bph
Post on 06-Aug-2015
54 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BPH
1. Identitas
Nama : Tn. U
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Tukang Beca
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Kota Tasikmalaya
2. Ananmnesis (Auto & Alloanamnesis)
a. Keluhan utama: tidak bisa BAK
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan tidak bisa buang air kecil sejak 12 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan mendadak dan
baru dialami pertama kalinya. Pasien mengaku tidak telah terjatuh
atau pernah menggunakan selang sebelum terjadi keluhan tidak
bisa BAK ini. Pasien tidak merasakan adanya nyeri pada penis
ataupun nyeri pada daerah pinggang.
Sebelumnya mengalami tidak bisa BAK, pasien mengalami
kesulitan dalam BAK sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien
menunggu dan merasa harus mengedan dahulu untuk BAK, tetapi
air kencing yang keluar tidak lancar, banyaknya air kencing
sering sedikit, Pasien mengaku jika aliran air kencingnya lemah
dan menetes setelah selesai BAK serta pasien mengeluh sering
merasakan tidak puas setelah BAK. Namun tidak pernah
mengalami aliran yang menjadi bercabang ataupun tiba-tiba
berhenti saat pertengahan BAK. Istri pasien menceritakan jika
suaminya dalam 2 bulan terakhir pada malam hari sering
terbangun saat tidur untuk BAK. Pasien mengatakan jika saat
BAK kadang-kadang terdapat rasa nyeri. Pasien juga tidak
merasakan perbaikan keluarnya air kencing jika pasien melakukan
perubahan posisi saat BAK. Pasien tidak pernah mengalami
kencing berwarna merah ataupun keluar cairan putih seperti
nanah.
Keluhan ini baru dialami pasien untuk pertama kalinya.
Pasien belum pernah melakukan operasi sebelumnya ataupun
melakukan pengobatan atau meminum obat-obatan tertentu untuk
keluhannya ini. Dalam keluarga pasien juga tidak terdapat
keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.
c. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
d. Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti
pasien
e. Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada
f. Riwayat alergi : tidak ada
3. Pemeriksaan fisik
Ku : tampak sakit sedang
Ks : composmentis
Vital sign : T 130/90 mmhg
N 87 x/m
R 18 x/m
S 37,3 0 c
Status generalis
Kepala : rambut hitam, sulit dicabut
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (+/+), Refleks cahaya (+/+)
Hidung : sekret (-/-), deviasi (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor (-)
Leher : ↑ KGB (-), ↑ JVP (-)
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan & bentuk simetris ka=ki, Rhonki
(-/-), Wheezing (-/-)
Palpasi : fremitus ka=ki
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular breathing sound (+/+) ka=ki,
Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
- Batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 garis
parasternal dextra
- Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 garis axila
sinistra
- Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 garis
parasternal dextra
Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-). Gallop (-)
Abdomen (lihat status lokalis)
Anogenitalia (lihat status lokalis)
Ekstremitas : tidak edema ekstremitas, akral hangat, CRT <2 detik
Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : datar seluruh lapang perut kecuali regio
suprapubik tampak distensi, sikatriks bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) seluruh lapang perut
Palpasi : soepeol seluruh lapang perut kecuali regio
suprapubik teraba massa kistous, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang perut kecuali regio
suprapubik redup
Anogenital
Regio genitalia eksterna
Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE
pada gland penis, tanda radang (-), skrotum tampak
normal, hematom (-), edema (-)
Palpasi : Pada penis tidak teraba massa
tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba dua
buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada,
nyeri tekan tidak ada
Regio Anus (setelah pemasangan kateter)
Inspeksi : Anus (+), mukosa anus tampak
licin, massa (-), abses (-)
RT : tonus Spincter ani kuat, mukosa
anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa
arah jam 12 ± 2 ruas jari (berat kira-kira ± 40 gram) ,
konsistensi padat kenyal, permukaan licin, tidak
terdapat nyeri tekan. Pada sarung tangan, feses (-),
darah (-), lendir (-)
4. Diagnosa banding
- Retensio urin ec BPH
- Retensio urin ec Ca Prostat
5. Usulan Pemeriksaan penunjang
- Darah Lengkap (HB,HT,Leukosit, Trombosit, CT,BT, Gol Darah,
Ureum, kreatinin, GDS)
- USG prostat
- EKG
- PSA
6. Resume
Pasien retensio urin sejak 12 jam SMRS. Mendadak dan baru
dialami pertama kalinya. Riwayat trauma (-), menggunakan selang
(-),riwayat operasi (-) Nyeri (+). 2 bulan SMRS, BAK tidak lancar, harus
menunggu sebelum BAK, mengedan untuk BAK (-), banyaknya BAK
sedikit, aliran lemah dan terminal dribling (+) serta tidak puas setelah
BAK. Nokturia(+). Disuria(+). hematuri(-), nanah (-). Dalam keluarga
pasien juga tidak terdapat mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Ku : tampak sakit sedang
Ks : composmentis
Vital sign : T 130/90 mmhg
N 87 x/m
R 18 x/m
S 37,3 0 c
Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : regio suprapubik tampak distensi
Auskultasi : Bising usus (+) seluruh lapang perut
Palpasi : regio suprapubik teraba massa kistous
Perkusi : regio suprapubik redup
Anogenital
Regio genitalia eksterna : DBN
Regio Anus (setelah pemasangan kateter)
Inspeksi : Anus (+), mukosa anus tampak
licin, massa (-), abses (-)
RT : tonus Spincter ani kuat, mukosa
anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa
arah jam 12 ± 2 ruas jari, konsistensi padat kenyal,
permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan. Pada
sarung tangan, feses (-), darah (-), lendir (-)
7. Diagnosa kerja
- Retensi Urin ec BPH
8. Rencana terapi
- Puasakan pasien
- Infus RL 25 tpm
- Metronidazol 3x 500 iv
- Ranitidin 2x 1 ampul
- Ketorolak 2x1 ampul
- DC
9. Prognosis
Quo Ad vitam : ad bonam
Quo Ad functinam : ad bonam
top related