut dan pekerja salon) faktor lingkungan (paparan serbuk gergaji,

pestisida, dan bahan kimia untuk industri kulit) Genetik

KLASIFIKASI DAN JENIS

Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC

Benign Malignant

plemorphic adenoma ( mixed benign

tumor)

mucoepidermoid carcinoma

Warthin’s tumor adenoid cystic carcinoma

Lymphoepithelial lesion Adenocarcinoma

Oncocytoma acinic cell carcinoma

monomorphic adenoma Malignant mixed tumor

epidermoid carcinoma

Other ananplastic carcinoma

TUMOR BENIGNA

JENIS – JENIS TUMOR BENIGNA

1. Pleomorphic Adenoma2. Warthin Tumor3. Onkositoma4. Monomorphic Adenoma

ANAMNESIS

timbulnya massa pada daerah wajah (parotis), pada angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher (submandibula) atau pembengkakan pada dasar mulut (sublingual)

Benjolan berupa massa yang tidak nyeri dengan pertumbuhan lambat

Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor dapat timbul gejala seperti : dysphagia, dyspnea, suara serak ,susah mengunyah, dan epistaksis

ANAMNESIS

Riwayat Paparan Radiasi pada daerah kepala leher

Operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah

Obat-obatan yang menurunkan fungsi kelenjar ludah sehingga dapat menyebabkan pembengkakan : opiate, derivat fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid

Pekerjaan, perokok, riwayat keluarga

Inspeksi : dapat ditentukan apakah ada pembengkakan

abnormal, jumlah dan lokasinya, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis

Pada tumor jinak benjolan berupa massa tunggal dan 90% berlokasi di lobus superfisialis di bagian kaudal kelenjar parotid, pada kelenjar liur minor lokasi tersering di lateral palatum

tumor jinak yang berasal dari parotis tidak terdapat gangguan fungsi nervus fasialis

Palpasi : Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat

mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran (dalam cm), batas, pergerakan dan konsistensi

Tampilan klinis yang khas adalah berupa masa padat tunggal tanpa nyeri dengan pertumbuhan lambat, mobile jika kecil, batas tegas, nodul tunggal dan dapat terfiksir jika sudah lanjut.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Sitologi (FNAB) belum bisa dijadikan pegangan untuk menentukan terapi definitif

Foto rontgen kepala dan leher CT-Scan MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat

pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran dan lokalisasi

rontgen kontras (sialografi) dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.

TERAPI

Jika tumor terletak lateral dari cabang nervus fasialis, dilakukan parotidektomi superfisial.

Jika terletak medialnya, biasanya dilakukan parotidektomi total dengan preservasi n.fasialis.

Radioterapi tidak diindikasikan pada tumor kelenjar saliva yang jinak.

ADENOMA PLEOMORFIK

Jenis tumor terbanyak dari tumor kelenjar liur 70 % dari tumor parotis, 50 % dari tumor

submandibula, 45 % dari tumor kelenjar liur minor dan 6 % dari tumor sublingual

Sering terjadi pada usia dekade 4 sampai 6 dan jarang pada anak-anak

Insiden wanita > pria (4 : 1)

ADENOMA PLEOMORFIK

Tampilan klinis yang khas adalah berupa masa padat tunggal tanpa nyeri dengan pertumbuhan lambat, mobile jika kecil, nodul tunggal dan dapat terfiksir jika sudah lanjut.

simian virus (SV 40) memainkan peranan penting dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.

ADENOMA PLEOMORFIK

Gambaran makroskopis smooth, lobulated, well-encapsulated batas tegas dari jaringan sekitar.

Mikroskopis; tumor tersususun oleh gland like epithel dan stroma mesenchymal dengan proporsi yang bervariasi. Juga terlihat adanya pertumbuhan encapsulation dan transcapsular dari tumor pseudopod

WARTHIN TUMOR

Prevalensi:6-10% dari tumor parotisSering terjadi pada usia 40-70 tahunPria : Wanita = 5 : 1

Secara klinis, tumor ini bersifat lambat pertumbuhannya, berbatas tegas, tidak nyeri kecuali terjadi superinfeksi. Konsistensi cenderung padat atau kenyal dan terkadang noduler.

WARTHIN TUMOR

Makroskopis tumor warthin’s memiliki permukaan yang halus dan lobulated dan kapsul yang tipis tapi kasar. Kista multiple yang mengandung cairan viscous dengan diameter yang bervariasi juga terlihat. Kapsul kista tampak kasar dan irregular.

Gambaran mikroskopis yang patognomonik adalah sel-sel epitel yang membentuk proyeksi papiler ke dalam rongga kista dengan latar belakang stroma lymphoid.

ONKOSITOMA

Prevalensi:2,3% dari tumor kelenjar liur78% onkositoma terjadi pada parotis, diikuti palatum, lidah dan bukal. Pada kelenjar submandibula 9%Sering mengenai usia dekade 6. Pria dan wanita kejadiannya serupa

ONKOSITOMA

Tampilan klinis identik dengan tumor jinak lain berupa tumor yang tumbuh berlahan, padat, khususnya di lobus superficial kelenjar parotis. Konsistensi padat, multilobulated dan mobile.

Onkositoma dan Tumor Warthin uptake terhadap anion pertechnetate dapat dibedakan dengan neoplasma lain dengan scintigraphy technetium-99m pertechnetate

ONKOSITOMA

Makroskopis, berupa tumor homogen dengan permukaan halus yang terkadang dipisahkan ke dalam lobulus oleh jaringan fibrous.

Mikroskopis, terdapat uniform oncocytes dengan sel yang besar dengan batas jelas dan diisi oleh sitoplasma yang granular dan acidophilic.

MONOMORPHIC ADENOMA

Prevalensi: 1,8% dari tumor kelenjar liur Sering terjadi pada usia dekade 6 Mayoritas lokasinya di kelenjar parotis dengan tumor yang tumbuh perlahan dan konsistensi padat. Makroskopis, well-encapsulated dan smooth tumor. nonaggressive dan adekuat dengan eksisi bedah.

TUMOR MALIGNAN PADA KELENJAR SALIVA

KLASIFIKASI WHO membagi berdasarkan histologi dari tumor

KLASIFIKASI KLINIS MENURUT TNM T - Tumor primer TX Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ada bukti tumor primer T1 Tumor 2 cm atau kurang tanpa perluasan ke ekstraparenkim T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan ke

ekstraparenkim T3 Tumor lebih dari 4 cm dan/atau tumor dengan perluasan ekstraparenkim T4a Tumor menginvasi kulit, mandibula, rongga telinga, atau saraf fasialis T4b Tumor menginvasi dasar tengkorak, pterygoid, atau menekan arteri

karotis N – Kelenjar limfa regional NX Kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak terdapat metastasis kelenjar limfa N1 Metastasis pada satu kelenjar limfa yang ipsilateral, 3 cm atau kurang N2a Metastasis pada satu kelenjar limfa yang ipsilateral, lebih dari 3 cm,

kurang dari 6 cm N2b Metastasis pada berbagai kelenjar limfa yang ipsilateral, kurang dari 6

cm N2c Metastasis pada kelenjar limfa bilateral atau kontralateral, kurang dari 6

cm N3 Metastasis pada kelenjar limfa lebih dari 6 cm M – Metastasis jauh MX Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh

HISTOPATHOLOGI

TATA LAKSANA

Tatalaksana yang paling baik adalah eksisi bedah

Dapat disertai dengan postoperative radiotherapy

Untuk kasus yang tidak cocok dilakukan pembedahan maka pilihan terbaik adalah radiotherapy saja.

Tidak ada kemoterapi yang dianjurkan untuk tumor kelenjar saliva

PROGNOSIS

79

IDENTITAS PASIEN

Nama : Dompak Silalahi Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 69 tahun No. Rekam Medik : 00.64.48.12 Ruangan : RB2A Tanggal masuk : 10 Juni 2015

80

Keluhan utama : Benjolan di bawah telinga kanan Telaah : Benjolan di bawah telinga kanan dialami

penderita sejak kurang lebih 8 tahun sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya sebesar biji jagung, namun lama kelamaan benjolan mulai membesar sampai sebesar telur ayam. Benjolan tidak nyeri, tidak pernah bengkak, merah, atau panas. Riwayat pekerjaan sebagai PNS. Riwayat keluarga menderita penyakit kelainan yang sama atau keganasan lain disangkal. Pasien kurang memperhatikan makanan yang dikonsumsinya, pasien lebih suka mengkonsumsi makanan dari luar rumah. Hampir setiap hari pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG baik makanan di rumah maupun makanan diluar rumah. Tidak dijumpai riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan pada pasien. Riwayat merokok dijumpai, jumlah 2 bungkus per hari. Riwayat konsumsi alkohol tidak dijumpai. Riwayat mengkonsumsi obat narkotika disangkal pasien. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit selain karena keluhannya ini. Riwayat operasi kelenjar liur sebelumnya disangkal. Dalam keluarga, hanya penderita yang sakit seperti ini.

ANAMNESIS

81

STATUS PRESENS Sensorium : Compos Mentis Tekanandarah : 160/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 37,0⁰C

82

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (+/+) Telinga/ hidung/ mulut: lihat status lokalisata Leher : TVJ R-2 cm H2O Toraks Inspeksi : simetris fusiformis Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, kesan normal Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen Inspeksi : simetris, pelebaran vena (-) Palpasi : dalam batas normal Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas : dalam batas normal

83

Status Lokalisata Inspeksi: wajah asimetris, tampak benjolan di

sebelah pipi kanan. Mulut asimetris, tertarik ke kanan.

Palpasi: benjolan berukuran 7x5 cm dan berwarna sama seperti daerah sekitarnya. Benjolan keras, bulat, tidak nyeri tekan, permukaan licin, tidak terdapat ulserasi, mobile.

Fungsi Nervus Fasialis: Penderita dapat mengernyitkan dahi, mengangkat kening, menutup mata. Namun bersiul, dan menggembungkan kedua pipi tidak dapat dilakukan.

84

85

86

FOTO KLINIS PASIEN

TERIMAKASIH