asep
Post on 09-Jul-2016
217 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL
Nama ASEP BIN BAEN
Alamat KP. RANJI RT.05 RW.02 KAB. SUKABUMI JABAR
Umur 45 Tahun
No. Paspor
No. Porsi 1000457065
Tahun Hijriah 1436
INFORMASI
Nama Dokter dr. GILANG AFRIANI PERMATASARI
Jabatan Dokter
Tmpt. Pemeriksaan KAB. SUKABUMI
Tgl. Pemeriksaan 5/15/2015
A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)
TIDAK ADA
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
TIDAK AD
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
CEFALGIADISPEPSIA
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
Sistol 120 mmHg
Distol 80 mmHg
b. Nadi
Frekuensi 54 kali/menit
Volume Kecil
Ritme Regular
c. Napas
Frekuensi 18 kali/menit
Volume Cukup
3. Kulit
a. Inspeksi KULIT SAWO MATANG
b. Palpasi KENYAL TURGOR BAIK
d. Suhu
Suhu 36 0C
2. Postur
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional
b. IMT(Indek Masa Tubuh)
Tinggi Badan(TB)
164 cm
Berat Badan(BB)
57
c. Rasio LPP
Lingkar 78 cm
4. Kepala
a. Inspeksi BULAT SIMETRIS
b. Pemeriksaan Syaraf Kranial
TIDAK ADA PEMBESRAAN SYARAF CARDIAL
c. Mata PUPIL ISOKOR
d. Telinga AURICULA NORMAL
e. Hidung SEPTUM DEVIASI TIDAK ADA
f. Tenggorokan & Mulut FARING HIPEREMIS TIDAK ADA
1000457065
1 of 3Halaman :
25/05/2015 01:51:17Tanggal Cetak :
Pinggangcm
Lingkar Pinggul 90 cm
5. Leher
a. Inspeksi TIDAK TAMPAK BENJOLAN
b. Palpasi TIDAK TERABA BENJOLAN
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Inspeksi TIDAK TAMPAK PEMBESARAN KELENJAR
b. Palpasi TIDAK TERABA PEMBESARAN KELENJAR
7. Dada
a. Umum & Paru
Inspeksi DADA SIMETRIS KANAN DAN KIRI
Palpasi SAMA DENGAN KANAN
Perkusi SONOR
Auskultasi RONKHI NEGATIF, WHEEZING NEGATIF
b. Jantung
Inspeksi ICTUS CORDIS TIDAK TAMPAK
Palpasi ICTUS CORDIS TIDAK TERABA
Perkusi BATAS JANTUNG NORMAL
Auskultasi BUNYI JANTUNG REGULER I-II
8. Perut
Inspeksi CEKUNG
Palpasi TIDAK TERABA MASSA
Perkusi TIMPANI
Auskultasi BISING USUS NORMAL
9. Ekstremitas
Inspeksi SIMETRS KANAN KIRI
Palpasi EDEMA TIDAK ADA
Kekuatan Otot +5/+
Refeks refleks fisiologis +/+, REFLEKS PATOLOGIS -/-
10. Rektum dan Urogenital
Inspeksi(Traktus Urinarius)
Palpasi(Traktus Urinarius)
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN
C. PEMERIKSAAN JIWA
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
TIDAK ADA KELUHAN
Keluhan Psikosomatik
TIDAK ADA KELUHAN
Keluhan Mental Emosional
TIDAK ADA KELUHAND. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
15.4 8
Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit
7100 0/1/3/60/31/5
Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS)
3 90
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas Indikasi
104 KOLESTEROL TOTAL 140KOLESTEROL HDL 25TRIGLISERIDA 56
b. Urin
Makroskopis Mikroskopis
WARNA KURING JERNIH, PH 6.0, BERAT JENIS 1030
LEUKOSIT 1-3, ERITROSIT 3-5, SEL EPITEL DAN KRISTAL NEGATIF
Glukosa Urin Protein Urin
NEGATIF +2
Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas Indikasi
-32768 -
5/25/2015 1:40:38 AM
2 of 3Halaman :
25/05/2015 01:51:18Tanggal Cetak :
2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan lampiran hasil cetakannya)
INCOMPLETE RBBB (V2)ST ELEVATION (V2,V4)INCREASEDBT VOLTAGE (V3,V4)
3. Pencitraan Radiologi/USG
TIDAK ADA
E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN
1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)
Skore Keterangan
- -
2. Test Kebugaran
Metode Nilai
- 3
F. DIAGNOSA
Diagnosa 1 Headache R51
Diagnosa 2 Dyspepsia K30
Diagnosa 3
Diagnosa 4
Diagnosa 5
G. FAKTOR RISISKO JEMAAH HAJI
Merokok
True
Kurang Aktivitas Fisik
False
Menggunakan Alat Bantu
False
H. KESIMPULAN
Saran / Anjuran
BERHENTI MEROKOKMAKAN HARUS LEBIH TERATURRAJIN OLAHRAGA SEPERTI JALAN SANTAI ATAU JOGGINGKONSUL KE DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
KATEGORI
Pengawasan
3 of 3Halaman :
25/05/2015 01:51:18Tanggal Cetak :
top related