askep fix.docx

3.ANALISA DATADATAPROBLEMETIOLOGI

DS :Klien mengeluh suka sesakKlien mengatakan suaranya sudah seminggu ini parauKemungkinan klien mengatakan kesulitan saat bernapasDO:Tanda-tanda vital :RR : 25 x/menit kedalaman nafas dangkal, suara tambahan wheezingTD : 90/60 mmHgNadi : 64 x/menitSuhu : 37,3oCPemeriksaan PenunjangHasil rontgen thorax : efusi pleuraKlien terlihat sesak napasKemungkinan klien terlihat menggunakan otot bantu pernapasanKemungkinan klien terlihat memegangi dadaKemungkinan klien terlihat cemas dan gelisahPola napas tidak efektifDepresi ventilasi

DS :Klien mengeluh suka sesakKlien mengatakan suaranya sudah seminggu ini parauKemungkinan klien mengeluh pusingDO:Tanda-tanda vital :TD : 90/60 mmHgNadi : 64 x/menitSuhu : 37,3oCT3:T4:Pemeriksaan PenunjangHasil rontgen thorax : efusi pleuraKlien terlihat pucatKemungkinan klien terlihat lemah, cepat lelah,Kemungkinan klien mengalami perbesaran jantungKemungkinan klien terlihat memegangi dadaPenurunan curah jantungDegenerasi otot jantung (miokarditis)

DS:Klien mengeluh tidak ada nafsu makan sudah seminggu iniKlien mengeluh suka sesakKlien mengeluh rambutnya rontok sangat banyak setiap kali menyisirKlien mengatakan kuku juga mudah rapuhKemungkinan klien mengeluhmalas beraktivitasKemungkinan klien mengeluh pusingDO:Tanda-tanda vital :TD : 90/60 mmHgNadi : 64 x/menitSuhu : 37,3oCPemeriksaan PenunjangHasil rontgen thorax : efusi pleuraKemungkinan klien terlihat malas beraktivitasKemungkinanlidahklientampak menebalKemungkinan klien terlihat lemah, cepat lelah,Kemungkinan kulitklien terabakasar, tebal,bersisik, dingin dan pucatPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhanPeningkatan metabolisme

DS :Klien mengatakan tidak mengerti kenapa ini terjadiKemungkinan klien mengeluh pusingKemungkinan klien mengeluh tentang sakit dan gejala yang dialamiKemungkinan klien mengatakan hal yang sama berulangDO:Tanda-tanda vital :TD : 90/60 mmHgNadi : 64 x/menitSuhu : 37,3oC ,MiksedemaHasil rontgen thorax : efusi pleura.Kemungkinan klien terlihat mengalami perlambatan daya pikirKemungkinan klien terlihat mengalamigangguan memoriKemungkinan klien terlihat kurang perhatian, letargi atau somnolen, bingungPerubahan proses berpikirPerubahan fisiologis : penurunan stimulasi SSP

4.DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL DITEMUKANTANGGAL TERATASI

1.Pola napas tidak efektif b.d depresi ventilasi

2.Penurunan curah jantung b.d miokarditis, pembesaran jantung

3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatan metabolisme

4.Perubahan proses berpikir b.d perubahan fisiologis : penurunan stimulasi SSP11032013

11032013

11032013

11032013

14032013

14032013

14032013

14032013

5.INTERVENSINO DXTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanmasalah keperawatan pola napas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil:Menunjukkan pola napas efetifFrekuensi dan kedalaman dalam keadaan normalParu-paru jelas/bersihBerpartisipasi dalam aktivitas meningkatkan fungsi paruMandiri :1.Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernapasan, termasuk penggunaan otot bantu / pelebaran nasal.Rasional : kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas. Kedalam pernapasan bervariasi tergantng derajat gagal napas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis atau nyeri dada pleuritik.2.Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius, seperti krekels, mengi, gesekan pleural.Rasional : bunyi napas menurun ada bila jalan napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan napas kecil (atelektasis). Ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan napas / kegagalan pernapasan3.Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi sesegara mungkinRasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisisan udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.4.Dorong / bantu pasien dalam napas dalam dan latihan batuk.Rasional : dapat meningkatkan/ banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidaknyamanan upaya bernapas.Kolaborasi5.Berikan oksigen sesuai indikasiRasional : menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema6.Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebuliser ultrasonikRasional : memberikan kelembaban pada membra mukosa

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanmasalah keperawatan penurunan curah jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil:Penurunan episode dispnea, angina dan disritmiaMengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantungMandiri1.Pantau frekuensi / irama jantungRasional : takikardi atau disritmia dapat terjadi saat jantung berupaya untuk menigkatkan curahnya berespons pada demam, hipoksia dan asiodosis karena iskemia2.Auskultasi bunyi jantung. Perhatikan jarak tonus jantung, murmur, gallop S3 dan S4Rasional : memeberikan deteksi dini dan terjadinya komplikasi misalnya gagal jantung, tamponade jantung3.Dorong tirah baring dalam posisi semi-fowlerRasional : menurunkan beban kerja jantung, memaksimalkan curah jantung4.Berikan tindakan kenyamanan misalnya gosokan punggung dan perubahan posisi dan kativitas hiburan dalm toleransi jantungRasional : meningkatkan relaksasi dan mengarahkan kembali perhatian5.Dorong penggunaan teknik manajemen stres misalnya bimbingan imajinasi, latihan pernapsan.Rasional : perilaku yang bermanfaat mengontrol ansietas, meningkatkan relaksasi, menurunkan beban kerja jantung6.Selidiki nadi cepat, hipotensi, penyempitan tekanan nadi, peningkatan CVP, perubahan tonus jantung, penurunan tingkat kesadaran.Rasional : manifestasi klinis dari tamponade jantung yang dapat terjadi pada perikarditis bila akumulasi cairan dalam kantung perikardia membatasi pengisian curah jantung7.Evaluasi keluhan lelah, dispnea, palpitasi, nyeri dada kontinuRasional : manifestasi klinis dari GJK yang dapat menyertai endokarditis atau miokarditisKolaborasi :8.Berikan oksigen sesuai indikasiRasional : meningkatkan kesediaan oksigen untuk fungsi miokard dan menurunakn efek metabolisme anaerob yang terjadi sebagai akibat dari hipoksia dan asiodosis9.Berikan obat-obatan sesuai indikasi misalnya digitalis atau diuretikRasional : dapat diberikan untuk meningkatkan kontraktilitas miokard dan menurunkan beban kerja jantung pada adanya miokarditis

3Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanmasalah keperawatan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil:Menunjukkan berat badan stabil atau meningkatPeningkatan kekuatan ototMandiri1.Auskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual atau muntahRasional : kekuarangan kortisol dapat menyebabkan gejala gastrointestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absorpsi dari makanan2.Catat adanya kulit yang dingin atau basah, perubahan tingkat kesadaran, nadi yang cepat, peka rangsang, nyeri kepala, sempoyonganRasional : gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengidentifikasikan pemberian tambahan glukokortikoid3.Pantau pemasukan maknaan dan timbang berat badan setiap hariRasional : anoreksia, kelemahan dan kehilangan pengaturan metabolisme oleh kortisol terhadap maknana dapat megakibatkan penurunan berat badan dan terjadinya malnutrisi4.Catat muntah mengenai jumlah kejadian atau karakteristik lainnyaRasional : ini dapat membantu untuk menentukan derajat kemampuan pencernaaan atau absorpsi makanan.5.Berikan atau bantu perawatan mulutRasional : mulut yang bersih dapat meningkatkan napsu makan6.Berikan lingkungan yang nyaman untuk makan contoh bebas dari bau tidak sedap, tidak terlalu ramai, udara yang tidak nyamanRasional : dapat meningkatkan napsu makan dan memperbaiki pemasukan makanan.7.Berikan informasi tentang menu pilihanRasional : perencanaan menu yang disukai pasien dapat menstimulasi napsu makan dan meningkatkan pemasukan makanan.Kolaborasi8.Berikan cairan IVRasional : memenuhi kebutuhan cairan/nutrisi sampai masukan oral dapat dimulai.9.Awasi pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb/Ht dan elektrolitRasional : indikator kebutuha cairan / nutrisi dan keefktifan terapi dan terjadinya komplikasi10.Berikan obat sesuai indikasiAntikolinergik : atropin, propantelin bromidaVitamin larut dalam lemak : B12, KalsiumRasional : mengontorl dan meningkatkan pencernaan dan absorpsi nutrien.

4Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanmasalah keperawatan perubahan proses berpikir mengenai kondisi dan pengobatan dapat teratasi dengan kriteria hasil:Berpartisipasi dalam proses belajarMengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan terapeutikMemulai perubahan gaya hidup yang diperlukan1.Orienteasikan pasien terhadap waktu, tempat, tanggal dan kejadian disekitar dirinya.Rasional :meningkatkan pola pikir dan daya ingat klien tentang sesuatu2.Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktivitas yang tidak bersifat mengancamRasional : memudahkan stimulasi dalam batas-batas toleransi pasien terhadap stres3.Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakitRasional : meyakinkan pasien dan keluarga tentang penyebab perubahan kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakitKolaborasi :4.Konsultasikan dengan ahli Psikologi tentang therapy yang cocok untuk masalah klienRasional : memperbaiki proses berpikir

6.IMPLEMENTASI KEPERAWATANHari/ TanggalNo.DXImplementasi dan HasilParaf

11.Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernapasan, termasuk penggunaan otot bantu / pelebaran nasal.2.Mengauskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius, seperti krekels, mengi, gesekan pleural.3.Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi sesegara mungkin4.Mendorong atau membantu pasien dalam napas dalam dan latihan batuk.5.Memberikan oksigen sesuai indikasi6.Memberikan humidifikasi tambahan misalnya : nebuliser ultrasonik

21.Memantau frekuensi / irama jantung2.Mengauskultasi bunyi jantung. Perhatikan jarak tonus jantung, murmur, gallop S3 dan S43.Mendorong tirah baring dalam posisi semi-fowler4.Memberikan tindakan kenyamanan misalnya gosokan punggung dan perubahan posisi dan kativitas hiburan dalm toleransi jantung5.Mendorong penggunaan teknik manajemen stres misalnya bimbingan imajinasi, latihan pernapsan.6.Menyelidiki nadi cepat, hipotensi, penyempitan tekanan nadi, peningkatan CVP, perubahan tonus jantung, penurunan tingkat kesadaran.7.Mengevaluasi keluhan lelah, dispnea, palpitasi, nyeri dada kontinu8.Memberikan oksigen sesuai indikasiBerikan obat-obatan sesuai indikasi misalnya digitalis atau diuretik

31.Mengauskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual atau muntah2.Mencatat adanya kulit yang dingin atau basah, perubahan tingkat kesadaran, nadi yang cepat, peka rangsang, nyeri kepala, sempoyongan3.Memantau pemasukan maknaan dan timbang berat badan setiap hari4.Mencatat muntah mengenai jumlah kejadian atau karakteristik lainnya5.Memberikan atau membantu perawatan mulut6.Memberikan lingkungan yang nyaman untuk makan contoh bebas dari bau tidak sedap, tidak terlalu ramai, udara yang tidak nyaman7.Memberikan informasi tentang menu pilihan8.Memberikan cairan IV9.Mengawasi pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb/Ht dan elektrolit10.Memberikan obat sesuai indikasiAntikolinergik : atropin, propantelin bromida

41.Orienteasikan pasien terhadap waktu, tempat, tanggal dan kejadian disekitar dirinya.2.Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktivitas yang tidak bersifat mengancam3.Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental merupakan akibat dan proses penyakit4.Konsultasikan dengan ahli Psikologi tentang therapy yang cocok untuk masalah klien.

1.EVALUASIHari / TanggalNo. DXEvaluasiParaf

1S:Klien mengatakan sudah tidak sesakO:Tanda-tanda vital dalam keadaan normalKlien tidak terlihat memegangi dadaKlien terlihat napas tanpa bantuan otot tambahanA: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikan

2S:Klien tidak mengeluh sesakKlien mengatakan tidak pusingKlien mengatakan tidak cepat lelahO:Klien terlihat tidak sesakKlien terlihat mukosa dan membran lembabKlien terlihat tidak pucat dan tonus otot baikA: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikan

3S:Klien mengatakan sudah napsu makan kembaliO:Klien terlihat menghabiskan porsi makanKlien terlihat tobus otot membaikKlien terlihat rambut rontok berkurangA: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikan

4S:Klien memahami tentang kondisi penyakit klien, proses pengobatanO:Klien terlihat tidak apatisKlien terlihat tidak letargiKlien dan keluarga mampu menersukan program dari pendidikan kesehatan yang di ajarkan di rumahA: Masalah teratasiP: Intervensi dihentikan