askep ca ovarium
Post on 28-Nov-2015
217 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN Ca OVARIUM
A. PENGKAJIAN
Tanggal/ Jam Pengkajian : 07 Mei 2013/ 19.30WIB
Tanggal Masuk : 30 April 2013/ 14.00 WIB
No.RM : 01192661
Diagnosa : Ca Ovarii stadium 3c
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Alamat : Sukorejo 01/12 Pendem Mojogedang Karanganyar
Jawa tengah
Tanggal lahir : 05 Desember 2970
Umur : 42 tahun 4 bulan 25 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.M
Umur : 26 Tahun
Hubungan dengan klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Sukorejo 01/12 Pendem Mojogedang Karanganya
Jawa tengah
1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh mengalami keputihan dan mengeluarkan flek- flek hitam selama 2 bulan,
nyeri abdomen bagian bawah
O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya
P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti
ketika mengubah posisi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri 7
T: nyeri terjadi setiap saat
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Ny. S mengatakan sebelum masuk rumahsakit klien mengalami keputihan dan
mengeluarkan flek- flek hitam selama 2 bulan disertai nyeri perut bagian bawah yang
menjalar sampai ke pinggang. Sebelum masuk rumahsakit Ny.S memeriksakan
dirinya ke bidan akan tetapi setelah menjalani rawat jalan tidak mengalami
perubahan. Akhirnya Ny.S memeriksakan dirinya ke Rs.Dr. Moewardi dan
disarankan untuk menjalani perawatan.
b. Diagnosa medis : Ca Ovarii stadium 3c
c. Gaya hidup : Ny. S mengatakan tidak mengkonsumsi rokok dan alcohol.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny.S mengatakan tidak memiliki riwayat DM, sejak 1 bulan yang lalu klien mengatakan
mengalami Hipertensi, tidak memiliki riwayat HIV, Hepatitis dan tidak pernah
mengalami abortus.
4. Riwayat Reproduksi
Ny.S mengatakan sudah tidak haid sejak 3 tahun yang lalu. Ny.S mengatakan sebelum
sakit siklus haid lancar 1 bulan sekali dengan lama waktu 10 hari, tidak terdapat nyeri/
disminorhea, ganti pembalut 2-3 kali/ hari.
5. Riwayat Obstetri
Ny.S mengatakan menikah ketika usia 16 tahun dan jarak 2 tahun Ny.S memiliki anak.
Ny.S mengatakan memiliki 2 anak dengan proses persalinan vaginal (spontan). Selama
2
hamil Ny.S memiliki pola makan yang baik. Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami
abortus dan perdarahan ketika hamil. Ny. S mengatakan setelah melahirkan anak ke 2
Ny.S menggunakan KB IUD akan tetapi mengalami pendarahan. Akhirnya KB dilepas.
6. Pernah Operasi
- Ny. S mengatakan tidak pernah menjalani operasi
7. Alergi Obat
- Ny. S mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan Ayahnya sudah meninggal disebabkan penyakit komplikasi ginjal,
katarak, kencing manis dan DM. Ibu Ny.S masiih hidup dan sehat.
Genogram
Keterangan:
:Laki-laki meninggal dengan katarak, ginjal, DM, kencing manis
:Laki-laki
:Perempuan
:Klien dengan Ca Ovarium
3
:Tinggal Serumah
C. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Oksigenasi
Klien bernafas tidak menggunakan bantuan alat nafas
RR : 18 kali per menit, regular
2. Nutrisi dan cairan
Klien makan sehari 3X sehari dengan menu nasi, lauk dan sayuran tetapi tidak habis.
Klien minum 1,5 liter per hari, klien mendapatkan terapi IV NaCl 20 tetes per menit.
Klien mengatakan merasa mual ketika diisi oleh makanan.
Status nutrisi :
Sebelum masuk rumah sakit, BB : 45kg, TB : 150 cm
Saat di rumahsakit BB: 40 kg dan TB: 147cm
Ny.s mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam kurun waktu 3 bulan
Perhitungan :
BB ideal = (TB - 100) ± 10% (TB - 100)
= (150 - 100) ± 10% (150 - 100)
= 50 ± 5.0
= ± 55.0
IMT (Indeks Massa Tubuh)
IMT= BB
TB(m)2
= 40/ (1.50)2
= 17.77(underweight)
3. Eliminasi
Klien terpasang selang DC, rata- rata urin per hari 200cc, BAB 1 kali sehari setiap pagi.
Tidak ada keluhan nyeri apapun selama eliminasi urin maupun fekal.
4. Termoregulasi
Suhu : 36.4 oC
Klien sering mengaku kepanasan dan memakai pakaian yang tipis dan menyerap
keringat.
4
Nilai standar:Nilai Kategori< 20 Underweight
20 - 25 BB normal25 - 30 Overweight
> 30 Obesitas
5. Aktifitas dan latihan
Semua aktifitas klien seperti aktifitas mandi, berpakaian, makan, menyisir rambut,
toileting dibantu oleh keluarganya
6. Seksualitas
Klien sudah berkeluarga dan sudah mempunyai 2 orang anak. Selama dirawat di rumah
sakit klien ditemani anak dan suaminya. Klien sudah tidak melakukan hubungan seksual
sejak klien mengalami keluhan
7. Psikososial
Klien mengatakan sering merasakan kecemasan karena sakit yang dideritanya Klien
bersemangat untuk menjalani pengobatan sehingga dapat segera kembali ke
lingkungannya.
8. Rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan percaya akan pengobatan yang dilakukannya dank lien percaya akan
kesembuhan karena klien sudah memasrahkan semuanya pada Sang Kuasa.
9. Spiritual
Klien seorang muslim dan mangatakan tidak shalat karena mengeluarkan flek- flek
hitam. Sholat diganti dengan berdoa sepanjang waktu di tempat tidur.
10. Higiene
Klien mengatakan sibin sehari 1 kali/hari setiap pagi.
11. Istirahat dan tidur
Klien mangatakan dapat tidur dengan nyenyak akan tetapi sering terbangun karena
tindakan medikasi dan lingkungan yang panas dan ramai. Klien mengatakan dalam
sehari klien tidur kurang lebih 6-7jam.
12. Aktualisasi diri
Klien mengatakan malu dengan kondisi karena klien hanya bisa terbaring ditempat tidur
13. Rekreasi
Klien mengatakan hanya berada di dalam ruang rawat selama sakit, jarang keluar
ruangan. Ketika bosan klien lebih memilih untuk tidur.
14. Kebutuhan belajar
Klien tampak kooperatif untuk mengikuti instruksi selama perawatan dan bersedia
mendengarkan dan melaksanakan apa yang diinstruksikan dalam prosedur pengobatan.
5
D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1. Keadaan Umum
Klien terlihat lemas
Tingkat Kesadaran : Composmentis dengan GCS E4 V5 M6
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit ; irama teratur
RR : 18x/menit ; regular, pendek.
Suhu : 36,4 0C
3. Pengukuran antropometri
BB : 40 kg
TB : 150 cm
IMT= BB
TB(m)2
=40/ (1.50)2
= 17.77 (underweightt)
Nilai Kategori
< 20 Underweight
20 - 25 BB normal
25 - 30 Overweight
> 30 Obesitas
4. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
a. Kulit : sedikit kering, sedikit kotor, warna sawo matang, turgor kulit <3 detik
b. Rambut : hitam kecoklatan, ikal, sedikit kotor, distribusi tidak rata dan beruban, tidak
mudah di cabut dan tidak rontok.
5. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala : tidak terdapat benjolan di kepala, bentuk mesosephal
Raut wajah : sayu
6
b. Mata : simetris kanan dan kiri, anemis, skelera tidak ikterik, reflex pupil terhadap
cahaya positif, klien tidak memakai kacamata, klien mengatakan pandangan normal,
kornea tidak terlalu jernih, tidak ada nistagmus
c. Telinga : sedikit serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan
d. Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung, tidak ada
penyumbatan hidung, fungsi pembauan baik, tidak terdapat nyeri tekan
e. Mulut : mukosa bibir kering, gusi merah muda dan tidak ada keluhan, lidah sedikit
kotor, faring berwarna merah muda
f. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Pemeriksaan Dada
a. Paru-paru
- I : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, ekspansi maksimal, nafas teratur.
- Au: Suara dasar vesikuler
- Pa : taktil fremitus kanan = kiri
- Pe : Sonor kedua lapang paru
b. Jantung
- I : Ictus cordis tidak tampak
- Au : Bunyi Jantung S1-S2 murni
- Pa : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra
- Pe : Pekak
7. Pemeriksaan Abdomen
- I : cembung
- Au: bising usus 19 x/menit
- Pa : hepar, ginjal dan limfa tak teraba, supel, terdapat distensi abdomen dan nyeri
tekan diarea abdomen simpisis pubis, terdapat massa, terdapat benjolan pada perut
bagian bawah, kandung kemih tidak teraba
- Pe : redup
8. Genetalia : jenis kelamin perempuan , massa tumor tampak di vagina, keluar flek
hitam dari vagina.
Portio: berbenjol rapuh
7
9. Neurologis :
Fungsi Motorik
reflek babinski : 5 5
5 5
Reflek fisiologis : +2 +2
+2 +2
Reflek patologis : - -
- -
10. Ekstrimitas :
a. Atas: tangan sebelah kanan terpasang infus, akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tangan sebelah kiri akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada edema, turgor kulit
<3 detik, kapilari refil <2 detik
b. Bawah: kanan dan kiri tidak ada edema, akral hangat, tidak terdapat lesi, tidak ada
parastesis, tidak ada varises, turgor kulit <3 detik, kapilari refil <2 detik
Kekuatan otot : 5 5
4 4
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pemeriksaan tanggal 5 April 2013
KOMPONEN
a. Makroskopis
Diterima jaringan uterus 14.5x 15x 6 cm
A. Serviks 1 coupe
B. Endometrium da miometrium 1 coupe
C. Massa hamper memenuhi miometrium 1 coupe
D. Adnexa 1 coupe
E. Adnexa 1 coupe
F. KGB pelvis kanan 1cc kuning
8
G. KGB pelvis kiri 2 cc coklat kekuningan 1 coupe
H. Omentum 27x 3x 1 kuning 1 coupe
I. Ovarium kanan 5.5x 4x 2 1 coupe
J. Uterus 2x 1.5x 0.5
K. Appendix panjang 3 cm diameter 0.3 cm 1 coupe
b. MIKROSKOPIS
Sediaan uterus terdiri atas:
A. Servik: dilapisi epitel gepeng berlapis dalam batas normal dengan metaplasia
skuamousa kelenjar endoservik disertai radang kronis
B. Jaringan B,C,D,E,I,J menunjukkan gambaran serupa, tumor ganas adeno
carcinoma papilar dengan diferensiasi jelek
C. Jaringan F: sediaan KGB pelvis kanan terdiri dari jaringan lemah yang sembab
D. Jaringan G: Sediaan KGB pelvis kiri terdiri atas jaringan limfoid dengan sarang-
sarang tumor ganas tersebut diatas
E. Jaringan H: sediaan omentum menunjukkan jaringan lemak sembab berserbukan
massif sel radang
F. Jaringan K : Sediaan appendicitis kronis
Kesan: Adeno carcinoma ovarii serosum berdiferensiasi jelek bilateral yang
menyebar ke endometrium, seluruh miometrium dan kelenjar getah bening pelvis kiri.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 7 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil satuan rujukan Metode keterangan Rasional
Darah rutin
Hb 10.0 g/dl 12.0-15.6 Menurun Kandungan Hb
sebagai
pengikat O2
dalam darah
sedikit
Ht 32 % 33-45 Menurun kehilangan
darah akut,
anemia
9
(aplastik,
hemolitik,
defisiensi asam
folat,
pernisiosa,
sideroblastik,
sel sabit),
leukemia
(limfositik,
mielositik,
monositik),
penyakit
Hodgkin,
limfosarkoma,
malignansi
organ,
mieloma
multipel,
sirosis hati,
malnutrisi
protein,
defisiensi
vitamin
(tiamin,
vitamin C),
fistula
lambung atau
duodenum,
ulkus
peptikum,
gagal, ginjal
10
kronis,
kehamilan,
SLE. Pengaruh
obat :
antineoplastik,
antibiotik
(kloramfenikol
, penisilin),
obat radioaktif
Leukosit 9.6 Ribu/ul 4.5-11.0 Normal
Trombosit 305 Ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 4.04 Juta/ul 4.10-5.10 Menurun anemia
mikrositik,
anemia
defisiensi besi
(ADB),
malignansi,
artritis
reumatoid,
hemoglobinopa
ti (talasemia,
anemia sel
sabit,
hemoglobin
C), keracunan
timbal, radiasi.
Kimia klinik
Creatinin 6.3 Mg/dl 0.6-1.1 JAFFE Meningkat Indikasi
kerusakan
ginjal.
Kreatinin
11
serum sangat
berguna untuk
mengevaluasi
fungsi
glomerulus.
Ureum 62 Mg/dl <50 Enzimatik
Uv Assay
Meningkat Uremia
Elektrolit
Natrium 136 Mmol/
L
136-145 DIREK ISE Normal
Kalium 4.4 Mmol/l 3.3-5.1 DIREK ISE Normal
Klorida 105 Mmol/
L
98-106 DIREK ISE Normal
3. Terapi obat
Tanggal
Terapi
Oral InjeksiMedikasi
lainnya
Cairan IV
7 Mei 2013 Asam folat
3x4
NaCl 0.9%
16 tpm
B compleks EAS 30
tpm
Clodin
8 Mei 2013 Asam folat
3x4
NaCl 0.9%
16 tpm
B compleks EAS 30
tpm
12
Clodin
9 Mei 2013 NaCl 0.9%
16 tpm
EAS
Asam folat
CaCO3
Captopril
10 Mei 2013 NaCl 0.9%
EAS
Asam folat
Captopril
Keterangan :
Jenis
terapi
Indikasi dan cara
kerja
Kontra indikasi Efek samping Peran
perawat
NaCl 0.9 % Pengganti cairan
plasma yang isotonic,
pengganti cairan pada
kondisi alkalosis
hipokloremia
Hipernatremia,
asidosis,
hipokalemia
Demam, iritasi atau
infeksi pada tempat
injeksi, thrombosis atau
flebitis yang ekstravasasi
Memberikan
obat sesuai
degan prinsip
7 benar
Benar obat
Benar pasien
Benar dosis
Benar cara
Benar waktu
Benar
13
informasi
Benar
dokumentasi
EAS
PFIMMER
250 ml
Azotemia
( kehilangan urea
atau senyawa
nitrogen lainnya
dalam darah), gagal
ginjal akut,
insufisiensi ginjal
kronis tingkat lanjut,
setiap selesai dialysis
untuk mengganti
asam amino yang
hilang akibat dialisis
Memberikan
obat sesuai
degan prinsip
7 benar
Benar obat
Benar pasien
Benar dosis
Benar cara
Benar waktu
Benar
informasi
Benar
dokumentasi
Vit. B
Kompleks
Mencegah dan
mengobati defisiensi
vitamin B kompleks
Memberikan
obat sesuai
degan prinsip
7 benar
Benar obat
Benar pasien
Benar dosis
Benar cara
Benar waktu
Benar
informasi
Benar
dokumentasi
Clogin Mencegah terjadinya
atherothrombotik
Penyakit hati yang
berat, perdarahan
Memberikan
obat sesuai
14
pada MI pada lambung,
wanita menyusui
degan prinsip
7 benar
Benar obat
Benar pasien
Benar dosis
Benar cara
Benar waktu
Benar
informasi
Benar
dokumentasi
Asam folat Keadaan dengan
defisiensi asam folat
Pengobatan Anemia
Pernisiosa dan
Anemia
megaloblastik
lainnya yang
diakibatkan
defisiensi vitamin B
12.
.peningkatan resiko
konvulsi pada wanita
yang menderita epilepsi
(MRC, 1991)..
menimbulkan perubahan
warna urin yang tidak
berbahaya, yaitu warna
urin menjadi kuning.
Efek samping kelebihan
asam folat antara lain :
nausea, menurunnya
nafsu makan,
flatulen/kembung kentut,
biter / bad taste,
insomnia, kesulitan
berkonsentrasi serta
alergi ringan. Reaksi
hipersensitifitas
(Anaphylaxis, erythema,
skin rash, itching,
Memberikan
obat sesuai
degan prinsip
7 benar
Benar obat
Benar pasien
Benar dosis
Benar cara
Benar waktu
Benar
informasi
Benar
dokumentasi
15
generalized malaise, rasa
berat di dada, swelling
pada mulut wajah, bibir
dan lidah, kesulitan
bernafas akibat
bronchospasm).
Efek toksik asam folat
yaitu pada dosis lebih
dari 100 kali dosis harian
yang dianjurkan, folic
acid dapat meningkatkan
frekwensi kejang pada
penderita epilepsi dan
memperburuk kerusakan
saraf pada orang-orang
yang menderita
kekurangan vitamin B12
F. ANLISA DATA
No. Hari/
Tanggal/Jam
Data Fokus Etilogi Masalah TTD
1 Selasa, 07 Mei
2013
19.00
DO:
Klien mengatakan nyeri
di area abdomen bawah
yang menyebar sampai
ke pinggang belakang
DS:
Klien tampak
menyeringai ketika area
perut bawah di palpasi,
ketidakmampuan
fisik-psikososial
kronis (metastase
kanker, injuri
neurologis, artritis)
Nyeri Kronis
16
terdapat distensi
abdomen, terdapat massa
pada perut bagia bawah
saat di palpasi, hasil
laboratorium PA: Adeno
carcinoma ovarii
serosum berdiferensiasi
jelek bilateral yang
menyebar ke
endometrium, seluruh
miometrium dan kelenjar
getah bening pelvis kiri.
Pengkajian nyeri
O: klien mengatakan
nyeri terjadi setiap saat
terkadang berkurang
nyerinya
P: klien mengatakan
nyeri bertambah ketika
klien melakukan
aktivitas berlebih seperti
ke kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar
sampai ke area pinggang
seperti orang mau
melahirkan
S : klien mengatakan
skala nyeri 7
T: nyeri terjadi setiap
saat
17
2 Selasa 07 Mei
2013
19.00
DS:
Klien mengatakan sudah
tidak melakukan
hubungan seksual sejak
Ny.S mengalami keluhan
keputiah dan flek hitam
yang keluar terus
menerus, Ny.S
mengatakan mengalami
pendarahan setelah
menggunakan KB IUD
DO:
Klien tampak gelisah
dengan kondisinya,
terdapat massa tumor di
vagina, porsio berbenjol
rapuh
perubahan struktur
atau fungsi tubuh,
perubahan kadar
hormone
Disfungsi seksual
3 Selasa, 07 Mei
2013
DS:
klien mengatakan tidak
nafsu makan, rasa mual,
perut terasa penuh ketika
diisi makanan, klien
mengatakan makan
sehari 3 kali akan tetapi
hanya 3-4 sendok
DO:
Terdapat distensi pada
abdomen, perkusi redup,
Ketidakmampuan
untuk memasukkan
atau mencerna
nutrisi oleh karena
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
18
tidak supel, terjadi
penurunan berat badan
yang signifikan dalam
kurun waktu 3 bulan dari
45 kg menjadi 40 kg,
makanan dari rumah
sakit tidak pernah di
habiskan
BB : 40 kg
TB : 150 cm
IMT= BB
TB(m)2
=40/ (1.50)2
= 17.77
(underweightt)
4 Selasa 07 Mei
2013
19.00
DS:
Klien mengatakan cemas
dengan kondisinya, klien
takut tidak mampu
melakukan
kewajibannya sebagai
ibu rumah tangga, klien
mengatakan takut jika
sakitnya tak kunjung
sembuh dan tambah
parah
DO:
Klien menangis,
mereintih,
mengungkapkan
ketakutan dan
Faktor keturunan,
Krisis situasional,
Stress, perubahan
status kesehatan,
ancaman kematian,
perubahan konsep
diri, kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
Kecemasan
19
kecemasannya, klien
tidak focus, fokus
terhadap dirinya sendiri
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase
kanker, injuri neurologis, artritis)
2. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan
kadar hormone
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4. Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
20
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
Hari/
Tanggal
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan TTD
1 Selasa,m 07
Mei 2013
19.00 WIB
Nyeri Kronis
berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-
psikososial kronis
(metastase kanker,
injuri neurologis,
artritis)
NOC:a. Comfort level
b. Pain control
c. Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam Nyeri teratasi atau
berkurang dengan criteria
hasil:
a. Tidak ada kluhan
nyeri
b. Ekspresi wajah
rileks
c. Bebas nyeri saat
aktivitas
d. TD 100/70-120/80
e. HR 60-100x/menit
f. Skala nyeri 0 atau
Manajement nyeri
a. Kaji nyeri (PQRST)
b. Monitor tanda vital dan
nyeri secara teratur
c. Observasi reaksi non verbal
d. Jelaskan penyebab nyeri
e. Ajarkan teknik relaksasi
atau distraksi
f. Jelaskan aktivitas yang
dapat dilakukan selama
periode nyeri
g. Batasi pengunjung terutama
saat nyeri akut
h. Tingkatkan istirahat
i. Jelaskan pada keluarga
peran yang dapat dilakukan
saat periode nyeri (massage,
kompres hangat atu dingin
21
berkurang
g. Tidak ada
gangguan tidur
h. Tidak ada
gangguan
konsentrasi
i. Tidak ada
gangguan hubungan
interpersonal
j. Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
k. Tidak ada tegangan
otot
j. Administrasi analgesic:
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajad nyeri sebelum
pemberian analgesic
b. Monitor tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic
c. Edukasi sebelum pemberian
analgesic
d. Cek riwayat alergi analgesik
2 Selasa, 07
Mei 2013
19.00 WIB
Disfungsi seksual
berhubungan dengan
perubahan struktur atau
fungsi tubuh,
perubahan kadar
hormone
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam
Pasien dapat menerima
perubahan struktur tubuh
terutama pada fungsi
seksual yang dialaminya
a. Bantu pasien untuk
mengekspresikan perubahan
fungsi tubuh termasuk organ
seksual seiring dengan
bertambahnya usia.
b. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
22
dengan Kriteria hasil:
1. Mengekspresikan
kenyamanan
2. Mengekspresikan
kepercayaan diri
penurunan fungsi seksual.
c. Motivasi klien untuk
mengkonsumsi makanan
yang rendah lemak, rendah
kolestrol, dan berupa diet
vegetarian
d. Anjurkan klien untuk
menggunakan krim vagina
dan gel
Selasa 07
Mei 2013
19.00 WIB
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan
untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.
DS:
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam nutrisi kurang teratasi
dengan indikator:
a. Albumin serum
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c.Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
d. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
e. Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
23
a.Nyeri abdomen
b. Muntah
c.Kejang perut
d. Rasa penuh
tiba-tiba setelah
makan
DO:
a.Diare
b.Rontok rambut yang
berlebih
c.Kurang nafsu makan
d.Bising usus berlebih
e.Konjungtiva pucat
f. Denyut nadi lemah
b. Pre albumin serum
c. Hematokrit
d. Hemoglobin
e. Total iron binding
capacity
f. Jumlah limfosit
f. Monitor lingkungan selama
makan
g. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
j. Monitor mual dan muntah
k. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
l. Monitor intake nuntrisi
m. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
n. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
o. Atur posisi semi fowler atau
24
fowler tinggi selama makan
p. Kelola pemberan anti
emetik:.....
q. Anjurkan banyak minum
r. Pertahankan terapi IV line
s. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Selasa 07
Mei 2013
19.00 WIB
Kecemasan
berhubungan dengan
Faktor keturunan,
Krisis situasional,
Stress, perubahan
status kesehatan,
ancaman kematian,
perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
NOC :
1. Kontrol kecemasan
2. Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama 3X24 jam klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
a. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
b. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
a. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
b. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
c. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
d. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
e. Berikan informasi faktual
25
untuk mengontol
cemas
c. Vital sign dalam batas
normal
d. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
f. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
g. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
h. Dengarkan dengan penuh
perhatian
i. Identifikasi tingkat kecemasan
j. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
k. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Kelola pemberian obat anti
cemas:........
I. IMPLEMENTASI
No. Hari/Tanggal No. Dx Implementasi Respon TTD
26
1 Selasa 07 Mei
2013
19.00 WIB
19.30 WIB
1
1,3
Mengkaji nyeri (PQRST)
O: klien mengatakan nyeri terjadi
setiap saat terkadang berkurang
nyerinya
P: klien mengatakan nyeri
bertambah ketika klien
melakukan aktivitas berlebih
seperti ke kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area
pinggang seperti orang mau
melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri
7
T: nyeri terjadi setiap saat
Mengukur tanda vital dan nyeri
secara teratur
TD: 170/90
S: klien mengatakan nyeri di area
perut bagian bawah
O: klien tampak menyeringai ketika
area perut bawah di tekan, focus
pada diri sendiri
S: Klien mengatakan sejak 1 bulan
yang lalu tekanan darahnya selalu
tinggi
27
19.45 WIB
20.00 WIB
20.15 WIB
1,4
1,4
4
Nadi: 86 kali/menit
RR: 18 kali/ menit
T: 36.4
Mengajarkan teknik relaksasi atau
distraksi tarik napas dalam
Menjelaskan aktivitas yang dapat
dilakukan selama periode nyeri
Membantu klien mengenal situasi
yang dapat menimbulkan
kecemasan
O: klien tampak gelisah, tidak focus
S: klien mengatakan setelah tarik
napas dalam nyeri sedikit
berkurang
O: klien tampak lebih tenang
setelah diajarkan teknik distraksi
S: klien mengatakan ketika
melakukan aktivitas berlebih seperti
banyak gerak dan stress nyeri lebih
terasa
O: klien tampak pasrah dengan
kondisinya
S: klien mengatakan ketika kondisi
ramai dan sendirian klien
mengalami kecemasan yana lebih
O: klien tampak gelisah dan tidak
28
20.30 WIB 3 Memonitor status hidrasi klien
(urin output, kelembaban, turgor
kulit), memposisikan semi fowler
focus
S: klien mengatakan bibirnya terasa
kering dan kulitnya juga kering
O: kulit dan bibir klien kering,
turgor kulit <3 detik
2 Rabu 08 Mei
2013
08.00
08.30 WIB
1, 3
1
Mengukur tanda- tanda vital
TD:160/90, N: 80 kali/ menit,
RR: 19 kali/ menit, T: 36,6
Mengkaji Nyeri pasien
O: klien mengatakan nyeri terjadi
setiap saat terkadang berkurang
nyerinya
P: klien mengatakan nyeri
bertambah ketika klien
melakukan aktivitas berlebih
seperti ke kamar mandi
S: klien mengatakan kondisinya
belum mengalami perubahan
O: klien tampak gelisah dan pasrah
S: klien mengatakan masih
merasakan nyeri di area perut
bagian bawah
O: klien tampak menyeringai ketika
ditekan pada area perut
29
09.00 WIB
09.30
3
1,4
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area
pinggang seperti orang mau
melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri
7
T: nyeri terjadi setiap saat
Mengontrol status hidrasi klien
(kelembaban, urin output, turgor
kulit)
Mengajarkan kembali teknik
distraksi/ relaksasi tarik napas
dalam
Memberikan pendidikan
S: Klien mengatakan jumlah urin
yang dikeluarkan banyak dan
sudqah mulai menambah
minumnya
O: turgor kulit <3 detik, kulit dan
bibir kering
S: klien mengatakan merasa lebih
tenang jika melakukan tarik napas
dalam
O: klien tampak lebih tenang
setelah melakukan tarik napas
dalam
30
10.00 WIB 2
kesehatan tentang penurunan
fungsi organ seksual seiring
dengan pertambahan usia dan
proses penyakit
S: klien mengatakan sudah tidak
melakukan hubungan suami istri
sejak terjadi keluhan
O: klien tampak pasrah dan
menerima kondisinya
3 Kamis 09 Mei
2013
08.00
09.00
09.30
1,3
1,4
1
Mengukur tanda- tanda vital
TD: 160/90, Nadi: 84x/menit,
RR: 29 kali/ menit, T: 36.6
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Mengkaji respon nyeri klien
O: klien mengatakan nyeri terjadi
S: klien mengatakan kondisi lebih
baik dan tenang
O: klien tampak tenang dan lebih
focus
S: klien mengatakan susah istirahat
karena suasanya ramai dan tindakan
keperawatan terkadang
mengganggu istirahatnya
O: klien tampak sedikit gelisah
S: klien mengatakan masih
merasakan nyeri akan tetapi sudah
31
10.00 2
setiap saat terkadang berkurang
nyerinya
P: klien mengatakan nyeri
bertambah ketika klien
melakukan aktivitas berlebih
seperti ke kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area
pinggang seperti orang mau
melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri
6
T: nyeri terjadi setiap saat
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penurunan
fungsi organ seksual sesuai
dengan proses penyakit dan cara
lain yang dapat digunakan untuk
mengganti hubungan intim
sedikit berkurang
O: klien tampak lebih focus dan
tenang
S: klien mengatakan ketika didekat
suaminya merasa lebih nyaman
O: klien tampak gelisah dengan
kondisinya
S: klien mnegatakan minumnya
32
11.00 3
Memonitor hidrasi (urin output,
kelembaban, turgor kulit)
sudah lebih banyak dari yang
biasanya
O: Turgor kulit <3 detik, mukosa
bibir masih sedikit kering
4 Jumat 10 Mei
2013
10.00
10.30
1,3
1
Mengukur tanda- tanda vital
TD: 150/90, Nadi: 86 kali/ menit,
suhu: 36.6
Mengkaji respon nyeri:
O: klien mengatakan nyeri terjadi
setiap saat terkadang berkurang
nyerinya
P: klien mengatakan nyeri
bertambah ketika klien
melakukan aktivitas berlebih
seperti ke kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area
pinggang seperti orang mau
S: klien mengatakan lebih baik dari
sebelumnya
O: klien tampak lebih tenang
S: klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O: klien tampak lebih focus tetapi
masih menyeringai ketika area
perut ditekan
33
13.00
14.00
15.00
2
3
4
melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri
5
T: nyeri terjadi setiap saat
Menganjurkan klien untuk
mengkonsumsi banyak makanan
yang mengandung serat
Memonitor hidrasi dan
memonitor mual dan muntah
Membantu pasien untuk
mengungkapkan perasaan cemas
dan takutnya
S: klien mengatakan akan mencoba
mengkonsumsi banyak makanan
yang mengandung serta
O: klien tampak lebih tenang
S: klien mengatakan urinnya
banyak
O: kklien tampak lebih segar,
turgor kulit <3 detik
S: klien mengatakan lebih tenang
ketika sudah mengungkapkan
perasaannya
O: klien terbuka dan
mengungkapkan ketakutannya
34
J. EVALUASI
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi Ttd
Selasa 07
Mei 2013
21.00
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
S: klien mengatakan nyeri di area abdomen
bawah dan menyebar ke pinggang seperti
orang mau melahirkan
O: Pengkajian nyeri
O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat
terkadang berkurang nyerinya
P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika
klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke
kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang
seperti orang mau melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri 7
T: nyeri terjadi setiap saat
A: masalah Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri neurologis,
artritis) belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasakan nyeri dengan skala
35
yang tidak berkurang yang menyebar
kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:170/90
RR 19 kali/ menit
P: mengulangi intervensi
a. Kaji nyeri (PQRST)
b. Monitor tanda vital dan nyeri secara
teratur
c. Observasi reaksi non verbal
d. Jelaskan penyebab nyeri
e. Ajarkan teknik relaksasi atau
distraksi
f. Jelaskan aktivitas yang dapat
dilakukan selama periode nyeri
g. Batasi pengunjung terutama saat
nyeri akut
h. Tingkatkan istirahat
i. Jelaskan pada keluarga peran yang
dapat dilakukan saat periode nyeri
(massage, kompres hangat atu dingin
j. Administrasi analgesic:
Disfungsi seksual berhubungan dengan
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan
S: klien mengatakan sudah tidak melakukan
hubungan suami istri sejak mengalami
36
kadar hormone keluhan
O: terdapat massa tumor yang tampak di
vagina, porsio berbenjol rapuh
A: masalah Disfungsi seksual berhubungan
dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum
teratasi yang di tandai dengan klien tidak
mampu mengungkapkan rasa nyamannya
dengan kondisinya, tampak massa tumor di
vagina, pasien gelisah
P: Ulangi intervensi:
a. Bantu pasien untuk mengekspresikan
perubahan fungsi tubuh termasuk
organ seksual seiring dengan
bertambahnya usia.
b. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penurunan fungsi seksual.
c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi
makanan yang rendah lemak, rendah
kolestrol, dan berupa diet vegetarian
d. Anjurkan klien untuk menggunakan
37
krim vagina dan gel
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
S: klien mengatakan masih merasa mual,
tidak nafsu makan, lemas, perut terasa penuh
O: klien tampak lemas, makanan dari rumah
sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah
A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasa mual, tidak nafsu makan,
anemis, nadi lemah
P: ulangi intervensi:
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
b. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
c.Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
38
makanan harian.
d. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
e. Monitor lingkungan selama makan
f. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
i. Monitor mual dan muntah
j. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
k. Monitor intake nuntrisi
Kecemasan berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
S: klien mengatakan cemas dengan
kondisinya, klien mengatakan takut dengan
penyakitnya
O: klien tampak menangis, merintih, tidak
focus dan sering menyebut nama Allah
A: masalah Kecemasan berhubungan
39
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang
pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi
yang ditandai dengan klien masih menangis,
klien mengungkapkan ketakutannya terhadap
penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 170/90
P: ulangi intervensi:
a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
c. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
d. Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
e. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
f. Dengarkan dengan penuh perhatian
g. Identifikasi tingkat kecemasan
h. Bantu pasien mengenal situasi yang
40
menimbulkan kecemasan
i. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
j. Kelola pemberian obat anti cemas:........
Rabu 08
Mei 2013
14.00
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
S: klien mengatakan masih nyeri di area
abdomen bawah, terasa sangat linu dan
menyebar ke pinggang seperti orang mau
melahirkan
O: Pengkajian nyeri
O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat
terkadang berkurang nyerinya
P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika
klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke
kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang
seperti orang mau melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri 7
T: nyeri terjadi setiap saat
A: masalah Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri neurologis,
41
artritis) belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasakan nyeri dengan skala
yang tidak berkurang yang menyebar
kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:160/90
RR 18 kali/ menit
P: mengulangi intervensi
a. Kaji nyeri (PQRST)
b. Monitor tanda vital dan nyeri secara
teratur
c. Jelaskan penyebab nyeri
d. Ajarkan teknik relaksasi atau
distraksi
e. Jelaskan aktivitas yang dapat
dilakukan selama periode nyeri
f. Batasi pengunjung terutama saat
nyeri akut
g. Tingkatkan istirahat
h. Jelaskan pada keluarga peran yang
dapat dilakukan saat periode nyeri
(massage, kompres hangat atu dingin
i. Administrasi analgesic:
42
Disfungsi seksual berhubungan dengan
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan
kadar hormone
S: klien mengatakan masih ingin melayani
suaminya
O: terdapat massa tumor yang tampak di
vagina, porsio berbenjol rapuh
A: masalah Disfungsi seksual berhubungan
dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum
teratasi yang di tandai dengan klien tidak
mampu mengungkapkan rasa nyamannya
dengan kondisinya, tampak massa tumor di
vagina, pasien gelisah
P: Ulangi intervensi:
a. Bantu pasien untuk mengekspresikan
perubahan fungsi tubuh termasuk
organ seksual seiring dengan
bertambahnya usia.
b. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penurunan fungsi seksual.
c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi
makanan yang rendah lemak, rendah
kolestrol, dan berupa diet vegetarian
43
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
S: klien mengatakan masih merasa mual,
tidak nafsu makan, lemas
O: klien tampak lemas, makanan dari rumah
sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah
A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasa mual, tidak nafsu makan,
anemis, nadi lemah
P: ulangi intervensi:
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
b. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
c. Monitor adanya penurunan BB dan
gula darah
d. Monitor lingkungan selama makan
44
e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
f. Monitor turgor kulit
g. Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
h. Monitor mual dan muntah
i. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
j. Monitor intake nuntrisi
Kecemasan berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
S: klien mengatakan cemas dengan
kondisinya, klien mengatakan takut dengan
penyakitnya
O: klien tampak merintih, tidak focus dan
sering menyebut nama Allah
A: masalah Kecemasan berhubungan
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang
pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi
yang ditandai dengan klien masih menangis,
klien mengungkapkan ketakutannya terhadap
45
penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/90
P: ulangi intervensi:
a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
c. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
d. Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
e. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
f. Dengarkan dengan penuh perhatian
g. Identifikasi tingkat kecemasan
h. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
i. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
j. Kelola pemberian obat anti cemas:........
Kamis 09
Mei 2013
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
S: klien mengatakan nyeri di area abdomen
bawah dan menyebar ke pinggang
46
14.00 O: Pengkajian nyeri
O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat
terkadang berkurang nyerinya
P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika
klien melakukan aktivitas berlebih
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang
seperti orang mau melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri 6
T: nyeri terjadi setiap saat
A: masalah Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri neurologis,
artritis) belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasakan nyeri dengan skala
yang tidak berkurang yang menyebar
kipinggang, Nadi 80 kali/ menit TD:160/80
RR 19 kali/ menit
P: mengulangi intervensi
a. Kaji nyeri (PQRST)
b. Monitor tanda vital dan nyeri secara
47
teratur
c. Jelaskan penyebab nyeri
d. Ajarkan teknik relaksasi atau
distraksi
e. Jelaskan aktivitas yang dapat
dilakukan selama periode nyeri
f. Batasi pengunjung terutama saat
nyeri akut
g. Tingkatkan istirahat
h. Jelaskan pada keluarga peran yang
dapat dilakukan saat periode nyeri
(massage, kompres hangat atu dingin
i. Administrasi analgesic:
Disfungsi seksual berhubungan dengan
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan
kadar hormone
S: klien mengatakan suami klien sudah
mengerti dengan keadaan klien
O: terdapat massa tumor yang tampak di
vagina, porsio berbenjol rapuh
A: masalah Disfungsi seksual berhubungan
dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum
teratasi yang di tandai dengan klien tidak
mampu mengungkapkan rasa nyamannya
48
dengan kondisinya, tampak massa tumor di
vagina, pasien gelisah
P: Ulangi intervensi:
a. Bantu pasien untuk mengekspresikan
perubahan fungsi tubuh termasuk
organ seksual seiring dengan
bertambahnya usia.
b. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penurunan fungsi seksual.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
S: klien mengatakan masih merasa mual,
tidak nafsu makan, lemas, perut terasa penuh
O: klien tampak lemas, makanan dari rumah
sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah
A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasa mual, tidak nafsu makan,
anemis, nadi lemah
49
P: ulangi intervensi:
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
b. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
c. Monitor adanya penurunan BB dan
gula darah
d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
e. Monitor turgor kulit
f. Monitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, Hb dan kadar Ht
g. Monitor mual dan muntah
h. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
i. Monitor intake nuntrisi
Kecemasan berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan
S: klien mengatakan cemas dengan
kondisinya, klien mengatakan takut dengan
penyakitnya
O: klien tampak merintih, dan sering
50
konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi menyebut nama Allah
A: masalah Kecemasan berhubungan
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang
pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi
yang ditandai dengan klien masih menangis,
klien mengungkapkan ketakutannya terhadap
penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/80
P: ulangi intervensi:
a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
c. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
d. Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
e. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
f. Dengarkan dengan penuh perhatian
51
g. Identifikasi tingkat kecemasan
h. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
i. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
j. Kelola pemberian obat anti cemas:........
Jumat 10
Mei 2013
21.00
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
S: klien mengatakan nyeri di area abdomen
bawah
O: Pengkajian nyeri
O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat
terkadang berkurang nyerinya
P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika
klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke
kamar mandi
Q : nyeri tajam, linu
R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang
seperti orang mau melahirkan
S : klien mengatakan skala nyeri 6
T: nyeri terjadi setiap saat
A: masalah Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri neurologis,
52
artritis) belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasakan nyeri dengan skala
yang tidak berkurang yang menyebar
kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:160/90
RR 19 kali/ menit
P: mengulangi intervensi
a. Kaji nyeri (PQRST)
b. Monitor tanda vital dan nyeri secara
teratur
c. Ajarkan teknik relaksasi atau
distraksi
d. Jelaskan aktivitas yang dapat
dilakukan selama periode nyeri
e. Batasi pengunjung terutama saat
nyeri akut
f. Tingkatkan istirahat
g. Jelaskan pada keluarga peran yang
dapat dilakukan saat periode nyeri
(massage, kompres hangat atu dingin
h. Administrasi analgesic:
Disfungsi seksual berhubungan dengan
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan
S: klien mengatakan lebih sering ditunggui
53
kadar hormone oleh anaknya
O: terdapat massa tumor yang tampak di
vagina, porsio berbenjol rapuh
A: masalah Disfungsi seksual berhubungan
dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum
teratasi yang di tandai dengan klien tidak
mampu mengungkapkan rasa nyamannya
dengan kondisinya, tampak massa tumor di
vagina, pasien gelisah
P: Ulangi intervensi:
a. Bantu pasien untuk mengekspresikan
perubahan fungsi tubuh termasuk
organ seksual seiring dengan
bertambahnya usia.
b. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penurunan fungsi seksual.
c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi
makanan yang rendah lemak, rendah
kolestrol, dan berupa diet vegetarian
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :
S: klien mengatakan masih merasa mual,
54
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
tidak nafsu makan, lemas
O: klien tampak lemas, makanan dari rumah
sakit tidak dihabiskan
A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan
klien masih merasa mual, tidak nafsu makan,
P: ulangi intervensi:
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
b. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
c. Monitor lingkungan selama makan
d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
e. Monitor turgor kulit
f. Monitor kekeringan, rambut kusam,
55
total protein, Hb dan kadar Ht
g. Monitor mual dan muntah
h. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
i. Monitor intake nuntrisi
Kecemasan berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan
konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
A: masalah Kecemasan berhubungan
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri, kurang
pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi
yang ditandai dengan klien masih menangis,
klien mengungkapkan ketakutannya terhadap
penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/90
P: ulangi intervensi:
a. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
c. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
d. Libatkan keluarga untuk mendampingi
56
klien
e. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
f. Dengarkan dengan penuh perhatian
g. Identifikasi tingkat kecemasan
h. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
i. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
j. Kelola pemberian obat anti cemas:........
57
top related