25 - peraturan.bpk.go.id · 35 ka. dpmptsp kabag hukum undang-undang nomor 3 tahun 1982 tentang...

25

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

26

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

27

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

E. PERUSAHAAN PERORANGAN

28

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

29

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kepala Dinas PM dan PTSP

30

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kab. Sukoharjo

31

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

di -

32

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

SUKOHARJO

33

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

34

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud

35

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:

36

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Pendaftaran *) Baru Pembaharuan/ Perpanjangan Perubahan

37

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

38

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Pembaharuan/ Perpanjangan ke

39

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

40

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

41

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak

42

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Nama Pengurus/ : ...................................................................................................................................

43

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Penanggung Jawab **) .

44

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Tempat Lahir : ....................................................... Tgl. Lahir ...............................................

45

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Alamat Rumah : ...................................................................................................................................

46

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

47

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Provinsi : ....................................................... Kab/ Kota ...............................................

48

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kecamatan ....................................................... Kelurahan ...............................................

49

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. Nomor Telp/ HP **) : ...................................................................................................................................

50

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

51

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

5. Nomor KTP/ Paspor **) : ...................................................................................................................................

52

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

53

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

6. Kewarganegaraan : ...................................................................................................................................

54

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

55

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

LOKASI PERUSAHAAN

56

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Nama Perusahaan : ...................................................................................................................................

57

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

58

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Alamat Perusahaan : ...................................................................................................................................

59

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

60

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Provinsi : ....................................................... Kab/ Kota ...............................................

61

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kecamatan ....................................................... Kelurahan ...............................................

62

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kode Pos : ...................... No. Telp ............................... Fax. ................................

63

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

64

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Email : ...................................................................................................................................

65

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

66

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA UMUM PERUSAHAAN

67

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Nama Kelompok Perusahaan/ Group (bila ada) : ............................................................................................

68

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

69

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Status Perusahaan *) : Kantor Tunggal Kantor Cabang

70

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

71

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kantor Pusat Kantor Pembantu Perwakilan

72

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Status Perusahaan *) :

Jika Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data :

73

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

a. Nama Perusahaan Induk : ...............................................................................................................

74

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

75

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. Nomor TDP : ...............................................................................................................

76

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

77

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Alamat Perusahaan : ...............................................................................................................

78

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

79

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Provinsi : ...................................................... Kab/ Kota .............................

80

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kecamatan ...................................................... Kelurahan .............................

81

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : ...............................................................................................................

82

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

83

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Propinsi : ........................................ Kab/ Kota ...........................................

84

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

. .

85

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. Nasabah Utama Bank : 1. 2. ..................................................

86

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

..................................................

87

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : .....................................................................

88

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

5. NPWP : ...............................................................................................................

89

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

90

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

6. Bentuk Penanaman Modal *) : PMA PMDN Lainnya

91

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

7. Tanggal Pendirian : ................................. Tanggal Mulai Kegiatan ..........................

92

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jangka Waktu Berdirinya Perusahaan : ....................................................................................................

93

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

8. Bentuk Kerjasama dengan Pihak : Jaringan Internasional Waralaba Internasional KSO

94

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ketiga (apabila ada) *)

95

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jaringan Nasional Waralaba Nasional Mandiri

96

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

:

9. Merk Dagang (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................

97

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

98

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Pemegang Hak Paten (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................

99

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

100

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................

101

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.

102

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

103

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

104

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

105

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

106

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

107

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

108

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

LEGALITAS PERUSAHAAN

109

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ... dst)

110

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

No Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)

111

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1.

112

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2.

113

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3.

114

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4.

115

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.

116

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

117

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

118

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pemilik/ Penanggung Jawab

119

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

120

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir

121

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(1) (2) (3) (4)

122

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

123

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

124

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

125

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

126

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Alamat Tetap Kode Pos No. Telp.

127

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(5) (6) (7)

128

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

129

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

130

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

131

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

132

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Kedudukan dalam Nama Perusahaan

133

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jabatan Perusahaan Lain

134

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(8) (9) (10) (11)

135

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

136

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

137

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

138

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

139

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Alamat Perusahaan Kode Pos No. Telp. Tanggal Mulai

140

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Menduduki Jabatan

141

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(12) (13) (14) (15)

142

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

143

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

144

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

145

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.

146

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

147

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

A. Jenis Kegiatan Usaha

148

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Kegiatan Usaha Pokok : ..............................................................................................................................

149

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

..............................................................................................................................

150

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Kegiatan Usaha Lain : a. .......................................................................................................................

151

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.......................................................................................................................

152

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. .......................................................................................................................

153

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

.......................................................................................................................

154

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Komoditi/ Produk Utama : ..............................................................................................................................

155

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. Komoditi/ Produk Utama : a. .......................................................................................................................

156

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. .......................................................................................................................

157

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

B. Omset Perusahaan Ini per Tahun (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. ................................................

158

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Terbilang .........................................................................................................................................................................

159

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

C. Modal dan Saham

160

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. Modal Dasar : Rp. ............................ 4. Banyaknya Saham (Lembar) : ................................

161

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. Modal : Rp. ............................ 5. Nilai Nominal per Saham : Rp. ..........................

162

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ditempatkan

163

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. Modal Disetor : Rp. ............................

164

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. ..................................................................................

165

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

E. Jumlah Karyawan WNI .................. WNA .................. Total Jumlah ..........................

166

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

F. Kedudukan dalam Mata Rantai Kegiatan Usaha : *)

167

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/ Wholesaler/ Grosir Importir Pengecer Agen

168

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

169

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

170

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

a. Kapasitas Terpasang : .............................................. Satuan ..............................................

171

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

b. Kapasitas Produksi per Tahun : .............................................. Satuan ..............................................

172

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

c. Kandungan Komponen Produk : .............................................. Satuan ..............................................

173

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha *) : Swalayan/ Supermarket Toserba/ Department Store Toko/ Kios Lain

174

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

175

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

176

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

177

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

178

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

179

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

KATEGORI PERUSAHAAN

180

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

181

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/ Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan

182

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

183

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(1) (2) (3) (4)

184

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

185

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

186

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

187

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

188

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Kab/ Kota Provinsi Kode Pos No. Telp

189

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(5) (6) (7) (8)

190

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

191

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

192

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

193

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

194

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha

195

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

(9) (10)

196

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

197

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

198

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

199

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.

200

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

PERSYARATAN

201

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :

202

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik atau Penanggung jawab;

203

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

2. fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (apabila ada);

204

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

3. fotokopi izin usaha; dan

205

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

4. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

206

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

207

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

PENGESAHAN

208

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan

209

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

210

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

211

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Sukoharjo, ………………………………

212

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

213

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Materai

214

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

215

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

Keterangan:

216

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

*) Beri tanda √

217

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

**) Coret yang tidak perlu (............................................................ )

218

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

219

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

220

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

221

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

222

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

223

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

224

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

225

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

226

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

227

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

228

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

229

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

230

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

231

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

232

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

233

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

234

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

235

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

236

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

237

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

238

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

239

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

240

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

241

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

242

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

243

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum

244

Ka. DPMPTSP

Kabag Hukum