SYOK PADA TRAUMA

EKO SETIJANTOBAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

2012

SYOK AKIBAT TRAUMA

• Syok akibat trauma berbeda dari syok lain, lebih mempunyai sifat klinik tersendiri

Peitzman AB et al : Curr Probl Surg, 1995, 32 (11): 925-1002

• Bersifat kompleks akibat perdarahan, iskemi, reperfusi, crush injury, traumatic shock atau kombinasi

Roumen RM et al : Ann Surg 1993, 218 (6): 769-776

• Maka terapinya komprehensif : stop perdarahan, koreksi volume, stop kontaminasi, buang jaringan nekrotik dan stabilkan fraktur.

BOMBING

MASSIVE BLEEDING

APAKAH YANG TERJADI PADA SYOK HIPOVOLEMIK ?

• Volume preload yang berkurang mengakibatkan kinerja ventrikel suboptimal

• Volume intravaskular yang berkurang juga akan menurunkan transport oksigen, energi dan nutriens ke berbagai organ.

• Volume intra vaskular yang berkurang tersebut dapat disebabkan kehilangan darah, permeabilitas yang meningkat atau kehilangan kapasitans sistem vena

BAGAIMANA CARA MENCEGAH KEMATIAN AKIBAT SYOK HIPOVOLEMIK ?

1. Mencegah kematian awal dengan terfokus pada resusitasi untuk hipovolemia

2. Mengurangi cedera otak sekunder

3. Mencegah kematian yang terjadi kemudian setelah penanganan trauma dengan melakukan usaha imunomodulasi reaksi inflamasi

BEDAKAN DENGAN CEPAT

SYOK HEMORAGIK vs

SYOK NON HEMORAGIK

TISSUE PERFUSION ALGORITHM IN TRAUMA PATIENT

Harbrecht BG, Forsythe RM & Peitzman AB in TRAUMA Mattox. 2008

TRESHOLD TRANSFUSI

• Hb 7-8 : kardiovaskular -respiratori baik

Transfusi Pasien Trauma

Trauma, Edisi VI (Felociano DV, Mattox KL, Moore, EE., tahun 2008)

Hb 7-15

Jika volume darah normaldan jantung sehatHb 7 atau 15 gm/dl akan membawa O2ke jaringan dalam kadar yang sama banyak

Sunder-Plasman (1968)

ENDPOINT- RESUSCITATION

Major issues in restoring & maintaining perfusion after initial insult

Demling et al. Surg Clin North Am 74(3); 1994.

InsultInsult

SystemicStress

Response

SecondaryMultiple Organ

Dysfunction

InsultInsult

PrimaryMultiple Organ

Dysfunction

What Endpoints?What Fluids?When Inotropes?When Blood?What Results?

ENDPOINTS OF RESUSCITATION IN EMERGENCY ROOM

According to ATLS Protocol

• To normalize BP and HR• Establish urine output• Maintaining CVP in moderate range

8-12 mmHg

While controlling bleeding surgically

(ENDPOINTS RESUSCITATION)

• Tujuan akhir resusitasi syok, apapun penyebabnya adalah1. Mencapai kembali perfusi jaringan yang baik2. Mencapai terselenggaranya fungsi sel yang normal3. Mencegah cedera organ, sehingga tidak terjadi

gagal organ• “Endpoints” dinilai atas dasar

– Parameter sistemik atau global menurut ATLS (T, N, UO)

– Parameter yang spesifik jaringan– Parameter yang spesifik seluler

APAKAH YANG TERJADI PADA HIPOPERFUSI SELULER ?

• Jaringan dan sel yang mengalami hipoperfusi akan menderita tekor oksigen (oxygen debt).

• Tetapi sulit mengukur “oxygen debt” pada pasien trauma yang sedang diresusitasi

• Meskipun tidak begitu akurat, kita dapat menilai respons terhadap resusitasi dengan mengukur– Base deficit– Kadar laktat

Feliciano DW, Mattox KL, Moore EI in Trauma, VIth ed 2008Gajic O et al : Crit Care Med, 2002, 30: 1187-1190Husain FA et al : Am J Surg 2003, 185, 485-491Lange H & Jackel R : Eur J Surg 1994, 160: 381-384

“ Base deficit is superior to pH in evaluating clearance of

acidosis after traumatic shock”

Davis JW, Kamps KL, Parks SN: J Trauma, 1998; 44: 114-118

APAKAH GOAL DARI RESUSITASI YANG HENDAK DICAPAI ?

(END POINT = HASIL AKHIR)

• Parameter yang paling sering dipergunakan adalah BASE DEFISIT yang selalu dimonitor sewaktu pasien di UGD, OK dan ICU

• Diperoleh dari analisa gas arterial (BGA)• Tetapi yang paling penting:

– Segera identifikasi syok dan segera diresusitasi untuk mencegah “oxygen debt” yang besar

– Stop perdarahan

KOMPLIKASI RESUSITASI»I/R Injury»SIRS»IAH/ACS»MODS/MOF

Trauma

SHOCK RESUSCITATION AND ISCHEMIA /

REPERFUSION INJURY

Moore FA and McKinley BA in Acute Care Surgery, a guide for general surgeons, edit gracias VH, Redly PM, Mc Kenney MG, Velmahos Ge, 2009. McGraw Hill

BAGAIMANA CARA MEMILIH CAIRAN UNTUK RESUSITASI ?

• Efek segera terhadap hemodinamik• Efek terhadap hemostasis• Mampu membawa oksigen• Bagaimana distribusinya dan efek terhadap kebocoran

endotel• Faktor keamanan• Kemampuan modulasi reaksi inflamasi• pH buffering (tidak memperberat asidosis)• Bagaimana cara ekskresi cairan dari tubuh• Apakah mudah didapat dan cost-effective

RESUSITASI KRISTALOID

• Pada kasus trauma dengan perdarahan masif, infus awal dengan pemberian kristaloid + koloid hanya boleh maksimal 2 liter saja

• Bila setelah itu hemodinamik tetap tidak stabil, maka infus selanjutnya adalah transfusi dengan PRBC

• Infus RL maupun NaCL 0,9% pada perdarahan masif, merugikan karena merangsang reaksi inflamasi, adhesi neutropil, kebocoran endotel, bersifat immunosupresi

• Terjadi ACS sekunder, ARDS, MODS dan kematian (contoh Da Nang Lung pada perang Vietnam)

[mmol/l] NS Ringer RL RA RFundin Plasma Benefit

Na+ 154 147 130 130 140 142 Na+ responsable for tonicity of fluid

Plasma equivalent of most important electrolytes (i.e Na & K) Less unintended correction

K+ 4.0 5.0 5.0 4.0 4.5

Ca2+ 2.25 1.0 1.0 2.5 2.5 Ca is essential cofactor in coagulation cascade if Ca drop leads prolonged blood coagulation

Mg2+ 1.0 1.0 1.0 1.0 0.85 Less unintended correction

Cl- 154 156 112 112 127 103 Cl- slightly higher in order to achive physiological osmolarity

HCO3 24 Infusion should have physiologi buffer base HCO3 to

maintain base-acidity but due to stability -> using

precursor : Lactate, Acetate, Malat.

RFundin: combine Acetate & Malat instead of Lactate:

1.Acetate/malat metabolize in most tissue cells of body compare to Lactate-clearing organ in liver & kidney

2.Lactate should not be used in hepatic insufficiency Lactate metabolize in liver lactate in solutin lead metabolic acidosis

3.Lactate should not be used in shock with hyperlactademia / lactic acidosis.

Lactate- -- -- 27.0 -- -- 1.5

Acetate- -- -- -- 27.0 24.0

Malate2- -- -- -- -- 5.0

BEpot -24 -24 3.0 2.5 0 No change patient‘s acid-base status

Tonicity [mOsm/l]

[mOsm/lkg)304

286

309 276 276 304

286

308

288

RF more Isotonic than RL & RA, will avoid risk of neurotrauma & cerebral edeme that can easily develop in preterm & newborn

PROTOKOL ATLS

• Tetap berlaku untuk mengatasi sebagian besar syok hipovolemik yang terjadi sehari-hari

• Pada syok hipovolemik berat yang no response, maksimum infus RL adalah 2 liter, kemudian PRBC

(Sesuai ATLS 2004)

TRAUMATIC COAGULOPATI&

TRIAD OF DEATH

HUBUNGAN ANTARA PERDARAHAN MASIF DENGAN KEGAGALAN METABOLIK

• Pasien dengan perdarahan masif dengan syok yang terlambat diatasi akan menimbulkan kegagalan metabolik/trias kematian berupa:– Hipotermi– Asidosis– Koagulopati

• Pada suatu seri terdiri atas 17.000 pasien trauma 82% kematian awal akibat trias kematian

Hogt DB et al: J Trauma, 2004

TRIAD OF

DEATH

Moore EE Am J Surg, 1996, 172;405

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION ATAU

HEMOSTATIC RESUSCITATION

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

TUJUAN:• Mengatasi segera koagulopati begitu pasien masuk

UGDALASANNYA• Pada pasien trauma berat dan perdarahan masif,

sekitar 30-35% kasus telah terjadi koagulopati• Koagulopati ini bisa terjadi tersendiri• Bisa juga disertai hipotermia dan asidosis atau

transfusi masif

Hess JR et al : Damage Control Resuscitation: Transfusion, 2006;46; 685-686Mc Mullin NR et al: Hemostatic Resuscitation in YBICEM, 2006, PP 265-278

SEPSIS IN TRAUMAPasien trauma dapat datang ke UGD

dalam keadaan :

Severe sepsis- septic shock

EGDT FIRST !

Goal achieved

Hospital Admission

RESUSITASI LANJUTAN DI ICU

MENCEGAH KOMPLIKASI:• Infeksi• ARDS• IAH/ACS• MODS/MOF

TERIMA KASIH