bab ii case bronkiolitis
Post on 14-Dec-2015
221 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB II
STATUS PASIEN
2.1 Identifikasi Pasien
a. Nama : Citra Wulandari
b. Umur : 10 Bulan
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Nama Ayah : Bp. Sopian
e. Nama Ibu : Ib. Asnawiah
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Remita No. 932, Kertapati, Palembang
i. Dikirim oleh : datang sendiri
j. MRS tanggal, pukul : 16 September 2014 pukul 06.02
2.2 Anamnesis
Tanggal : 16 dan 17 September 2014
Diberikan oleh : Ibu kandung pasien
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Keluhan tambahan : Batuk, pilek, demam
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh batuk (+), pilek (+), dan demam (+).
Pasien dibawa ke praktik dr. Hadi, Sp. A dan diberikan obat penurun panas,
obat batuk dan pilek (ibu tak tahu nama obatnya).
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas dan langsung dibawa ke
praktik dr. Hadi, Sp. A dan di nebu sesak berkurang. ± 3 jam SMRS pasien
mangeluh sesak makin hebat dan langsung dibawa ke RS Palembang Bari.
Setelah 1 hari dirawat di RS Palembang Bari, pasien mengalami BAB cair
dengan frekuensi 2x sehari, ampas>air, darah (-), lendir (-), muntah (-)muntah
(-). Penderita masih mau makan dan minum.
4
b. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : 9 bulan
Partus : spontan per vaginam
Ditolong oleh : bidan
BB : 3300 gram
PB : 50 cm
2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Parotitis : tidak ada
Difteri : tidak ada
Tetanus : tidak ada
Campak : tidak ada
Varisela : tidak ada
Typhoid : tidak ada
Demam lama : tidak ada
Radang paru : tidak ada
TBC : tidak ada
Lumpuh : tidak ada
Otitis media : tidak ada
Muntah berak : tidak ada
Batuk/pilek : ada
Kecacingan : tidak ada
Patah tulang : tidak ada
Jantung : tidak ada
Sendi bengkak: tidak ada
Kecelakaan : tidak ada
Operasi : tidak ada
Keracunan : tidak ada
Sakit kencing : tidak ada
Sakit ginjal : tidak ada
Alergi : tidak ada
Perut kembung: tidak ada
Malaria : tidak ada
DBD : tidak ada
Kejang : ada, umur 8 bulan 1x
Asma : tidak ada
3. Riwayat Makanan
ASI : 0 sd sekarang (ASI eksklusif 0-6 bulan)
Susu Formula : -
Bubur nasi : umur 6 bulan sd sekarang
Nasi biasa : -
Sayuran : umur 6 bulang sd sekarang (bayam, katu, kentang,
wortel hampir tiap hari )
5
Buah : umur 6 bulan sd sekarang (pisang, papaya, jeruk 1
minggu 3 kali)
Kesan : Asupan makan baik
4. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x umur 1 bulan
Hepatitis : 2x umur 2 bulan dan 4 bulan
Polio : 2x umur 2 bulan dan 4 bulan
DPT : 2x umur 2 bulan dan 4 bulan
Campak : -
Kesan : imunisasi dasar untuk anak usia 10 bulan tidak lengkap
5. Riwayat Perkembangan Fisik
Gigi pertama : umur 7 bulan
Berbalik : umur 6 bulan
Tengkurap : umur 7 bulan
Merangkak : umur 8 bulan
Duduk : umur10 bulan
Berdiri : -
Berjalan : -
Berbicara : -
Kesan : perkembangan fisik dalam batas normal sesuai dengan
usia
6. Riwayat Perkembangan Mental
Isap jempol : ada
Ngompol : ada
Aktivitas : aktif
Membangkang : tidak ada
Ketakutan : tidak ada
Kesan : perkembangan mental dalam batas normal
6
7. Riwayat Keluarga
Menikah : pertama kali tahun 2005 selama 8 tahun
Jumlah saudara : 2
Riwayat penyakit : riwayat penyakit dengan keluhan yang sama
dengan pasien dalam keluarga tidak ada.
2.3 Pemeriksaan Fisik (11 Agustus 2014)
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemas
Kesadaran : kompos mentis
Posisi : supinasi
BB : 9 kg
PB : 68 cm
BB/U : di antara 0 dan -2 SD
PB/U : di antara 0 dan -2 SD
BB/PB : di antara 1 dan 2 SD
Kesan status gizi : gizi baik (risiko overweight)
Edema : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Dispnea : tada
Ikterus : tidak ada
Pucat : tidak ada
Suhu : 37,3 0C
Frekuensi napas : 65 x/menit
Tipe pernaasan : abdominothorakal
Nadi
Frekuensi : 124 x/menit
Isi : cukup
Equalitas : equal
Regularitas : reguler
Pulsus defisit : tidak ada
Pulsus alternans : tidak ada
Pulsus paradox : tidak ada
Pulsus tardus : tidak ada
Pulsus celler : tidak ada
Pulsus magnus : tidak ada
Pulsus parvus : tidak ada
7
Pulsus bigeminus : tidak ada Pulsus trigeminus : tidak ada
Kulit
Warna : putih
Hiperpigmentasi : tidak ada
Hipopigmentasi : tidak ada
Eritema : tidak ada
Makula, papula : tidak ada
Vesikel : tidak ada
Pustula : tidak ada
Sikatrik : tidak ada
Edema : tidak ada
Turgor : normal, cubitan kulit perut kembali cepat
Hemangioma : tidak ada
Ptekie, purpura : tidak ada
b. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Ubun-ubun : rata sudah tertutup
Mata
Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : bulat, isokor
Diameter : 3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+
Hidung
Bentuk : normal
Napas cuping hidung : ada
Sekret :tidak ada
Mulut
8
Bibir
Bentuk : normal
Warna : merah muda
Ulkus : tidak ada
Rhagaden : tidak ada
Sikatriks : tidak ada
Cheilosis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Labioschizis : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Vesikel : tidak ada
Oral trush : tidak ada
Trismus : tidak ada
Bercak Koplik : tidak ada
Palatoschizis : tidak ada
Gigi
Kebersihan : cukup
Karies : tidak ada
Hutchinson : tidak ada
Gusi : hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak ada
Lidah
Bentuk : normal
Gerakan : normal
Tremor : tidak ada
Warna : merah muda
Selaput : tidak ada
Hiperemis : tidak ada
Atrofi papil : tidak ada
Makroglosia : tidak ada
Mikroglosia : tidak ada
Faring Tonsil
Warna : merah muda
9
Edema : tidak ada
Selaput : tidak ada
Pembesaran tonsil : tidak ada
Ukuran : T1-T1
Simetris : simetris
Telinga
Bentuk : normal
Aurikula : normal
Cairan : tidak ada
Serumen : dalam batas normal
Leher
Inspeksi
Struma : tidak ada
Bendungan vena : tidak ada
Limphadenopati : tidak ada
Tortikolis : tidak ada
Bullneck : tidak ada
Parotitis : tidak ada
Palpasi
Kaku kuduk : tidak ada
Pergerakan : luas
Struma : tidak ada
Thoraks Depan dan Paru
Inspeksi Statis
Bentuk : normal
Simetris : simetris
Vousure cardiac : tidak ada
10
Clavicula : normal
Sternum : normal
Bendungan vena : tidak ada
Tumor : tidak ada
Sela iga : normal, tidak melebar
Inspeksi Dinamis
Gerakan : simetris
Bentuk pernapasan : abdominothorakal
Retraksi : ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Fraktur iga : tidak ada
Tumor : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Stem fremitus : normal, kanan = kiri
Perkusi
Bunyi ketuk : sonor / sonor
Nyeri ketuk : tidak ada
Tumor : tidak ada
Auskultasi
Bunyi napas pokok : vesikuler (+) meningkat
Bunyi napas tambahan
Ronkhi : ada (RBK (+))
Wheezing : (+)
Jantung
Inspeksi
Vousure cardiac : tidak ada
Ictus cordis : tidak ada
11
Pulsasi jantung : tidak ada
Palpasi
Ictus cordis : teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra
Thrill : tidak teraba
Perkusi
Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung I
Mitral : normal
Trikuspid : normal
Bunyi jantung II
Mitral : normal
Trikuspid : normal
Irama derap : tidak ada
Opening snap : tidak ada
Click : tidak ada
Bising jantung : tidak ada
Thoraks Belakang
Inspeksi Statis
Bentuk : normal
Processus spinosus : tidak terlihat
Scapula : normal
Skoliosis : tidak ada
Kifosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
12
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Tumor : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Stem fremitus : normal, kanan = kiri
Perkusi
Bunyi ketuk : sonor / sonor
Nyeri ketuk : tidak ada
Auskultasi
Bunyi napas pokok :vesikuler (+) meningkat
Bunyi napas tambahan
Ronkhi : ada (RBK +)
Wheezing : ada
Abdomen
Inspeksi
Bentuk : datar
Umbilikus : normal
Ptekie : tidak ada
Spider nevi : tidak ada
Bendungan vena : tidak ada
Gambaran usus : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
Defans muscular : tidak ada
Meteorismus : tidak ada
Perkusi
13
Nyeri ketuk : tidak ada
Undulasi : tidak ada
Shifting dullness : tidak ada
Auskultasi
Bising usus : normal
Hepar
Tidak teraba
Lien
Tidak teraba
Ginjal
Tidak teraba
Lipat Paha dan Genital
Kulit : normal
Kelenjar getah bening : pembesaran tidak ada
Edema : tidak ada
Sikatriks : tidak ada
Genitalia : normal
Anus : normal
Status Neurologis
Fungsi MotorikLengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan luas Luas luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus normal normal normal Normal
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
14
Refleks patologis - -
Fungsi sensorik + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)
Nervi craniales : dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal : -
2.4 Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen Darah (10 Agustus 2014)
Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai NormalHemoglobin 10,2 11,3-14,1g/dlLeukosit 23.700 5.000- 10.000 /μLTrombosit 547.000 150.000 – 400.000/μLHitung jenis
Basofil 0 0-1 %Eosinofil 3 1-3 %Neutrofil batang 2 2-6 %Neutrofil segmen 56 50-70 %Limfosit 35 20-40 %Monosit 4 2-8 %
Hematorkit 36% 37-43%
2.5 Resume
Pasien anak perempuan berumur 10 bulan datang dengan keluhan
utama seak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh
batuk (+), pilek (+), dan demam (+). Pasien dibawa ke praktik dr. Hadi, Sp. A
dan diberikan obat penurun panas, obat batuk dan pilek (ibu tak tahu nama
obatnya).
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas dan langsung
dibawa ke praktik dr. Hadi, Sp. A dan di nebu sesak berkurang. ± 3 jam
15
SMRS pasien mangeluh sesak makin hebat dan langsung dibawa ke RS
Palembang Bari.
Setelah 1 hari dirawat di RS Palembang Bari, pasien mengalami BAB
cair dengan frekuensi 2x sehari, ampas > air, darah (-), lendir (-), muntah (-).
Penderita masih mau makan dan minum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 124 x/menit,
frekuensi napas 65 x/menit, temperatur 37,30C. Pada pemeriksaan kepala,
ditemukan nafas cuping hidung (+) . Pada pemeriksaan thoraks ditemukan
retraksi dinding dada (+), bunyi nafas vesikuler meningkat, ronkhi basah kasar
(+), dan wheezing (+). Pada pemeriksaan laboratorium diketahui hemoglobin
10,2 g/dL, leukosit 23.700/μL, trombosit 547.000/μL,hitung jenis 0/3/2/56/35/4,
dan hematokrit 36% .
2.6 Diagnosis Banding
a. Bronkopneumoni + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
b. Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
c. Asma Bronkhial + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
2.7 Diagnosis Kerja
Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
2.8 Terapi
a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikro
b. Inj. Ampicilin 3x270 mg
c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg
d. Zink 1x10 mg
e. Oralit 10-20 sendok/ BAB cair
f. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam
2.9 Prognosis
16
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
2.10 Follow Up
Rabu, 17 September 2014 (07.00)
S Sesaknafas (+), BAB cair (+) frek. 2 kali, ampas>airO Keadaan umum : lemas
Kesadaran : kompos mentisNadi : 118 x/menitRR : 48 x/menitT : 37 0CKepala: napas cuping hidung (+), konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (+)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :vesikuler (meningkat), RBK (+), wheezing (+) perbaikanAbdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+)Ektremitas : akral hangat, CRT <2”
A Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
P a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikrob. Inj. Ampicilin 3x270 mg (2)c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg (2)d. Zink 1x10 mge. Oralit 10-20 sendok/ BAB cairf. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam
Kamis, 18 September 2014 (07.00)
S Sesaknafas (+) berkurang dari kemarin, BAB cair (+) frek. 2 kali, ampas>air
O Keadaan umum : lemasKesadaran : kompos mentisNadi : 108 x/menitRR : 34 x/menitT : 36,7 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :vesikuler (meningkat), RBK (+), wheezing (+) perbaikanAbdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+)Ektremitas : akral hangat, CRT <2”
A Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
17
P a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikrob. Inj. Ampicilin 3x270 mg (3)c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg (3)d. Zink 1x10 mge. Oralit 10-20 sendok/ BAB cairf. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam
Jumat, 19 September 2014 (07.00)
S Sesaknafas (+), BAB cair (+) frek. 1 kali, ampas>airO Keadaan umum : lemas
Kesadaran : kompos mentisNadi : 108 x/menitRR : 32 x/menitT : 37,3 0CKepala: napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-), SI (-/-)Thoraks : simetris, retraksi (-)Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo :vesikuler (meningkat), RBK (+), wheezing (+) perbaikanAbdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+)Ektremitas : akral hangat, CRT <2”
A Bronkiolitis akut + Sepsis + Diare Akut tanpa dehidrasi
P a. IVFD D5% ¼ NS gtt 20x/m mikrob. Inj. Ampicilin 3x270 mg (4)
18
c. Inj. Ceftazidime 2x400 mg (4)d. Zink 1x10 mge. Oralit 10-20 sendok/ BAB cairf. Nebulisasi dengan ventolin 1A+ 2cc Nacl/8 jam
19
top related