askep stroke di icu

Nursing management of stroke patient

Disusun oleh:Ns. Enny Mulyatsih, M.Kep, Sp.KMB, Cert NeurologyManager Keperawatan Gedung ARSUPN Dr Cipto MangunkusumoJakarta

STROKE is

A BRAIN ATTACK!!!

PENGERTIAN

Suatu keadaan terputusnya atau terhentinya

aliran darah ke otak secara tiba-tiba, yang

mengakibatkan terjadinya kerusakan atau

gg fs pergerakan, perasaan, memori,

perabaan, dan bicara yg bersifat sementara

atau menetap ( Hickey, 2003 )

Insiden stroke di USA

700.000 orang terserang stroke/ th 28.000 pasien stroke meninggal/ th Setiap 53 dtk terjadi serangan stroke baru Setiap 3,3 mnt pasien meninggal krn stroke

Sistem Pembuluh Darah Vaskuler

Potongan tengah otak

KLASIFIKASI

Patologi: perdarahan, penyumbatan/ iskemik

Perjalanan penyakit: TIA, stroke involusi, stroke

komplit

Lokasi: hemisfer, batang otak

Bamford: TACS, PACS, LACS, POCS

PEMBENTUKAN TROMBUS

Sumbatan Berasal dari Jantung

Emboli

Infark

Potensial Pulih

Patologi Infark

Ischemic Penumbra

Ahmed SH,et al. In: Fisher M,ed. Stroke Therapy. 2nd ed. Butterworth Heinmann;2001

Patofisiologi Stroke Perdarahan1. Perdarahan intra serebral: terjadi ruptur

pembuluh darah kecil atau berry aneurysm

gangguan aliran darah dan menyebabkan sel otak mengalami iskemik atau infark ada sisi lain bekuan darah menekan parenkhim otak bila perdarahan luas dapat menyebabkan peningkatan TIK herniasi otak.

Patofisiologi Stroke Perdarahan2. Perdarahan subarakhnoid: terjadi ruptur

pembuluh darah darah masuk ke ruang sub arakhnoid, gejala: nyeri kepala hebat, kejang, gelisah, penurunan tingkat kesadaran aliran likuor intra ventrikuler tersumbat hidrosefalus.

Penyulit: reaksi vasospasme, rebleeding, sindrom hiponatremi, hidrosefalus.

MANIFESTASI KLINIS: tergantung lokasi dan luas lesi

Penurunan tingkat kesadaran Gangguan penglihatan Gangguan memori Gangguan lapang pandang Gangguan menelan Gangguaan sensori persepsi

MANIFESTASI KLINIS

Gangguan bicara dan bahasa Gangguan sensibilitas Gangguan fungsi kandung kemih Gangguan keseimbangan

Faster Access to Stroke Therapy

Penatalaksanaan pasien stroke

Fase hiperakut Fase akut Fase subakut (pemulihan) Fase kronis Fase adaptasi

SAH

Adalah perdarahan spontan ke ruang subarakhnoid, yang diakibatkan oleh ruptur Aneurisma atau ruptur AVM

Patofisiologi

Ruptur aneurisma atau AVM…darah terdorong masuk ke ruang subarakhnoid…menyebar ke basal cisterna…ke permukaan otak.

Bekuan darah dpt menghambat sirkulasi & menghambat proses reabsorbsi CSF...obstructive hydrocephalus & peningkatan TIK.

Insiden…

Sekitar 25.000-30.000 orang/ th mengalami SAH di USA.

50-80% disebabkan rupturnya aneurisma

Letak ruptur aneurismaKompleks Arteri Komunikan Anterior

(41%)Arteri Karotis Interna ( 31% )Arteri Cerebri Media ( 18% )Sirkulasi Posterior ( 10% )

Faktor Risiko Ruptur Aneurisma

Beberapa bersifat kongenitalHypertensi yg tak terkontrol Infeksi bakteri/ jamurMerokokAlkohol

Tanda & gejala

Nyeri kepala hebatPenurunan tk kesadaranKaku kudukPhotophobiaMual & muntahTekanan darah tinggi

Tanda & gejala….

PyrexiaDefisit sensorik & motorikPupil dilatasiKejangdeserebrasi

Hunt & Hess classificationGrade 0: tdk ada ruptur aneurysmGrade I: tdk ada gejala/ nyeri kep ringan/

leher agak kakuGrade II: nyeri kep sedang sp berat, kaku

kuduk, tdk ada defisit neurologi lain kecuali parese CN III.

Hunt & Hess classificationGrade III: keasadaran menurun, bingung,

defisit focal ringanGrade IV: stupor, hemiparese sedang sp

berat, deserebrasi awalGrade V: coma dalam, deserebrasi kaku

Defisit neurologik fokalHemiparesis…Arteri Cerebri MediaParaparesis…Arteri Komunikan AnteriorAtaxia…..Arteri vertebralParese CN III…Arteri Karotis Interna,

Arteri Komunikan Postrerior, arteri Cerebellar Superior

Parese CN IX-XII….Arteri Vertebralis

Pemeriksaan diagnostik

CT ScanMRIMRATCDCerebral Angiography

Nursing DiagnosisNyeri ( kep, leher, punggung ) b.d iritasi

meningealPerb perfusi serebral b.d vasospasmGgn elektrolit b.d salt wasting, SIADHRisiko injury: kejang b.d iritasi meningealRisiko injury: jatuh b.d kejangCemas b.d aneurysm precaution

Electrolyte imbalance

More common in SAH, head injury than in ischemic stroke

Hyponatremia (CSWS ; SIADH) Hypokalemia

Hyponatremia

SIADH CSWS

Volume replacementwith saline

Fluid restriction

•more common in SAH & head injury•mortality rate 15%

SIADH vs CSWS

SIADH Hematocrit N or low Well hydrated Avg day of

appearance 8th day Heart rate slow/N Urea or creatinine

N/low GFR increased

CSWS N or high Dehydrated 4-5th day Tachycardia or N Urea or creatinine N

or high GFR decreased

James Springate. Cerebral Salt-Wasting Syndrome eMedicine Journal, November 1 2001, Volume 2, Number 11

Keperawatan pasien dg Ruptur Aneurisma

1. Sebelum pembedahan

2. Selama terjadi komplikasi

3. Setelah pembedahan

2. Perawatan selama terjadi komplikasi

2.1. Cerebral Vasospasm

2.2. Re-bleeding

2.3. Hydrocephalus

2.1.Komplikasi: cerebral vasospasmTerjadi pada 30% pasienVasospasm terjadi pada hari ke 4-14 ( 5-12 )

setelah rupture aneurysm dan puncaknya pada hari ke 7

Akibat vasospasm: menurunnya perfusi cerebral…. iskemi/ infark cerebral

Tanda & gejala vasospasm

onset gradualNyeri kepala, disorientasi, lemah….defisit

neurologi: hemiparese, gangguan bicaraPenurunan tingkat kesadaran

Pemeriksaan diagnostik

CT ScanTCD: bedside & a daily basisLab: DPL, elektrolit, AGD

Insiden terjadinya vasospasmTergantung besarnya perdarahan

yang terlihat pada CT Scan.Semakin besar & diffuse perdarahan

semakin tinggi risiko terjadi vasospasm

Prevention of vasospasm Surgery:

Clipping the aneurysmEarly surgical clot removal

Treatment vasospasm Calcium Channel Blockers: Nimodipine

( nimotop ) Triple H ( HHH ) therapy

Triple H therapy

Hypertension:has been clipped… systolic 200 mm Hg

has not been clipped… systolic 120-150

Triple H therapyHypervolemia:

Pertahankan CVP 10 mmHg

Hemodilution: Pertahankan Hematokrit: 33-35% ......berikan

volume expander: albumin/ RBC Pertahankan HR > 70/mt

Implikasi keperawatan Monitor tingkat kesadaran & defisit neurologik Monitor tanda vital Monitor intake & output Monitor kadar elektrolit Monitor kadar sat Oxygen & AGD Berikan Oxygen sesuai order …pertahankan PO2 >

70 mm Hg

2.2. Komplikasi: re-bleeding

Insiden terjadi rebleeding: 30% Insiden tertinggi: terjadi pada 2 minggu

pertamaPuncak terjadi rebleeding 24 jam I & hari ke

7-10.

Tanda & gejala re-bleedingOnset tiba-tibaNyeri kepala hebatMual & muntahPenurunan tingkat kesadaranDefisit neurologik baru yang sebelumnya

tidak terjadi.

treatmentPertahankan tek syst 150 mm HgObat antifibrinolitik ( kontroversial )

Untk cegah rebleeding:

clipping of the aneurysm

2.3. Komplikasi: hydrocephalus

Ggn absorbsi cairan serebrospinalAkibat darah menyumbat villi arakhnoidKlasifikasi: akut, subakut, dan lambatDiagnosis ditegakkan dengan CT Scan

akutTerjadi 24 jam I set rupture aneurysmDicirikan: tiba-tiba stupor/ comaTreatment: secepatnya ventriculostomy

SubakutTerjadi bleeding pada awal sampai hari ke

7.Dicirikan adanya penurunan tingkat

kesadaran, onset bertahapTreatment: ventriculostomy/ serial LP

Lambat…Terjadi pd hari ke 10 atau lebihCiri: onset bertahap, terjadi pada saat

pemulihan setelah pembedahanTreatment: pemasangan VP shunt

treatmentBila terpasang ventriculostomy …

pertahankan TIK 15-25 mm HgPertahankan tek systolik 150Obat antifibrinolitikKontraindikasi antifibrinolitik: vasospasm

3. Perawatan setelah pembedahan

Jenis pembedahan:Craniotomy…. Evakuasi bekuan/ aneurysm

clippingEndovascular balloon therapyExternal Ventricular DrainageVP Shunting

Waktu pembedahan:Pasien dg grade I, II, & sebagian grade

III………early surgery

( hr I-III setelah perdarahan )

Grade III, IV, V….later surgery

Perawatan pasca craniotomy/ aneurysm clipping

Balutan: “ turban style” Balutan diganti setelah 24 jam Monitor adanya darah atau CSF Monitor adanya tanda infeksi pada luka insisi Benang jahitan biasanya diangkat pada hari ke 7-

10

Posisi kep tempat tidurFlat pada 24 jam pertamaDinaikkan 150 24 jam berikutnyaDinaikkan 300 24 jam berikutnyaDinaikkan 450 24 jam berikutnyaDinaikan 900 24 jam berikutnya

Pasca craniotomiTempatkan bantal dibawah kepala & bahu

pasienPertahankan leher dalam posisi neutralTdk ada larangan untuk rubah posisiHindari flexi panggul ekstrem pada saat

merubah posisi pasien

Ambulasi

Dianjurkan pasien mobilisasi turun dari tempat tidur sedini mungkin sesuai kondisi umum pasien serta keputusan dokter dan perawat.

nutrisiNBM selama 24 jam pertamaBila tdak ada mual atau muntah dimulai re-

elementasiDiet ditingkatkan sesuai kemampuan

toleransi pasien

Keperawatan pasca craniotomiBila indwelling cath terpasang…. Lepaskan

sedini mungkinMonitor prosedur bowelMonitor intake & outputMonitor kadar elektrolitKaji CN II, III, IV, VI

Protokol perawatan dasar lain:Berikan perawatan kebersihan dasarBerikan prwtan kulit setiap 4 jamKenakan elastic verbanRubah posisi setiap 2 jamPasif ROM 4 kali sehariPasang penghalang tt & jacket restraint bila

perlu

Perawatan umum

Hindari pengelompokan intervensi kep pada saat yg bersamaan

Monitor tanda vitalPertahankan temperatur tubur normalKaji status neurologik secara periodik

Pertahankan suhu tubuh normal 36-370C

Peningkatan suhu tubuh ↑ metabolic rate & konsumsi O2 pada otak sehingga berkontribusi perburukan pada sel otak yang hipoxia

Terapi antipiretik, kompres hangat, cooling blanket

NORMOTHERMIA

Perawatan pasca endovascular balloon therapy

Monitor tanda vital & status neurologisMonitor adanya perdarahan, hematoma &

tanda-tanda infeksiKaji pulsasi arteri dorsalis pedis ( buat tanda

dg pen pd saat pre op ) Immobil ekstremitas bawah 6-8 jam

Perawatan pasca ventriculostomy

Monitor aliran CSF ke chamberCatat volume CSF yang keluar per jamAmbil CSF setiap pagi dan kirim ke labGanti “drainage bag” bila penuhGanti set EVD setiap 2 hari sekali, gunakan

tehnik aseptic.

Perawatan setelah pemasangan VP shunting

Berikan posisi supin 12-24 jam, tinggikan kepala tt gradual 15-300

Hindari miring ke posisi luka op Kaji & monitor adanya tanda-tanda peningkatan

TIK Monitor intake & out put Kaji & monitor status neurologik secara periodik

Prwtn pasca VP shuntingObservasi adanya tanda infeksi, hematoma,

perdarahan, dan meningitisMonitor adanya sumbatan pd cathMonitor adanya nyeri kepala dan berikan

analgetik sesuai orderMonitor adanya kejang & berikan

anticonvulsant sesuai order

CEREBROSPINAL FLUID INTERPRETATIONValue Normal Range

Appearance Clear & colourless

White Cells 0 - 5 x 106 per litre (all lymphocytes with no neutrophils)

Red Cells 0 - 10 x 106 per litre

Protein 0.2 - 0.4 grammes per litre (or less than 1% of the serum protein concentration)

Glucose 3.3 - 4.4 mmol per litre (or ≥ 60% of a simultaneously derived plasma glucose concentration)

CEREBROSPINAL FLUID INTERPRETATION

Condition Appearance White cells Red cells Protein Glucose

Bacterial Meningitis

Cloudy & Turbid

Raised neutrophils

N H or VH VL

Viral Meningitis N

Raised lymphocytes N N or H N or L

Tuberculous Meningitis

N or slightly cloudy

Raised lymphocytes

N H or VH VL

INTRAVENTRICULAR ANTIBIOTIC

Antibiotics:Vancomycin/Gentamycin/

Polymycin (according to sensitivity) Sterile procedure Clamp injection port for 1 hour after giving Unclamp after 1 hour

WEANING OFF EVD

Increase height accordingly Clamp EVD Monitor GCS / Pupillary changes Repeat CT Brain Inform abnormalities Neuro observation & vital sign stable Off EVD Documentation

cont… H2 Antagonist / Proton pump inhibitors –

to prevent stress ulcer

(e.g.: Zantac; Omeprazole)

Inotropes may be used if MAP / CPP not achieved

If BP persistently high / uncontrolled – antihypertensive will be commenced

Sedation / analgesia – IV Midazolam & Morphine (ensure adequate sedation , avoid Valsalva’s maneuver, plan nursing care)

Mannitol 20% (0.5 – 1 gm/kg bw) – indicated for ↑ICP (osmotic diuretic)

monitor: BP/CVP/urine output – closely Renal profile / Sr. + urine Osmolarity

DRUG THERAPY

cont…

Seizure Prophylaxis Compression of brain tissue impairs

function, which might result in seizures Seizure activity ↑ cerebral metabolic rate

and tissue hypoxia leading to cellular death.

Anticonvulsant commonly used : Phenytoin Sodium – 100mg TDS

Nursing is our heart…