akurasi diagnostik kombinasi total lymphocyte count

TESIS

AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL

LYMPHOCYTE COUNT (TLC) DAN KADAR

HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI

IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA

TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

(HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL

NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

TESIS







NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA NIM. 1014048208

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

DAFTAR ISI

Halaman

PRASYARAT GELAR .................................................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ............................................................. iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT .............................................. v

UCAPAN TERIMA KASIH ......................................................................... vi

ABSTRAK ...................................................................................................... viii

ABSTRACT .................................................................................................... ix

RINGKASAN ................................................................................................. x

DAFTAR ISI................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiv

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xv

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xvi

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xviii

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 6

1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 6

1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................................... 6

1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 6

BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 7

2.1 Epidemiologi Kasus HIV di Dunia dan Indonesia ................................ 7

2.2 Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV ............................................... 7

2.2.1 Epidemiologi ........................................................................................ 7

2.2.2 Etiologi ................................................................................................. 8

2.3 Dampak Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV ................................ 11

2.3.1 Dampak anemia terhadap kualitas hidup ............................................. 11

2.3.2 Anemia dan survival ............................................................................ 12

2.4 Eritropoesis dan Hemoglobin .............................................................. 14

2.5 Aktivasi Imun Pada Infeksi HIV .......................................................... 17

2.6 Akivasi Imun dan Disregulasi Sitokin ................................................. 19

2.7 Abnormalitas Eritropoesis Pada Infeksi HIV .... .................................. 24

2.7.1 Pengaruh inflamasi/aktivasi imun terhadap eritropoesis ..................... 25

2.7.2 Apoptosis sel progenitor eritroid, peranan Interferon-γ ....................... 29

2.7.3 Mekanisme IFN-γ menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid ..... 32

2.8 Mekanisme Patogenesis Penurunan Jumlah Sel Limfosit T CD4+

...... 36

2.8.1 Aktivasi imun dan apoptosis sel limfosit T CD4+

(activation-induced cell death/apoptosis) ............................................ 38

2.8.2 Apoptosis sel T CD4+, peranan Fas/APO-1/CD95 .............................. 41

2.9 Status Imun Pada Penderita Terinfeksi HIV ........................................ 45

2.10 Total Lymphocyte Count (TLC) Sebagai Marker Pengganti

(Surrogate Marker) Jumlah Limfosit T CD4+ Dalam Memulai

Terapi ARV Pada Daerah Dengan Sumber Daya Terbatas

(resource-limited settings) ................................................................... 47

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS ...................... 48

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................... 48

3.2 Konsep ................................................................................................. 49

3.3 Hipotesis .............................................................................................. 50

BAB IV METODE PENELITIAN .............................................................. 51

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 51

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................. 51

4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................................... 51

4.4 Populasi Penelitian ............................................................................... 51

4.4.1 Populasi Target .................................................................................... 51

4.4.2 Populasi Terjangkau ............................................................................. 51

4.5 Sampel Penelitian ................................................................................. 52

4.5.1 Teknik pengambilan sampel ................................................................ 52

4.5.2 Besar sampel ........................................................................................ 52

4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ............................................................... 53

4.6.1 Kriteria Inklusi ...................................................................................... 53

4.6.2 Kriteria eksklusi .................................................................................... 53

4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian .......................................................... 54

4.8 Alur Penelitian ..................................................................................... 55

4.9 Variabel Penelitian ............................................................................... 55

4.9.1 Identifikasi variabel ............................................................................. 55

4.9.2 Definisi operasional variabel ............................................................... 56

4.10 Analisis Data ........................................................................................ 60

BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 63

BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................. 79

BAB VII SIMPULAN SARAN .................................................................... 98

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 99

LAMPIRAN ................................................................................................... 110

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 3.1 Klasifikasi imunologis infeksi HIV menurut WHO .................. 46

Tabel 4.1 Variabel dalam uji diagnostik .................................................... 61

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel ................................................................. 64

Tabel 5.2 Data Parameter Hematologi ...................................................... 65

Tabel 5.3 Frekuensi Leukopenia, Anemia, dan Trombositopenia ............. 66

Tabel 5.4 Klasifikasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+ ...... 66

Tabel 5.5 Frekuensi Anemia Menurut Klasifikasi Jumlah

Limfosit CD4+ ........................................................................... 68

Tabel 5.6 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Parameter Lainnya

dengan Jumlah Limfosit CD4+ ................................................. 69

Tabel 5.7 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linear Kadar Hemoglobin,

Jumlah Limfosit CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT ........... 71

Tabel 5.8 Area Under Curve (AUC) TLC dalam Dalam Memprediksi

Imunodefisiensi berat ................................................................ 75

Tabel 5.9 Analisis tabel 2x2 antara TLC dengan jumlah limfosit CD4+ ... 76

Tabel 5.10 Area Under Curve (AUC) Kombinasi TLC dan Kadar

Hemoglobin dalam Dalam Memprediksi Imunodefisiensi

berat........................................................................................... 77

Tabel 5.11 Analisis tabel 2x2 kombinasi TLC dan kadar

hemoglobin dengan jumlah limfosit CD4+ ............................... 78

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Kurva Kaplan-Meier waktu kematian pada

penderita terinfeksi HIV dengan hemoglobin normal,

anemia ringan, atau anemia berat

dalam penelitian EuroSIDA ...................................................... 13

Gambar 2.2 Gambaran proses eritropoesis normal ..................................... 15

Gambar 2.3 Struktur hemoglobin ................................................................. 16

Gambar 2.4 Peningkatan aktivitas imun pada kondisi inflamasi

mengakibatkan apoptosis sel eritroid progenitor ................ 31

Gambar 2.5 Apoptosis (programmed cell death) pada infeksi HIV ............. 40

Gambar 2.6 Apoptosis limfosit CD4+ yang dimediasi oleh Fas/APO-1 ....... 43

Gambar 2.7 Model bagaimana mekanisme kerja sistem

Fas/APO-1 - FasL/APO-1L dalam menimbulkan apoptosis ..... 44

Gambar 3.1 Kerangkan Konsep Penelitian .................................................... 49

Gambar 4.1 Alur penelitian .......................................................................... 55

Gambar 5.1 Frekuensi Anemia Pada Sampel ............................................... 67

Gambar 5.2 Frekuensi Sampel Berdasarkan Jumlah Limfosit CD4+ ............. 68

Gambar 5.3 Grafik Scatter plot korelasi kadar hemoglobin dan

jumlah limfosit CD4+. ............................................................... 69

Gambar 5.4 Kurva ROC variabel TLC dalam memprediksi jumlah

Imunodefisiensi berat ................................................................. 75

Gambar 5.5 Kurva ROC kombinasi TLC dan Kadar Hemoglobin

dalam Memprediksi jumlah Imunodefisiensi berat.................... 77

DAFTAR SINGKATAN

ACD : anemia on chronic disease

AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome

anti-Fas Mo-Ab : anti-Fas monoclonal antibody

APC : Antigen precenting cell

APO-1 : sel yang mengekspresikan reseptor APO-1

APO-1L : APO-1 ligand

ARV : antiretroviral

BFU-E : burst forming units-erythroid

BMMC : bone marrow mononuclear cells

CD4+ : Cluster of Diferrentiation 4

CDC : Department of health and human services Centers for Disease

Control and Prevention

CFU-E : colony forming units-erythroid

ELISA : enzim-linked immunoabsorbent assay

FACS : flow cytomery activated cell shorter scan

FasL : Fas ligand

Fpn : ferroportin

Gp120 : glikoprotein 120

HepC : hepcidin

HIV : Humman Immunodeficiency Virus

HLA : Human leucocyte antigen

IFN-γ : Interferon-γ

IL : Interleukin

LH+ : positive likelihood ratio

LH- : negative likelihood ratio

MCH : Mean corpuscular hemoglobin

MCV : Mean corpuscular volume

MCHC : Mean corpuscular hemoglobin concentration

MHC : Major histocompability complex

NPV : Negative predicted value

PBMC : peripheral blood mononuclear cells

PPV : Positive predicted value

rhγEpo : recombinant human erythropoietin

rhγIFN : recombinant human Interferon-γ

SCF : stem cell factors

sTfr : soluble transferin receptor

Tat : Trans-Activator transciption

TB : Tuberkulosis

TCR : T- cells receptors

TLC : Total lymphocyte count

TNF-α : Tumour necrosis factor-α

UNAIDS : Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

WHO : World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN

halaman

Lampiran 1 Informed Concern ..................................................................... 110

Lampiran 2 Formulir Persetujuan Tertulis ...................................................... 112

Lampiran 3 Formulir Penelitian .................................................................. 113

Lampiran 4 Daftar penyakit yang digolongkan dalam infeksi

opportunistik pada infeksi HIV yang ditetapkan menurut

CDC (1999) .............................................................................. 115

Lampiran 5 Stadium Klinis Infeksi HIV menurut WHO ............................. 116

Lampiran 6 Data sheet SPSS ........................................................................ 118

Lampiran 7 Output analisis data SPSS ......................................................... 123

Lampiran 8 Surat Keterangan Laik Etik (ethical clearance) ......................... 156

Lampiran 9 Surat Ijin Penelitian ................................................................... 157







Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Program Pascasarjana Universitas Udayana

NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA NIM. 1014048208

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2013

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 24 JUNI 2013

Mengetahui

Pembimbing I

Prof. Dr. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI

NIP 194812281979032001

Pembimbing II

Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM

NIP 195704061983121001

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr.dr.Wimpie Pangkahila, Sp.And. FAACS

NIP 194612131971071001

Direktur

Program Pascasarjana

Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS (K)

NIP 195902151985102001

Tesis Ini Telah Diuji Pada

Tanggal 24 Juni 2013

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No: 881/UN14.4/HK/2013 Tanggal 11 Juni 2013

Ketua : Prof. Dr. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI

Anggota :

1. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM

2. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro

3. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD

4. Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK, M.Kes

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Ida Sang

Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya, tesis ini dapat

diselesaikan.

Pada kesempatan ini ijinkanlah penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Prof. DR. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI,

pembimbing utama yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan

saran dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya pula penulis

sampaikan kepada DR. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM, pembimbing II yang dengan

penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada

penulis.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof.

DR.dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan

kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Magister di

Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada Direktur Program

Pascasarjana yang dijabat Prof. DR. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) serta Ketua

Program Studi Ilmu Biomedik Prof. Dr.dr.Wimpie Pangkahila, Sp.And. FAACS atas

kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program

Magister pada Program Pasca sarjana Universitas Udayana. Tidak lupa penulis pula

penulis mengucapkan terima kasih pada Prof. DR. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD,

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijin yang diberikan kepada

penulis untuk mengikuti pendidikan Program Magister. Pada kesempatan ini penulis

juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Ketut Agus Somia,

SpPD-KPTI; dr. Made Susila Utama, SpPD-KPTI; dr. A.A.A Yuli Gayatri, SpPD; dr.

Dewi Dian Sukmawati, SpPD, staf Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Bagian/SMF

Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas masukan, bimbingan, dorongan,

dan bantuannya dalam penyusunan Tesis ini. Kepala Poliklinik VCT dan semua staf

yang telah memberikan bantuan selama melakukan penelitian. Ungkapan terima kasih

penulis sampaikan pula kepada para penguji tesis, yaitu Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi,

MPH, PhD; Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro; DR. dr. Ida Sri Iswari,

SpMK, M.Kes, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan koreksi

sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus

disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing penulis,

mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan terima kasih

kepada Ayah dan almarhum Ibu yang telah mengasuh dan membesarkan penulis.

Seluruh Keluarga Besar Residen Interna atas kerjasama yang baik selama ini.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu

melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan

penyelesaian tesis ini.

Denpasar, April 2013

Penulis

ABSTRAK

AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL LYMPHOCYTE COUNT

(TLC) DAN KADAR HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI

IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA TERINFEKSI HUMAN

IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL

Pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ tidak selalu tersedia sehingga diperlukan penanda

laboratorium sederhana yang dapat diperiksa pada daerah dengan sumber daya

terbatas. Penelitian ini bertujuan mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan

jumlah limfosit T CD4+ dan mengetahui akurasi diagnostik kombinasi total

lymphocyte count (TLC) dan kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi

berat pada penderita terinfeksi HIV pra terapi ARV.

Penelitian ini merupakan studi observasional dengan rancangan potong lintang

analitik. Untuk mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit

CD4+ digunakan uji korelasi Spearman. Untuk menentukan Cut off point kadar

hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat digunakan metode receiver

operator characteristic (ROC). Melalui uji diagnostik dengan metode analisis

multivariat berjenjang dapat dihitung akurasi diagnostik TLC sendiri serta kombinasi

TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat.

Didapatkan korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan

jumlah limfosit CD4+ (r = 0,683; p < 0,001). Didapatkan cut off point kadar

hemoglobin 12,2 gr/dl pada laki-laki dan 11,2 gr/dL pada perempuan dalam

memprediksi imunodefisiensi berat. Dengan metode ROC didapatkan akurasi

diagnostic TLC yang ditunjukkan oleh nilai area under curve (AUC) adalah sebesar

77,4% (IK 95% 68% – 86,7 %) sedangkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan

kadar hemoglobin adalah sebesar 89,3% (IK 95% 83,2% - 95,5%) dalam memprediksi

imunodefisiensi berat.

Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi diagnostik

TLC sendiri sebesar 11,9% dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita

terinfeksi HIV sehingga dapat digunakan sebagai penanda pengganti (surrogate

marker) jumlah limfosit CD4+ dalam memulai terapi ARV pada daerah dimana

pemeriksaan jumlah limfosit CD4+

atau viral load tidak tersedia.

Kata kunci: Hemoglobin, Total lymphocyte count (TLC), Jumlah limfosit CD4,

akurasi diagnostik.

ABSTRACT

DIAGNOSTIC ACCURACY OF THE COMBINATION OF TOTAL

LYMPHOCYTE COUNT (TLC) AND HEMOGLOBIN LEVEL FOR

PREDICTING SEVERE IMMUNODEFICIENCY IN PATIENTS WITH

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PRE ANTIRETROVIRAL

THERAPY

Examination of the CD4+ lymphocytes count is not always available, so we need a

simple laboratory markers that can be examined in resource-limited areas. This study

was aimed to determining the correlation between hemoglobin levels with CD4+

lymphocyte count and determining the diagnostic accuracy of the combination of total

lymphocyte count (TLC) and hemoglobin levels for predicting severe

immunodeficiency in HIV-infected patients pre ARV therapy.

This study was an observational study with analytic cross-sectional design.

Spearman correlation test was used to determine the correlation between hemoglobin

levels and CD4+ lymphocyte counts. Receiver operator characteristic (ROC) methode

was used to determine hemoglobin level cut off point in predicting severe

immunodeficiency. Diagnostic accuracy of TLC alone and combined TLC and

hemoglobin levels in predicting severe immunodeficiency was calculated through a

diagnostic test with multistep multivariate analysis methods.

A significant strong positive correlation was proved between hemoglobin

levels and CD4+

lymphocyte count (r = 0.683, p <0.001). We found cut off point of

hemoglobin level was 12.2 g/dl in male and 11.2 g/dL in female for predicting severe

immunodeficiency. With the ROC method, diagnostic accuracy of TLC indicated by

the value of area under the curve (AUC) was 77.4% (95% CI 68% - 86.7%), and the

diagnostic accuracy of the combination of TLC and hemoglobin levels was 89.3% (

95% CI 83.2% - 95.5%) in predicting severe immunodeficiency. This study showed that a combination of TLC and hemoglobin levels can

increase 11,9% of the diagnostic accuracy of TLC alone in predicting severe

immunodeficiency in HIV-infected patients that can be used as a surrogate marker of

CD4+

lymphocyte count in initiating antiretroviral therapy where the laboratory test

for CD4+ lymphocyte count or viral load is not available.

Key words: Hemoglobin, total lymphocyte count (TLC), CD4

+ lymphocytes count,

diagnostic accuracy.

RINGKASAN





Pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ yang merupakan gold standar untuk memulai

terapi ARV tidak selalu tersedia, sehingga diperlukan penanda laboratorium

sederhana yang dapat diukur untuk menilai progresifitas penyakit pada sumber daya

yang terbatas.


analitik untuk mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan jumlah total

limfosit T CD4+. Dilanjutkan dengan uji diagnostik untuk mengetahui akurasi

diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi

imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi HIV.

Didapatkan korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan

jumlah limfosit CD4+ (r = 0,683; p < 0,001). Didapatkan cut off point kadar

hemoglobin 12,2 gr/dl pada laki-laki dan 11,2 gr/dL pada perempuan dalam

memprediksi imunodefisiensi berat. Dengan prosedur ROC didapatkan akurasi

diagnostik TLC dalam memprediksi imunodefisiensi berat yang ditunjukkan oleh nilai

area under curve (AUC) adalah sebesar 77,4% (IK 95% 68,0% – 86,7 %) dengan

sensitifitas 59,5 %; spesifisitas 95,2%; PPV 98,1%; NVP 35,7%, LH+ 12,3; dan LH-

0,42. Sedangkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin adalah

sebesar 89,3% (IK 95% 83,2% - 95,5%) dengan sensitifitas 83,14 %; spesifisitas

90,47%, PPV 97,3%; NVP 55,8%; LH+ 8,7, dan LH- 0,18.

Penelitian ini menunjukkan bahwa kombinasi TLC dan kadar hemoglobin

dapat meningkatkan akurasi diagnostik TLC sendiri sebesar 11,9% dan peningkatan

sensitifitas dari 59,5% menjadi 83,1% dalam memprediksi imunodefisiensi berat

pada penderita terinfeksi HIV. Jadi kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat

digunakan sebagai penanda pengganti (surrogate marker) jumlah limfosit CD4+

dalam memulai terapi ARV pada daerah dengan sumber daya terbatas dimana

pemeriksaan jumlah limfosit CD4+

atau viral load tidak tersedia.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan masalah di seluruh

dunia termasuk Indonesia. Laporan UNAIDS tahun 2010 menyatakan bahwa

walaupun secara global infeksi HIV baru turun 19%, namun jumlah orang yang hidup

dengan HIV/AIDS tetap naik karena angka kematian yang turun dimana tahun 2010

diperkirakan sebanyak 33,3 juta orang hidup dengan HIV/AIDS. Berdasarkan laporan

Kemenkes RI (2011) terdapat total 26483 kasus AIDS di seluruh Indonesia secara

kumulatif.

Anemia adalah komplikasi yang sering terjadi pada penderita HIV, yaitu

sekitar 20-80% (Balperio, dkk., 2006). Anemia lebih sering terjadi daripada

leukopenia atau trombositopenia pada penderita AIDS (Attili, dkk., 2008). Anemia

pada penderita HIV/AIDS memberikan dampak yang sangat besar terhadap kualitas

hidup penderita. Penelitian menunjukkan penurunan kualitas hidup pada penderita

HIV dengan anemia (Volberding, dkk., 2002; Volberding, dkk 2004). Anemia juga

secara independen berhubungan dengan progresifitas penyakit dan penurunan survival

(Russel, dkk., 2010). Intervenesi untuk mencegah terjadinya anemia dapat

meningkatkan survival penderita terinfeksi HIV (Sullivan, dkk., 2002).

Infeksi HIV dapat menimbulkan anemia melalui beberapa mekanisme antara

lain: peningkatan produksi sitokin yang mempengaruhi eritropoesis (Salome, dkk.,

2002; Koka, dkk., 2004; Constantini, dkk., 2009), adanya infeksi opportunistik seperti

mycobacterium avium complex (Hoursborgh, dkk., 1991) dan Parvovirus B19

(Frickhofen, dkk., 1990), pemberian terapi agen kemoterapeutik seperti zidovudine,

ganciclovir (Faulds dan Heel, 1990), dan trimetroprimsulfametoxazole (Keisu, dkk.,

1990) serta myeloptisis oleh karena kanker seperti limfosarkoma. Penyebab lain dari

anemia yang berhubungan dengan HIV walaupun jarang antara lain: defisiensi

vitamin B12 (Ramacha, dkk., 1991) dan destruksi eritrosit oleh mekanisme autoimun

(Wasif, 2001).

Penurunan kadar hemoglobin mencerminkan kecepatan progresifitas penyakit

dan perkiraan prognosis pada kohort dengan demografi yang berbeda (Mocroft, dkk.,

1999). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara kadar

hemoglobin dengan jumlah total sel limfosit T CD4+ darah perifer (Florence, dkk.,

2004; Obirikorang, dkk., 2009; Marin, dkk., 2010; Owirebu, dkk., 2011).

Mekanisme patogenesis utama terjadinya anemia dan penurunan jumlah

limfosit T CD4+

pada penderita terinfeksi HIV adalah hampir sama yaitu melalui

apoptosis sel progenitor eritroid (Maciejewski, dkk., 1995; Taniguchi, dkk., 1997;

Dai, dkk., 1998) serta apoptosis limfosit T CD4+ (Cottrez, dkk., 1997; Wang, dkk.,

1999; Kirschner, dkk., 2000; Sousa, dkk., 2002; Resino, dkk., 2006). Apoptosis

terjadi pada limfosit T CD4+

yang telah teraktivasi sebelumnya akibat presentasi

antigen oleh antigen precenting cells (APC) serta ikatan dengan protein HIV gp120

pada reseptor CD4, mekanisme ini dikenal dengan activation-induced cell death

(Groux, dkk., 1992; Banda, dkk., 1992). Peningkatan aktivasi imun oleh infeksi HIV

menyebabkan adanya disregulasi sitokin terutama peningkatan interferon-γ (IFN-γ)

(Graziosi, dkk., 1996; Westby, dkk., 1998). IFN-γ adalah inhibitor eritropoesis yang

paling poten dalam menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid (Dai, 1998).

Fas reseptor/APO-1/CD95 adalah suatu molekul reseptor permukaan sel,

dimana aktivasi oleh ligand-nya dapat menimbulkan tranduksi sinyal apoptosis

(Krammer, dkk., 1994). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa interaksi Fas

dengan Fas ligand (FasL) memainkan peranan penting dalam menimbulkan apoptosis

baik pada sel limfosit T CD4+

yang teraktivasi (Katsikis, dkk., 1995) maupun sel

progenitor eritroid yang terpapar IFN-γ (Dai, dkk., 1998). Mekanisme tersebut di atas

dapat menjelaskan terdapatnya korelasi antara penurunan kadar hemoglobin dengan

penurunan jumlah total sel limfosit CD4+

pada infeksi HIV.

Status imun pada penderita terinfeksi HIV dewasa dapat dinilai melalui

pemeriksaan jumlah absolut limfosit T CD4+, dan ini merupakan standar untuk

menilai dan menentukan derajat imunodefisiensi. Penurunan progresif limfosit T

CD4+

berhubungan dengan progresifitas penyakit dan peningkatan infeksi

opportunistik dan juga kematian. WHO membuat klasifikasi imunologis untuk

menilai derajat imunodefisiensi menjadi empat kategori: imunodefisiensi yang tidak

signifikan/no significant immunodeficiency (CD4+ > 500 sel/mm

3), imunodefisiensi

ringan/mild (CD4+ 350-499 sel/mm

3), imunodefisiensi lanjut/advanced ( CD4

+ 200-

349 sel/mm3), dan imunodefisiensi berat/severe (CD4

+ < 200 sel/mm

3). Sedangkan

CDC (2008) mengklasifikasikan derajat imunodefisiensi menjadi tiga stadium:

stadium 1 (CD4+ > 500 sel/mm

3), stadium 2 (CD4

+ 200-499 sel/mm

3), dan stadium

3/AIDS (CD4+ < 200 sel/mm

3). Progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS atau

kematian mengalami peningkatan dengan jumlah sel CD4 < 200 sel/mm3

(WHO, 2007a).

Kesulitan dalam pemberian terapi antiretroviral (ARV) pada penderita HIV

adalah mengidentifikasi penderita yang benar-benar memerlukan terapi. Pemeriksaan

jumlah limfosit CD4+ dan viral load yang merupakan gold standar membutuhkan

peralatan yang mahal dan teknisi yang terlatih serta tidak selalu tersedia pada

beberapa negara dan juga beberapa daerah di Indonesia. Beberapa penanda

laboratorium telah diteliti untuk tujuan ini, yaitu penanda yang sederhana yang dapat

diukur untuk menilai progresifitas penyakit pada sumber daya yang terbatas.

Beberapa di antaranya termasuk delayed type hypersensitivity (DTH), total lymphocyt

count (TLC), hemoglobin, dan body mass index (BMI) (Langford, dkk., 2007).

Berdasarkan pedoman Kementerian Kesehatan RI (2007) serta WHO (2006),

pada seting dimana pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ tidak tersedia, terapi ARV bisa

diberikan pada penderita dengan WHO stadium III atau IV tanpa memandang jumlah

limfosit total atau stadium II dengan jumlah total limfosit ≤ 1200 sel/mm3. Beberapa

penelitian menunjukkan terdapat korelasi yang baik antara TLC dan jumlah limfosit

T CD4+

(Fornier dan Sosenko, 1992; Blatt, dkk., 1993; Beck, dkk., 1996; van der

Ryst, dkk., 1998).

Namun memprediksi jumlah limfosit T CD4+ dengan TLC juga terdapat

kelemahan. Letak kesulitannya adalah menentukan letak cut off point untuk TLC

dalam menentukan imunodefisiensi berat (limfosit T CD4+ < 200 sel/mm

3). Cut off

point ini akan mempengaruhi sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan. Dengan

menurunkan level TLC untuk memprediksi jumlah limfosit T CD4+, kita dapat

mengoptimalkan spesifisitas dan meminimalkan jumlah penderita dengan jumlah

limfosit T CD4+ yang tinggi di misklasifikasikan sebagai sebagai penderita dengan

jumlah limfosit T CD4+ rendah. Akan tetapi, cut off point TLC yang rendah akan

meningkatkan jumlah penderita dengan hasil false negatif. Meningkatkan cut off point

dari TLC kita dapat memaksimalkan sensitifitas dan lebih dapat mendeteksi penderita

dengan jumlah limfosit T CD4+ rendah akan tetapi juga meningkatkan angka false

positif (Spacek, dkk., 2003; Kamya, dkk., 2004).

Penelitian menunjukkan peningkatan sensitifitas TLC dalam memprediksi

rendahnya jumlah limfosit T CD4+ apabila dikombinasikan dengan kadar hemoglobin

(Spacek, 2003), namun apakah kombinasi ini memberikan kontribusi yang bermakna

terhadap penambahan akurasi diagnostik TLC sendiri dalam memprediksi

imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi HIV belum pernah diteliti.

Pemberian terapi ARV khususnya zidovudin akan mempengaruhi kadar

hemoglobin, sehingga sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah penderita

terinfeksi HIV yang belum memulai terapi ARV (HIV naive patient). Dengan

demikian akan didapatkan korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit

CD4+ yang disebabkan oleh aktivasi imun akibat infeksi HIV itu sendiri.

Penelitian ini bertujuan mengetahui korelasi dan besarnya korelasi antara

kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit T CD4+. Penelitian ini juga mencoba

mengkombinasikan TLC dengan kadar hemoglobin untuk memprediksi

imunodefisiensi berat (CD4 < 200 sel/mm3) pada penderita HIV. Kombinasi ini dapat

digunakan untuk mendeteksi (screening) penderita dengan imunodefisiensi berat

sehingga dapat dijadikan pedoman untuk memulai terapi ARV pada daerah dengan

sumber daya terbatas dimana pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+

atau viral load

tidak tersedia atau menentukan apakah penderita tersebut perlu dirujuk untuk

pemeriksaan tersebut.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah terdapat korelasi positif antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit

T CD4+

pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral?

2. Berapakah cut off point kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi

berat pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral?

3. Apakah kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi

diagnostik TLC sendiri dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita

terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit CD4+

pada

penderita terinfeksi HIV.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit T CD4+

pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral.

2. Mencari cut off point kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi berat

pada penderita terinfeksi HIV antiretroviral.

3. Membuktikan bahwa kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan

akurasi diagnostik TLC sendiri dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada

penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan: dapat diketahui adanya korelasi

antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit T CD4+

pra terapi antiretroviral.

2. Manfaat praktis: dengan mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan

jumlah limfosit T CD4+, maka kadar hemoglobin dapat dipakai sebagai penanda

adanya imunodefisiensi berat pada penderita HIV sehingga dapat dijadikan

pedoman untuk memulai terapi ARV pada daerah dengan sumber daya terbatas.

dimana pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+ dan viral load tidak dapat

dikerjakan, atau apakah penderita ini perlu di rujuk segera untuk pemeriksaan

tersebut.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi Kasus HIV di Dunia dan Indonesia

Infeksi HIV/AIDS merupakan masalah di seluruh dunia termasuk Indonesia. Menurut

laporan UNAIDS (2010) walaupun terdapat penurunan angka insiden, prevalensi

penderita yang hidup dengan HIV/AIDS tetap meningkat. Hal ini berhubungan

dengan menurunnya jumlah kematian akibat AIDS sebagai dampak pengobatan

antiretroviral (ARV) pada beberapa tahun terakhir.

Menurut UNAIDS, pada tahun 2009, diperkirakan 2,6 juta orang mendapatkan

infeksi baru (newly infected) oleh HIV. Angka ini 19% lebih kecil dibandingkan tahun

1999 (3,1 juta orang) dan 21% lebih kecil dibandingkan tahun 1997 (3,2 juta orang)

tahun dimana infeksi baru HIV mencapai puncaknya. UNAIDS juga memperkirakan

terdapat 33,3 juta orang hidup dengan HIV/AIDS pada akhir tahun 2009, meningkat

27% dibandingkan tahun 1999 (26,2 juta orang).

Berdasarkan laporan Kemenkes RI (2011) terdapat total 26483 kasus AIDS di

seluruh Indonesia secara kumulatif. Prevalensi kasus AIDS di Indonesia secara

nasional adalah 11,09 per 100.000 penduduk. Sedangkan jumlah kasus baru

HIV/AIDS secara nasional pada tahun 2010 adalah 4.158 kasus, lebih tinggi daripada

tahun sebelumnya (3.863 kasus). Angka ini didominansi golongan usia produktif (20-

40 tahun), serta heteroseksual sebagai faktor risiko.

2.2 Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV

2.2.1 Epidemiologi

Anemia adalah komplikasi yang sering ditemukan pada penderita terinfeksi HIV dan

disebabkan oleh penyebab yang multifaktorial. Pada studi retrospektif terhadap

32.867 rekam medis penderita terinfeksi HIV di 9 kota di Amerika didapatkan

distribusi dari kadar hemoglobin sangat bervariasi tergantung stadium dari penyakit.

Pada penderita terinfeksi HIV tanpa gejala klinis AIDS, 72% pada pria dan 69% pada

wanita memiliki kadar hemoglobin dalam batas normal (masing-masing lebih dari 14

atau 12 g/dL). Akan tetapi pada penderita dengan gejala klinis AIDS hanya 13% pada

pria dan 23% pada wanita yang memiliki kadar hemoglobin dalam batas normal.

Insiden anemia berhubungan dengan stadium penyakit dimana insiden dalam satu

tahun adalah 3,2 % penderita terinfeksi HIV tanpa gejala klinis AIDS dan 36,9% pada

penderita dengan gejala klinis AIDS. Kejadian anemia pada infeksi HIV lebih banyak

terjadi pada ras kulit hitam serta jenis kelamin perempuan (Sullivan, 2008).

Penelitian Levine, dkk (2001) pada 2056 perempuan dengan HIV positif dan

569 perempuan dengan HIV negatif menunjukkan bahwa 37% dari perempuan

dengan HIV positif menderita anemia sedangkan hanya 17% prevalensi anemia pada

HIV negatif. Perempuan dengan HIV positif juga lebih cenderung mengalami anemia

berat dibandingkan dengan HIV negatif. Anemia lebih sering terjadi pada ras kulit

hitam daripada ras lainnya, pada perempuan terinfeksi HIV, 44,9% terjadi pada ras

kulit hitam, sedangkan 25,7% pada ras kulit putih dan 24,8% pada ras latina.

Penelitian di Ghana pada 442 penderita dengan HIV/AIDS mendapatkan

insiden anemia sebesar 63% pada penderita pra ARV, lebih besar secara signifikan

dibandingkan penderita dengan terapi ARV yaitu 46% (Owiredu, 2011).

2.2.2 Etiologi

Penyebab anemia pada penderita HIV adalah multifaktorial, namun penurunan

produksi eritrosit akibat eritropoesis yang inefektif merupakan faktor utama

dibandingkan penyebab lain. HIV secara langsung mempengaruhi sel progenitor

hematopoetik sumsum tulang atau secara tidak langsung melalui melalui efek sitokin

yang menyebabkan penurunan produksi eritrosit. Interferon-γ (IFN-γ), tumour

necrosis factor-α (TNF-α) dan beberapa sitokin lain dapat menghambat hematopoesis.

Level sitokin tersebut ditemukan meningkat pada penderita terinfeksi HIV.

Pengobatan terhadap infeksi HIV dan penurunan viral load menggunakan ARV dapat

memperbaiki hematopoesis (Claster S, 2002).

Infeksi opportunistik juga dapat menyebabkan anemia pada penderita HIV.

Infeksi tuberkulosis merupakan infeksi opportunistik tersering pada infeksi HIV dan

diketahui menyebabkan anemia on chronic disease (ACD). Infeksi parvovirus B19

yang menyebabkan penurunan yang signifikan terhadap jumlah eritrosit. Penelitian

Naides, dkk (1993) menunjukkan empat dari sembilan pasien dengan viremia B19

yang persisten setelah diperiksa secara serial menderita anemia berat (hemoglobin <

8,5 g/dL) bahkan setelah zidovudin dihentikan. Sedangkan 5 penderita dengan anemia

berat yang mengalami perbaikan setelah zidovudin dihentikan tidak menunjukkan

viremia B19. Penelitian pada tujuh penderita HIV dengan pure red cell aplasia

menunjukkan terdapat giant pronormoblast pada sumsum tulang akibat infeksi akut

dari parvovirus B19 (Frichofen, 1990). Micobacterium avium complex dapat

mengenai beberapa organ. Organ yang paling sering terkena adalah darah, sumsum

tulang, hati, limpa, dan limfonodi. Anemia berat adalah salah satu tanda infeksi

mikroorganisme ini (Desforges, 1991).

Anemia juga dapat disebabkan oleh efek samping dari pengobatan, walaupun

banyak obat yang digunakan untuk terapi HIV/AIDS adalah bersifat myelosupresif,

anemia berat lebih sering terjadi akibat penggunaan zidovudin. Cotrimoxazole

menghambat metabolisme asam folat dan beberapa penelitian telah melaporkan

adanya kelainan akibat penggunaannya. Kelainan ini potensial diperburuk jika

penggunaannya dikombinasi dengan myelosupresif dan obat anti asam folat seperti

zidovudin. Penelitian pada 982 penderita HIV dengan pemberian cotrimoxazole

profilaksis menunjukkan peningkatan persentase penderita dengan kelainan

hematologi antara lain: leukopenia (2,1%), neutropenia (2,0%), trombositopenia

(2,3%), dan anemia (2,3%). Data ini telah distratifikasi dengan mean jumlah CD4+

(Watera, 2007). Penelitian oleh Keizu tahun 1990, dalam periode 10 tahun (1976-

1985) terdapat total 154 kasus dengan diskrasia darah dilaporkan di Swedia dimana

setelah dievaluasi berhubungan penggunaan cotrimoxazole. Kelainan tersebut berupa

61 kasus leukopenia, 28 kasus trombositopenia, dan 2 kasus anemia non hemolitik.

Ganciclovir adalah analog nukleosid dengan dengan aktivitas antivirus secara invitro

terhadap grup herpes virus dan beberapa virus DNA yang lain. Efek terhadap sistem

hematologi sering terjadi pada pemberiannya, tetapi efek ini bersifat reversibel

(Faulds dan Heel, 1990)

Perubahan pada hormon eritropoesis seperti penurunan hematopoetic growth

factor dan eritropoetin dapat menyebabkan anemia. Produksi eritropoetin oleh ginjal

dibutuhkan untuk menstimulasi prekursor eritroid sumsum tulang untuk

berproliferasi dan meningkatkan produksi eritrosit, jadi insufisiensi renal yang berat

memberikan kontribusi terhadap terjadinya anemia pada penderita terinfeksi HIV.

Produksi eritrosit normal juga membutuhkan fungsi sumsum tulang yang normal, jadi

harus bebas dari infeksi dan tumor.

Walaupun relatif jarang, defesiensi vitamin B 12 merupakan penyebab anemia

pada penderita HIV. Studi prospektif terhadap 60 penderita terinfeksi HIV yang

dirawat di rumah sakit. Kadar serum vitamin B12 yang rendah didapatkan pada 10

penderita (16,7%). Pemberian terapi parenteral memberikan respon yang berbeda

walaupun serum vitamin B12 telah terkoreksi (Remacha, 1991).

Walaupun penyebab utama terjadinya anemia pada penderita terinfeksi HIV

disebabkan oleh penurunan produksi eritrosit, adalah penting untuk

mempertimbangkan penyebab lain seperti hemolisis serta perdarahan gastrointestinal

yang dapat terjadi pada penderita ini. Hasil yang positif pada direct Coombs tes

dilaporkan terdapat pada 20% sampai 40% penderita HIV. Walaupun demikian

autoimmune hemolytic anemia (AIHA) jarang terjadi pada penderita ini. Walaupun

belum jelas, mekanisme patofisiologi penyakit ini berhubungan dengan produksi

antibodi antieritrosit, hipergammaglobulinemia, atau terbentuknya kompleks imun.

Hal ini mungkin disebabkan oleh defek secara umum pada regulasi produksi antibodi

akibat infeksi HIV (Saif, 2001).

Anemia pada penderita terinfeksi HIV sering dihubungkan dengan apa yang

dinamakan “anemia on chronic disease” karena sering penurunan produksi eritrosit

terjadi sekunder akibat Infeksi HIV yang kronik. Hal ini disertai dengan menurunnya

respon terhadap eritropoetin.

2.3 Dampak Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV

2.3.1 Dampak anemia terhadap kualitas hidup

Fatigue adalah adalah gejala utama tersering pada penderita HIV, hal ini

menyebabkan gangguan fungsi fisik dan penurunan kualitas hidup. Perkiraan

prevalensi fatigue pada penderita HIV yang asimtomatik berkisar antara 10% sampai

30%, sedangkan pada penderita dengan stadium lanjut mencapai 50% (Breibhart,

dkk., 1998; Darko, dkk., 1992).

Saat anemia yang berhubungan dengan infeksi HIV dapat diatasi, secara

umum terdapat peningkatan kualitas hidup penderita. Bukti ini ditunjukkan oleh

penelitian Revicki, dkk (1994) pada studi multisenter untuk mengevaluasi efek

terhadap pemberian recombinant human erythropoietin (epoetin alfa) pada kualitas

hidup penderita HIV dengan anemia. Penderita dengan anemia yang terkoreksi

dengan epoetin alfa menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam energi/fatigue,

home management, kesehatan yang memuaskan (health satisfaction), kesehatan

global dibandingkan dengan penderita dengan anemia yang tidak terkoreksi.

Studi selanjutnya meneliti hubungan pemberian epoetin alfa terhadap kualitas

hidup penderita HIV. Pada penderita ini tetap diberikan zidovudin dengan kombinasi

dengan antiviral yang lain termasuk protease inhibitor. Analisis kualitas hidup pasien

distratifikasi berdasarkan jumlah limfosit CD4+. Hasilnya, terapi epoetin alfa secara

signifikan memperbaiki anemia dan menurunkan kebutuhan transfusi, independent

terhadap jumlah CD4+. Lebih lanjut, peningkatan kadar hemoglobin secara signifikan

memperbaiki kualitas hidup penderita terutama kesehatan fisik (Abrams, 2000).

2.3.2 Anemia dan survival

Beberapa penelitian menunjukkan bukti yang konsisten mengenai hubungan antara

anemia dengan mortalitas pada penderita terinfeksi HIV. Hasil penelitian multisenter

menunjukkan bahwa penderita terinfeksi HIV dengan anemia memiliki resiko yang

lebih tinggi untuk mortalitas dibandingkan dengan penderita tanpa anemia, walaupun

setelah dikontrol dengan beberapa faktor yang diketahui mempengaruhi survival

seperti viral load atau jumlah limfosit T CD4+. The Center for Disease Control and

Prevention (CDC) melakukan penelitian pada kohort retrospektif yang besar (large

retrospective observational cohort study) dimana informasi dikumpulkan dari rekam

medis dari 32.867 penderita HIV positif yang diobati di rumah sakit, klinik dan

praktek swasta di seluruh Eropa. Hasilnya menunjukkan bahwa pada penderita

anemia memiliki median survival yang lebih pendek secara signifikan dibandingkan

dengan penderita tanpa anemia (Sullivan, 1998).

The EuroSIDA study group melakukan dan menganalisis data kohort

retrospektif yang dikumpulkan di Eropa pada 6725 penderita dengan kadar

hemoglobin normal, anemia ringan, dan berat. Kurva Kaplan Meier menunjukkan

proporsi penderita yang meninggal dalam beberapa bulan sejak observasi (gambar

2.1). Pada penderita, 3,1% tanpa anemia, 15,9% dengan anemia ringan dan 40,8%

dengan anemia berat, meninggal setelah 12 bulan. Perbedaan antara 3 kelompok

berbeda secara signifikan (p<0,001) (Mockrof dkk., 1999).

Gambar 2.1 Kurva Kaplan-Meier waktu kematian pada penderita terinfeksi

HIV dengan hemoglobin normal (Hb), anemia ringan, atau anemia berat dalam

penelitian EuroSIDA

Sumber: Mockroft A, Kirk O, Barton SE, Dietrich M, Proenca R, Colebunders R,

Pradier C, Monforte A, Ledergerber B, Lundgren JD, 1999. Anemia is an independent

predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe.

J Acquir Immune Defic Sindr 13: 943-50.

Penelitian yang lain menanalisis hubungan antara kadar hemoglobin dan

survival pada pada 2343 penderita terinfeksi HIV. Anemia didefinisikan sebagai

kadar hemoglobin <9,5 g/dL. Hasilnya menunjukkan penderita dengan anemia

memiliki risiko kematian yang lebih besar secara signifikan dibandingkan dengan

penderita tanpa anemia. Hubungan ini independen terhadap jumlah limfosit CD4+,

adanya infeksi oportunistik, umur, serta penggunaan antiretroviral maupun terapi

infeksi opportunistik (Moore, dkk., 1998).

Perbaikan anemia juga menunjukkan hubungan terhadap survival pada

penderita HIV. Pada studi kohort yang dilakukan CDC terhadap 3203 penderita HIV

dengan anemia menunjukkan perbaikan terhadap anemia secara signifikan

menurunkan risiko terhadap kematian walaupun telah dikontrol dengan jumlah

limfosit T CD4+. (Sulivan, dkk., 1998). Penelitian Moore dkk. (1998) juga

menunjukkan koreksi anemia dengan pemberian epoetin alfa menyebabkan

penurunan yang signifikan terhadap risiko kematian. Hubungan ini tetap setelah

dikontrol dengan faktor yang diketahui mempengaruhi prognosis.

2.4 Eritropoesis dan Hemoglobin

Sistem eritroid terdiri dari sel darah merah (red cell) atau eritrosit dan prekursor

eritroid. Unit fungsional dari sistem eritroid ini dikenal sebagai eritron (erythron)

yang mempunyai fungsi penting sebagai pembawa oksigen (oxygen carrier).

Prekursor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hematopoetik,

melalui jalur sel induk myeloid, kemudian menjadi sel induk eritroid, yaitu BFU-E

dan selanjutnya CFU-E. Prekursor eritroid yang dapat dikenal secara morfologik

konvensional dalam sumsum tulang dikenal dengan pronormoblast, kemudian

berkembang menjadi basophilic (early normoblast), selanjutnya polychromatophilic

normoblast, dan acidophilic (late) normoblast. Sel ini kehilangan intinya, masih

tertinggal sisa-sisa RNA, yang jika di cat dengan pengecatan khusus akan tampak

seperti jala sehingga disebut retikulosit. Retikulosit akan dilepas ke darah tepi,

kehilangan sisa RNA sehingga menjadi eritrosit dewasa. Proses ini dikenal sebagai

eritropoesis. Proses pembentukan eritrosit memerlukan: sel induk (BFU-E, CFU-E,

normoblast); bahan pembentuk eritrosit (besi, vitamin B12, asam folat, protein);

mekanisme regulasi (faktor pertumbuhan hematopoetik dan hormon eritropoetin)

(Greer, dkk., 2004).

Prekursor eritroid pada beberapa stadium perkembangan berinteraksi dengan

makrofag sumsum tulang. Lingkungan mikro ini sering disebut dengan erythroid

island (gambar 2.2). Proses perkembangan eritrosit tergantung dari adanya

eritropoetin (Epo-dependent) dimana secara langsung akan mempengaruhi proliferasi

dan survival dari progenitor eritroid. Prekursor eritroid yang masih memiliki nukleus

disebut eritroblas mengekspresikan transferin reseptor (TfR) dalam kadar yang tinggi,

reseptor ini diperlukan untuk uptake besi dari transferin serum. Jika produksi

hemoglobin telah mencukupi, TfR disimpan dan membentuk soluble-transferin

reseptor (sTfr) (Roy, 2010).

Gambar 2.2. Gambaran proses eritropoesis normal A. Prekursor eritroid matur dalam sumsum tulang dalam kontak dengan sentral

makrofag; B. Setelah proses hemoglobinisasi lengkap, prekursur eritroid

mengeluarkan nukleusnya dan masuk ke dalam sirkulasi; C. Senescent erythrocytes

difagosit oleh makrofag jaringan, dimana besi mengalami recycled; D. Besi

dikembalikan ke eritron via transferin.

Sumber: Roy CN, 2010. Anemia of inflammation. Blood 83: 276-80.

Eritrosit hidup dan beredar dalam darah tepi (life span) rata-rata selama 120

hari. Setelah 120 hari eritrosit mengalami penuaan (senescence) kemudian

dikeluarkan dari sirkulasi oleh sistem RES.

Eritrosit matang merupakan suatu cakram bikonkaf dengan diameter sekitar

tujuh mikron. Eritrosit merupakan sel dengan struktur yang tidak lengkap. Sel ini

hanya terdiri atas membran dan sitoplasma tanpa inti sel. Komponen eritrosit terdiri

dari: membran eritrosit, sistem enzim, dan hemoglobin. Hemoglobin berfungsi

sebagai alat angkut oksigen. Komponennya terdiri atas: heme, yang merupakan

gabungan protoforfirin dengan besi; dan globin, bagian protein yang terdiri dari dua

rantai alfa dan dua rantai beta (gambar 2.3).

Gambar 2.3 Struktur Hemoglobin.

Anemia merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai baik di

klinik maupun di lapangan. Untuk mendapatkan pengertian anemia maka kita perlu

menetapkan definisi anemia. Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan/atau

massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan

oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan di

bawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrit (Beutler, dkk.,

2001).

Untuk menjabarkan definisi anemia di atas maka perlu ditetapkan batas

hemoglobin yang bisa kita anggap sudah tejadi anemia. Cutoff point yang umum

dipakai adalah kriteria WHO (1989). Dinyatakan anemia bila: laki-laki dewasa

hemoglobin < 13 gr/dl; perempuan dewasa tidak hamil emoglobin < 12 gr/dl.

2.5 Aktivasi Imun Pada Infeksi HIV

Untuk mengetahui patogenesis anemia pada penderita terinfeksi HIV, terlebih dahulu

harus dipahami pengaruh infeksi HIV terhadap aktivasi sel limfosit dan monosit yang

akan menyebabkan adanya disregulasi sitokin, kemudian bagaimana sitokin pro

inflamasi mempengaruhi eritropoesis normal.

Penelitian menunjukkan bahwa limfosit T, monosit, dan makrofag pada

infeksi HIV berada dalam keadaan teraktivasi yang ditandai peningkatan marker

akivasi pada permukaan selnya serta peningkatan jumlah memory/primed/activated T

cell dan penurunan naïve/resting T cell. Aktivasi sel limfosit T terjadi karena

presentasi antigen pada T cell receptor (TCR) oleh antigen precenting cells (APC)

serta protein HIV seperti gp120 pada reseptor CD4 sel T. Parameter dari aktivasi

imun ini dapat memberikan nilai prognostik yang kuat dalam memprediksi

progresifitas penyakit.

Hazenberg, dkk (2003) melakukan penelitian pada 149 pria homosexual

penderita terinfeksi HIV yang dilakukan pada peripheral blood mononuclear cells

(PBMC). Sampel diambil sebelum terjadinya serokonversi dan 1 serta 5 tahun setelah

serokonversi. Level dari marker aktivasi sel dari sel limfosit T CD4+ dan CD8

+

seperti CD38, HLA-DR, CD70, dan Ki67 diukur menggunakan flow cytomery

activated cell shorter scan (FACS scan). CD38 dan HLA-DR (MHC class II antigen)

adalah dua antigen yang diketahui meningkat ekspresinya pada sel T yang telah

teraktivasi. CD70 merupakan famili dari reseptor tumor necrosis factor (TNF)

diekspresikan pada sel T yang teraktivasi dan mengontrol besar dan durasi dari respon

sel T. Penderita terinfeksi HIV menunjukkan peningkatan ekspresi CD70 dimana

mencerminkan menetapnya peningkatan level dari aktivasi imun. Ki67 adalah antigen

inti sel dimana diekspresikan secara khusus oleh sel yang dalam keadaan membelah,

karena itu sering digunakan sebagai marker untuk proliferasi sel T. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa setelah serokonversi terjadi peningkatan secara signifikan

ekspresi Ki67, HLA-DR, CD38 dan CD70 pada sel T CD4+ dan CD8

+ dibandingkan

nilai pada preserokonversi. Pada penderita yang progresifitas penyakitnya lambat

(slow progresor) ekspresi Ki67 stabil stiap waktu, akan tetapi pada yang progresifitas

penyakitnya cepat (fast progresor) terdapat peningkatan secara signifikan ekspresi

antigen ini pada sel T CD4+ dan CD8

+. Korelasi negatif kuat didapatkan pada jumlah

total sel CD4+ dengan dengan level ekspresi dari Ki67, HLA-DR, CD 38 (r: -0,506 -

0,599; p<0,005). Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan level

aktivasi sistem imun yang persisten setelah fase akut dari infeksi HIV.

Seperti pada infeksi HIV-1, jumlah sel T CD4+ mengalami penurunan secara

progresif pada infeksi HIV-2, akan tetapi penurunannya lebih lambat dan level

viremia lebih rendah pada setiap stadium penyakit. Sousa, dkk (2002) melakukan

penelitian potong lintang pada 27 penderita terinfeksi HIV-2, dan 26 penderita

terinfeksi HIV-1, serta 25 individu sehat sebagai kontrol. Hasilnya menunjukkaan

bahwa untuk jumlah sel T CD4+

yang sama, penderita terinfeksi HIV-1 maupun HIV-

2 menunjukkan level yang sama pada marker aktivasi dan proliferasi sel meskipun

terdapat perbedaan yang besar pada plasma viral load. Hal ini ditandai dengan: 1.

Imbalans rasio populasi sel T naïve : memory; 2. Peningkatan ekspresi marker aktivasi

sel T CD4+ dan CD8

+ (HLA-DR, CD38, CD69, Fas/CD95). Hasil penelitian ini

menunjukkan hubungan yang kuat antara aktivasi imun dan penurunan jumlah sel T

CD4+ pada infeksi HIV dan hubungan yang tidak langsung dengan viral load.

Penelitian lain bertujuan mengetahui hubungan antara penurunan jumlah sel T

CD4+ dan aktivasi imun pada anak yang terinfeksi HIV-1 dengan terapi ARV.

Penelitian potong lintang dilakukan pada 143 anak dengan terapi ARV lebih dari 24

minggu, sebagai kontrol juga diperiksa 23 anak sehat. Hasilnya, anak yang terinfeksi

HIV dengan persentase CD4+ yang rendah memiliki sel T CD4

+ memori (CD45RO

+)

yang tinggi dan sel CD4 naïve+ (CD45RA

+) yang rendah. Lebih lanjut, anak dengan

CD4 > 25% memiliki jumlah sel T CD4+ memori dan naive yang sama dengan grup

kontrol. Pada anak dengan persentase CD4+ rendah menunjukkan peningkatan yang

signifikan ekspresi HLA-DR, dan CD38 pada sel T CD4+ dan CD8

+ independen

terhadap level viral load. Penelitian ini mencerminkan bahwa pada penderita

terinfeksi HIV dengan terapi ARV memiliki ekspresi marker aktivasi sel T yang

tinggi pada jumlah sel T CD4+ yang rendah. Anak dengan infeksi HIV dengan

persentase CD4+ yang terendah memiliki jumlah sel T CD4

+ memori dan teraktivasi

tertinggi dan juga jumlah naive sel T CD4+ dan CD8

+ yang terendah. Jadi, penurunan

jumlah sel T CD4+ pada penderita berhubungan dengan level yang tinggi dari

aktivasi sel T yang diinduksi oleh replikasi HIV yang kontiniu (Resino, 2006).

2.6 Aktivasi Imun dan Disregulasi Sitokin

Inflamasi telah diketahui sebagai penyebab disfungsi imun pada penderita terinfeksi

HIV, mengindikasikan bahwa aktivasi imun adalah faktor penyebab lemahnya

imunitas dan progresifitas penyakit pada penderita terinfeksi HIV. Penelitian

menunjukkan replikasi virus sendiri merupakan penyebab utama keadaan chronic

inflamatory state pada penderita HIV, dimana pada penderita menunjukkan

peningkatan marker dari inflamasi dan aktivasi imun. Aktivasi imun dapat

mempengaruhi proses eritropoesis melalui peningkatan produksi sitokin pro inflamasi

seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan interferon-γ (IFN-γ), serta interleukin-10

(IL-10) oleh sel T yang telah teraktivasi.

Infeksi HIV berhubungan dengan perubahan pada imunitas seluler (cell

mediated immunity) yang dapat diidentifikasi melalui kultur sel dari penderita

terinfeksi secara invitro. Peripheral blood mononuclear cells (PBMC) yang diisolasi

dari penderita terinfeksi HIV menunjukkan ketidakseimbangan produksi sitokin yang

berhubungan dengan disfungsi imunitas seluler.

Penelitian Graziosi, dkk (1996) mempelajari kinetik ekspresi dari beberapa

sitokin seperti IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFN-γ, dan TNF-α pada PBMC sembilan

penderita terinfeksi HIV menggunakan teknik semiquantitative reverse transcriptase-

polymerise chain reaction( RT-PCR). Hasilnya menunjukkan ekspresi dari IL-2 dan

IL-4 tidak atau minimal sekali terdeteksi pada PBMC. Akan tetapi kadar IL-2 yang

cukup tinggi ditemukan pada sel mononuklear yang diisolasi dari limfonodi (lymph

node mononuclear cell). Ekspresi dari IL-6 terdeteksi hanya pada tiga dari sembilan

pasien, dan ditemukan pada saat transisi dari fase akut ke fase kronik. Eksprei dari IL-

10 dan TNF-α konsisten terdeteksi pada semua pasien, dan kadar semua sitokin ini

bersifat stabil dan meningkat menurut waktu. Sama dengan IL-10 dan TNF-α,

peningkatan ekspresi dari IFN-γ terdeteksi pada semua penderita. Lima dari sembilan

penderita menunjukkan puncak level ekspresi IFN-γ yang sangat awal dari infeksi

HIV. Ekspresi puncak dari IFN-γ bersamaan dengan ekspansi oligoklonal dari sel T

CD8+ dan sel T CD8

+ paling banyak mengekspresikan sitokin ini. Sebagai tambahan,

ekspresi dari IL-6, IL-10, IFN-γ, dan TNF-α oleh sel mononuklear pada limfonodi

dibandingkan dengan darah perifer lebih tinggi secara signifikan (tiga kali lipat untuk

tiap sitokin). Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa sitokin tertentu seperti IL-2 dan

IL-4 pada darah perifer mungkin tidak akurat merefleksikan situasi pada organ yang

lain seperti limfonodi dan sumsum tulang. Hal ini mengindikasikan bahwa beberapa

sitokin mungkin diproduksi dan bekerja lokal pada jaringan tanpa masuk kedalam

sirkulasi. Level dari sitokin dalam serum adalah relatif rendah dan lebih mudah

dipengaruhi pleh fluktuasi diurnal dari aktivitas imun. Lebih jauh lagi, sitokin berbeda

dengan hormon, dimana sitokin merupakan soluble factor yang menunjukkan efek

lokal pada lingkungan seluler tertentu. Jadi, secara in vitro stimulasi terhadap sel T

memberikan gambaran yang lebih baik bagaimana sel T memberikan reaksi dalam

bentuk produksi sitokin. T-cell mediated response sangat berhubungan dengan adanya

puncak yang awal dari ekspresi IFN-γ, dan penelitian menunjukkan bahwa respon

sitokin pada saat awal memainkan peranan utama dalam menekan replikasi virus.

Akhirnya, respon yang bifasik dari ekspresi sitokin (puncak yang awal dari IFN-γ dan

puncak yang lambat dari IL-6, IL-10, dan TNF-α) secara jelas menggambarkan

peranan sel T dalam antiviral immune respon.

Hasil penelitian yang sama juga ditunjukkan oleh Caruso, dkk (1995). Dengan

teknik immunoflorescence dan flow cytometry didapatkan bahwa pada penderita HIV

mulai dari stadium awal infeksi terdapat peningkatan persentase limfosit yang

memproduksi IFN-γ dibandingkan dengan kontrol sehat. Peningkatan ekspresi IFN-γ

oleh limfosit meningkat dengan meningkatnya stadium penyakit. Peningkatan

ekspresi sitokin ini terjadi pada sel T CD4+ maupun CD8

+.

Westby, dkk. (1998) menggunakan three colour- flowcytometry activated cell

shorter (FACS) menganalisis produksi sitokin intraselular pada 20 penderita

terinfeksi HIV dan 20 orang sehat sebagai kontrol. Hasilnya, sel limfosit T pada

penderita HIV baik yang simtomatik maupun asimtomatik menunjukkan penurunan

kapasitas untuk memproduksi IL-2 khususnya pada sel T CD4+ dan peningkatan

produksi IFN-γ khususnya pada sel T CD8+ dibandingkan dengan kontrol. Produksi

IL-2 oleh sel T CD4+

juga juga lebih rendah secara signifikan pada penderita HIV

yang simtomatik dibandingkan dengan asimtomatik. Produksi IL-2 oleh sel T CD8+

juga lebih rendah pada penderita HIV simtomatik dibandingkan dengan asimtomatik

walaupun secara statistik tidak signifikan. Di sisi lain tidak terdapat perbedaan

produksi IFN-γ antara penderita HIV simtomatik dan asimtomatik. Jadi, aktivasi sel

T yang ditandai dengan tingginya produksi IFN-γ tampak pada awal terjadinya infeksi

HIV dan menetap seiring perjalanan penyakit. Sedangkan penurunan produksi IL-2

oleh sel T bersifat progresif . Perbedaan produksi IL-2 dan IFN-γ antara kelompok

sampel dan kontrol tidak secara sederhana dijelaskan oleh terbaliknya rasio jumlah

limfosit CD4:CD8, karena telah distratifikasi dengan jumlah sel T CD4+ maupun

CD8+ pada masing-masing kelompok. Akan tetapi hasil ini disebabkan oleh

penurunan kemampuan sel T CD4+ untuk memproduksi IL-2 dan peningkatan

kemampuan sel T CD8+ untuk memproduksi IFN-γ akibat aktivasi sel. Terdapat

korelasi negatif antara produksi IL-2 oleh sel T dengan viral load (r = -0,832),

korelasi ini terdapat pada sel T CD4+ dan CD8

+ (masing r = -0,435 dan -0,622).

Penurunan ekspresi IL-2 dan peningkatan ekspresi IFN-γ oleh sel T juga

didapatkan Fan, dkk (1993). Dengan teknik quantitative polymerise chain reaction,

didapatkan ekspresi mRNA untuk IL-2 yang lebih rendah dan ekspresi mRNA IFN-γ

yang lebih tinggi pada PBMC penderita HIV dibandingkan kontrol sehat. Penelitian

dengan teknik immunofluorescence dan flow cytometric analysis juga menunjukkan

peningkatan produksi IFN-γ pada penderita HIV asimtomatik dibandingkan kontrol

sehat. (Caruso, dkk., 1996).

Penelitian Haissman, dkk. (2009) pada 229 penderita HIV, dan 54 kontrol

bertujuan mengevaluasi peranan aktivasi imun dalam peningkatan produksi sitokin

dalam patogenesis infeksi HIV serta efek pemberian ARV pada parameter ini.

Konsentrasi IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, Interleukin-1 reseptor antagonis (IL-1ra), dan

monosite chemotactic protein-1 (MCP-1) dari plasma penderita terinfeksi HIV dan

kontrol distratifikasi berdasarkan jumlah sel T CD4+

dan diikuti selama 2 dan 4 bulan

setelah pemberian ARV. Hasilnya, pada penderita terinfeksi HIV menunjukkan

peningkatan kadar sitokin TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1ra, dan MCP-1 dibandingkan

kontrol. Progresifitas HIV juga memiliki efek terhadap peningkatan sitokin, dimana

terdapat kadar yang lebih tinggi secara signifikan dari TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1ra, dan

MCP-1 pada kelompok penderita dengan jumlah sel T CD4+

kurang dari 200

sel/mm3. Kadar semua sitokin menurun setelah 2 bulan pemberian ARV dan berlanjut

setelah 4 bulan pengobatan. Pada analisis univariat, semua sitokin memiliki korelasi

positif dengan viral load dan berkorelasi negatif dengan jumlah sel T CD4+. Inflamasi

merupakan penyebab utama dari HIV-related immunodeficiency dimana replikasi

virus sendiri merupakan faktor utama yang menyebabkan aktivasi imun dan

peningkatan kadar sitokin walaupun terdapat bermacam koinfeksi. Penelitian ini juga

menggambarkan bahwa ARV sangat efisien untuk menurunkan aktivasi imun dan

kadar sitokin.

Tuberkulosis (TB) adalah infeksi opportunistik tersering pada penderita AIDS.

Manifestasi klinis dari tuberkulosis pada penderita HIV biasanya lebih berat dengan

kerusakan paru yang difus dan sering dengan manifestasi ekstrapulmoner yang berat.

Oleh karena itu parameter imunologik mungkin berbeda pada penderita AIDS dengan

TB dibandingkan dengan penyakit itu secara sendiri-sendiri. Dengan stimulasi

mitogen pada PBMC, produksi IFN-γ dan TNF-α oleh sel T dianalisis dengan metode

enzim-linked immunoabsorbent assay (ELISA). Sampel didapat melalui 33 penderita

dan dibagi menjadi empat kelompok: sebelas penderita AIDS dengan tuberkulosis,

enam penderita HIV asimtomatik, delapan pasien dengan tuberkulosis, dan delapan

kontrol sehat. Hasilnya menunjukkan proporsi sel T CD4+ yang mengekspresikan

TNF-α lebih tinggi pada grup penderita TB dibandingkan dengan penderita HIV

asimtomatik, sedangkan kelompok HIV-TB menunjukkan nilai intermediet yaitu

diantara kelompok penderita HIV asimtomatik dan kelompok TB. Pada sel T CD8+

ekspresi IFN-γ dan TNF-α berbeda pada keempat kelompok. Persentase sel T CD8+

yang mengekspresikan IFN-γ lebih tinggi pada kelompok penderita TB dibandingkan

dengan kelompok penderita HIV asimtomatik, sedangkan kelompok HIV-TB

menunjukkan nilai intermediet namun lebih mendekati nilai kelompok HIV

asimtomatik. Yang menarik, ekspresi TNF-α oleh sel T CD8+ pada kelompok HIV-

TB menunjukkan nilai yang sama dengan kelompok HIV asimtomatik dan lebih

rendah dengan kelompok TB. Respon sel T terhadap Micobacterium tuberculosis

membutuhkan produksi IFN-γ. Mekanisme proteksi ini berhubungan dengan

terbentuknya granuloma untuk melokalisir infeksi yang tergantung oleh terdapatnya

IFN-γ. Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang signifikan ekspresi sitokin

ini oleh sel T CD4+ pada keempat kelompok penderita sedangkan pada sel T CD8

+

ekspresi IFN-γ lebih tinggi pada kelompok TB daripada kelompok TB-HIV. Hal ini

menunjukkan bahwa pada penderita HIV terdapat hiporesponsif sel T dalam

mengenali antigen Mycobacterium tuberculosis yang mengakibatkan gangguan

produksi IFN-γ pada kelompok TB-HIV. Hiporesponsif sel T ini terjadi akibat

aktivasi imun secara umum (Cunha, dkk., 2005).

2.7 Abnormalitas Eritropoesis Pada Infeksi HIV

Beberapa penelitian menunjukkan terdapat hambatan pertumbuhan dan diferensiasi

sel progenitor hematopoetik secara in vitro. Infeksi langsung HIV pada sel progenitor

CD34+ pernah dilaporkan (Steinberg, dkk., 1991; Stanly, dkk., 1992), akan tetapi

Thomas, dkk menemukan hanya 2 dari 10 sel CD34+ penderita yang positif, dan

jumlah kopi dari proviral DNA pada sampel ini adalah 2 sampai 5 per 250.000 sel.

Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa sel progenitor hematopoetik CD34+ tidak

rentan terhadap infeksi HIV dan bukan merupakan reservoir virus pada sebagian besar

penderita HIV asimtomatik (Thomas, dkk., 1995). Hal ini mengindikasikan bahwa

HIV mempengaruhi mekanisme hematopoesis secara indirek.

HIV menghambat beberapa jalur hematopoesis tanpa infeksi langsung pada sel

progenitor eritroid CD34+ tetapi dengan merubah lingkungan mikro

(microenvironment) yang mendukung hematopoesis. Hematopoesis abnormal terjadi

pada infeksi HIV sebagai akibat dari disregulasi sitokin yang akan mempengaruhi

ekspresi beberapa gen yang berhubungan dengan hematopoesis (Koka dan Reddy,

2004).

2.7.1 Pengaruh inflamasi/aktivasi imun terhadap eritropoesis

Beberapa penelitian menyatakan bahwa eritropoesis (dan myelopoesis) menurun pada

penderita HIV naïve dibandingkan dengan kontrol akibat disregulasi produksi sitokin

dan growth factor dan peningkatan apoptosis sel progenitor sumsum tulang. Isgro,

dkk (2005) meneliti efek terapi ARV terhadap produksi sitokin oleh sel limfosit dan

sel stromal sumsum tulang pada penderita terinfeksi HIV sebelum dan sesudah terapi

ARV. Dibandingkan dengan penderita sehat, terdapat penurunan produksi IL-2 dan

peningkatan TNF-α oleh sel sumsum tulang, bersamaan dengan terdapatnya

penurunan aktivitas clonogenic. Terapi ARV menunjukkan perbaikan aktivitas stem

cell, perbaikan gambaran fungsi sel stromal, peningkatan produksi IL-2 pada sumsum

tulang, penurunan ekspresi Fas antigen bersamaan dengan penurunan produksi TNF-

α. Fas antigen bertanggung jawab terhadap terjadinya apoptosis pada sel eritroid

progenitor maupun sel CD4+ yang secara detail akan dijelaskan kemudian.

Penelitian Isgro, dkk (2000) menunjukkan bahwa perubahan morfologi dan

tidak efektifnya fungsi sumsum tulang bertanggung jawab terhadap terjadinya

sitopenia pada infeksi HIV. Penelitian mengenai efek terapi ARV pada jumlah colony

forming units erythroid (CFU-E) menggunakan bone marrow cell cultures bertujuan

untuk mengevaluasi mekanisme pengaruh imun rekonstitusi terhadap sumsum tulang.

Pada semua penderita setelah terapi ARV, peningkatan pertumbuhan koloni adalah

homogen pada semua tipe sel progenitor hematopoetik. Hasil ini berhubungan dengan

data in vivo yang menunjukkan peningkatan jumlah bone marrow mononuclear cells

(BMMCs) disertai dengan peningkatan jumlah sel T CD4+

darah perifer serta

penurunan plasma HIV-RNA. Hasil ini mengindikasikan bahwa penurunan jumlah sel

progenitor hematopoetik dan atau tidak efektifnya rangsangan terhadap pertumbuhan

sel progenitor merupakan penyebab abnormalitas hematologi pada penderita HIV.

Pengendalian replikasi virus oleh ARV menyebabkan perbaikan aktivitas sel

progenitor yang disebabkan supresi terhadap beberapa sitokin yang menginhibisi

hematopoesis normal.

Constantini dkk. (2009) meneliti kapasitas eritropoetik dari sel progenitor

CD34+ yang telah dimurnikan (purified CD34 progenitors) melalui analisis

longitudinal terhadap pertumbuhan burst forming unit erythroid (BFU-E) sebelum

dan sesudah terapi ARV pada 12 penderita terinfeksi HIV dan 31 kontrol sehat.

Hasilnya menunjukkan bahwa secara in vitro terdapat akumulasi dari jumlah BFU-E

pada penderita HIV naïve dibandingkan dengan kontrol dan supresi terhadap replikasi

virus oleh ARV diikuti dengan penurunan akumulasi BFU-E. Peningkatan jumlah

BFU-E pada penderita HIV dengan replikasi virus aktif disebabkan oleh: (1)

peningkatan produksi pro-erythropoietic factor yang bekerja pada sumsum tulang

untuk mempertahankan eritrosit normal, (2) peningkatan eritropoesis yang tidak

efektif dengan akumulasi prekursor eritroid, dan (3) penyakit inflamasi kronik. Hasil

tersebut di atas mengindikasikan bahwa pada penderita HIV naïve, imflamasi kronik

atau aktivasi imun berhubungan dengan tidak efektifnya eritropoesis dan akumulasi

dari pekursor eritroid BFU-E. Interferon-γ dan TNF-α menghambat pembentukan

perkembangan sel eritroid khususnya pada pertumbuhan diferensiasi BFU-E menjadi

CFU-E sehingga terjadi akumulasi dari BFU-E. ARV menyebabkan supresi terhadap

replikasi HIV, menurunkan aktivasi imun dan menormalkan jumlah BFU-E.

Penelitian Constantini mendapatkan bahwa baseline soluble transferin

receptor (sTfR) pada infeksi HIV lebih rendah dibandingkan dengan kontrol dan

meningkat dengan pemberian ARV. Sitokin pro inflamasi khususnya IFN-γ

menurunkan kadar serum sTfR melalui mekanisme transkripsional dan

postranskripsional (Weiss, dkk., 2002). sTfR diproduksi ketika prekursor eritroid

telah cukup memproduksi hemoglobin dan kemudian menyimpan reseptornya. Saat

persediaan besi untuk eritron menurun, atau kapasitas eritroid meningkat, sTfR dalam

plasma meningkat. Walaupun terjadi restriksi besi pada anemia akibat inflamasi, sTfR

tidak meningkat tetapi tetap dalam rentang normal akibat down regulation oleh

sitokin pro inflamasi (Roy, 2010). Hal ini memperkuat indikasi bahwa inflamasi

kronik atau aktivasi imun memang berperan terhadap penurunan eritropoesis.

Eritropoetin secara langsung akan mempengaruhi proliferasi dan survival dari

eritroid progenitor. Penelitian Constantini juga mendapatkan bahwa kadar eritropoetin

serum lebih mendekati kadar normal rendah dan meningkat setelah pemberian ARV.

Hal ini menunjukkan gangguan terhadap produksi eritropoetin pada penderita HIV

naïve walaupun tidak terdapat bukti adanya gagal ginjal berdasarkan kadar serum

kreatinin. Hasil ini sesuai dengan penelitian sesuai dengan penelitian Wang, dkk

(1993) dimana HIV dapat menginduksi penurunan produksi eritropoetin secara in

vitro. Kadar eritropoetin serum relatif lebih rendah pada penderita HIV dan ini

mungkin memberikan kontribusi terhadap terjadinya diseritropoesis dimana kadar

eritropoetin yang normal atau normal rendah tidak cukup untuk melawan efek inhibisi

dari sitokin inflamasi sehingga diperlukan kadar eritropoetin yang tinggi untuk

mempertahankan eritropoesis normal (Levine, 2003).

Hasil yang berbeda didapatkan Salome dkk (2002) mengenai kadar serum

eritropoetin pada 111 penderita HIV dimana didapatkan pada kebanyakan penderita

menunjukkan kadar eritropoetin serum yang normal atau sedikit mengalami

peningkatan serta korelasi terbalik yang signifikan antara kadar eritropoetin dan

hemoglobin (r = - 0,6353). Penelitian Rarick dkk (1991) pada 110 penderita HIV

simtomatik juga menunjukkan hubungan terbalik yang signifikan antara kadar

eritropoetin serum dan kadar hemoglobin (r = - 0,42). Data ini menunjukkan bahwa

terdapat penurunan kemampuan eritroid progenitor untuk berespon terhadap

eritropoetin sehingga kompensasi sumsum tulang terhadap terjadinya anemia menjadi

tidak adekuat. Menurunnya respon eritroid progenitor terhadap eritropoetin terjadi

pada keadaan chronic inflammatory states dimana terjadi efek inhibisi oleh sitokin

pro inflamasi terhadap proses eritropoesis, kadar eritropoetin yang lebih tinggi

diperlukan untuk melawan efek tersebut.

Adanya inflamasi kronik pada infeksi HIV juga menyebabkan gangguan

hemoostasis besi. Di Indonesia, Wisaksana, dkk (2011) melakukan penelitian potong

lintang terhadap beberapa parameter metebolisme besi pada penderita HIV di RS

Hasan Sadikin Bandung, Jawa Barat dari bulan September 2007 sampai agustus 2009.

Hasilnya menunjukkan bahwa anemia pada penderita HIV naïve sebagian

normokromik-normositik dengan retikulosit indek yang normal atau rendah, kadar

sTfR yang rendah, serta peningkatan kadar high sensitive C-reactive protein (hsCRP).

Mengindikasikan bahwa anemia on chronic disease (ACD) merupakan penyebab

utama mekanisme anemia pada infeksi HIV. Kadar ferritin yang lebih tinggi secara

signifikan ditemukan khususnya pada penderita dengan jumlah limfosit CD4+ < 200

sel/mm3. Kadar feritin serum juga lebih tinggi juga ditemukan pada penderita dengan

anemia sedang-berat dibandingkan dengan penderita dengan anemia ringan (p = 0,01)

atau tanpa anemia (p = 0,07). Terdapat korelasi negatif yang signifikan antara kadar

feritin dengan jumlah limfosit CD4+ (r = -0,48). Kadar ferritin yang tinggi dan sTfR

yang rendah mengindikasikan bahwa redistribusi besi (iron redistribution) dan

aktifitas eritropoetik yang rendah lebih berkontribusi dalam menimbulkan anemia

dibandingkan defesiensi besi pada penderita terinfeksi HIV.

Akibat dari inflamasi, besi dialihkan dari sirkulasi ke system retikuloendotelial

atau tempat penyimpanan lain dalam bentuk feritin. Hepcidin (HepC) memainkan

peranan dalam proses ini (Nemeth, 2009). HepC adalah hormon peptida yang

diproduksi oleh hepatosit. Ferroportin (Fpn) adalah suatu transporter untuk

memfasilitasi transport besi dari makrofag (gambar 2.2). Fpn berada pada enterosit

duodenal dan makrofag jaringan. HepC adalah regulator yang poten dengan

menginduksi internalisasi dan degradasi dari Fpn. Jadi, HepC berikatan dengan Fpn

pada permukaan sel dan mengakibatkan restriksi absopsi besi melalui enterosit serta

restriksi pelepasan besi oleh makrofag (Roy, 2010; Weiss, dkk., 2005). IFN-γ juga

berperan dalam menyebabkan retensi besi oleh makrofag dengan menurunkan

ekspresi Fpn yang akhirnya menghambat pelepasan besi oleh makrofag (Ludwiczek,

dkk., 2003).

2.7.2 Apoptosis sel progenitor eritroid, peranan Interferon-γ

Beberapa penelitian seperti yang dijelaskan sebelumnya menunjukkan peningkatan

IFN-γ pada infeksi HIV. Interferon-γ adalah sitokin multifungsional yang disekresi

oleh sel limfosit T yang teraktivasi dan natural killer cell. Sitokin ini sangat poten

dalam menginduksi aktivasi dan diferensiasi sel fagosit dan limfosit, juga sebagai

antiviral, antiproliferatif, dan imunomodulator pada beberapa jenis sel. IFN-γ juga

menunjukkan efek inhibisi terhadap perkembangan ganulocyte-macrophage colony

forming unit (CFU-GM), burst forming units-erythroid (BFU-E) dan colony forming

units-erythroid (CFU-E) secara in vitro. IFN-γ menghambat pembentukan koloni sel

eritroid progenitor, hal ini menunjukkan bahwa IFN-γ memainkan peranan penting

dalam menimbulkan anemia pada penyakit kronik.

Interferon-γ merupakan inhibitor eritropoesis yang paling poten, peningkatan

konsentrasi IFN-γ mengindikasikan aktivasi dari cell-mediated immunity yang

persisten. Terdapat korelasi negatif yang signifikan antara penurunan kadar

hemoglobin dengan peningkatan ekspresi IFN-γ sebagai marker aktivasi imun seluler.

Hal ini menunjukkan bahwa inhibisi eritropoesis oleh IFN-γ memiliki peran penting

sebagai penyebab anemia pada penderita terinfeksi HIV (Fuchs, dkk., 1993; Denz,

dkk., 1990).

Interferon-γ diketahui menghambat proliferasi dan diferensiasi sel eritroid

progenitor dan menyebabkan apoptosis sel eritroid, sebaliknya eritropoetin berperan

meningkatkan produksi sel eritroid dan dan mencegah apoptosis. Efek yang

berlawanan dari eritropoetin dan IFN-γ pada keadaan inflamasi kronis dibuktikan oleh

beberapa penelitian. Means dan Krantz (1991) meneliti pengaruh recombinant human

Interferon-γ (rhγIFN) terhadap pembentukan koloni secara invitro pada higly purified

erythroid colony forming units (CFU-E) yang didapat melalui sumsum tulang. Hasil

penelitian menunjukkan pertumbuhan koloni CFU-E secara signifikan dihambat oleh

rhγIFN pada semua konsentrasi yang di tes. Inhibisi oleh rhγIFN dapat diatasi oleh

peningkatan konsentrasi recombinant human erythropoietin (rhEpo). Penelitian ini

menunjukkan bahwa inhibisi pertumbuhan CFU-E oleh rhγIFN dan beberapa sitokin

lain dapat dikoreksi dengan paparan (exposure) rhEpo dosis tinggi. Peningkatan dosis

rhEpo bukan bukan secara langsung menstimulasi pertumbuhan koloni akan tetapi

rhEpo mengatasi efek inhibisi yang diinduksi oleh rhγIFN. Sebab pemberian rhEpo

pada dosis yang lebih tinggi lagi tidak secara signifikan menyebabkan peningkatan

pertumbuhan koloni. Hal tersebut dapat disebabkan karena rhγIFN menurunkan

ekspresi reseptor Epo pada CFU-E dan membutuhkan konsentrasi reEpo yang tinggi

untuk pertumbuhan koloni yang optimal.

Gambar 2.4 Peningkatan aktivitas imun pada kondisi inflamasi mengakibatkan

apoptosis sel eritroid progenitor Keterangan: IFN, interferon; TNF, tumor necrosis factor; IL, interleukin; Th, sel T-

helper

Sumber: Macdougall IC, Cooper AC, 2002. Erythropoietin resistance: the role of

inflammation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 17: 39-43

Interferon-γ adalah mediator utama supresi terhadap sel progenitor eritroid

karena sitokin ini merupakan antagonis efek anti-apoptotik eritropoetin pada CFU-E.

Karena IFN-γ hanya diproduksi oleh sel T yang teraktivasi, maka aktivasi sel T adalah

sangat penting dalam memediasi supresi terhadap proses eritropoesis. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa suatu keadaan chronic inflammatory state

menunjukkan resistensi terhadap pemberian rhEpo yang anti-apoptotik oleh karena

pengaruh sitokin pro inflamasi yang pro-apoptotik. Macdougall, dkk (2002) serta

Cooper, dkk (2002) meneliti peningkatin level aktivasi imun melalui studi terhadap

sel T pada penderita yang menjalani hemodialisis yang dibagi menjadi kelompok

berespon baik (good responders) dan berespon buruk (poor responders) terhadap

eritropoetin. Hasilnya menunjukkan bahwa secara signifikan ekspresi TNF-α, IFN-γ,

dan IL-10 pada sel T CD4+ dan CD8

+ lebih besar secara signifikan pada penderita

yang berespon buruk dibandingkan yang berespon baik terhadap rhEpo. Hasil ini

mendukung konsep bahwa penderita yang berespon buruk terhadap terapi rhEpo

disebabkan oleh peningkatan kapasitas sel T CD4+ dan CD8

+ untuk memproduksi

sitokin pro inflamasi terutama IFN-γ (gambar 2.4).

Penderita dengan kondisi inflamasi kronik seperti infeksi HIV dapat

meningkatkan aktivasi imun yang melibatkan sel T dan monosit (gambar 2.3). Sel T

dan monosit mensekresikan beberapa sitokin pro-inflamasi dimana salah satunya

dapat meningkatkan produksi IFN-γ. Monosit saat teraktivasi memproduksi IL-12

dalam jumlah yang tinggi, dimana diketahui dapat menstimulasi sel T-helper untuk

memproduksi IFN-γ (Gately, dkk., 1998) . Terdapat juga peningkatan produksi TNF-

α oleh monosit dimana dapat memacu aksi dari IFN-γ sebagai agen pro-apoptotik baik

melalui mekanisme addiktif maupun sinergistik (Sitter dan Bergner, 2000). IFN-γ

memicu kematian sel eritroid progenitor pada sumsum tulang dengan cara

mengantagonis aksi anti-apoptotik dari eritropoetin.

2.7.3 Mekanisme IFN-γ menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid

Beberapa penelitian telah menunjukkan efek inhibis IFN-γ terhadap sel progenitor

eritroid. IFN-γ menghambat pertumbuhan dan diferensiasi CFU-E pada sumsum

tulang dan menginduksi apoptosis. Proses apoptosis melibatkan banyak perubahan

metabolik yang akan menimbulkan degradasi genomik DNA menjadi fragmen

nukleosomal. Mekanisme bagaimana IFN-γ menimbulkan efek inhibisi terhadap

pertumbuhan sel progenitor eritroid dan menginduksi apoptosis adalah multifaktorial.

Beberapa mekanisme yang diketahui antara lain:

1. Interferon-γ menginduksi ekspresi Fas reseptor pada sel progenitor eritroid

sumsum tulang

Fas antigen adalah suatu molekul reseptor permukaan sel, dimana aktivasi

oleh ligand-nya dapat menimbulkan tranduksi sinyal apoptosis. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa sistem Fas/Fas ligand (FasL) memainkan peranan penting dalam

menimbulkan apoptosis pada beberapa sel yang berbeda akibat interaksi antara fas

dengan FasL. Fas (APO-1/CD95) adalah membran glikoprotein berukuran 45 kD dan

merupakan famili tumour necrosis factor-receptor. Fas mengandung 70 asam amino

yang dibutuhkan untuk menimbulkan sinyal transduksi apoptosis. Fas mRNA

diekspresikan oleh sel limfosit, monosit, dan juga sel leukemia. Sedangkan FasL

adalah suatu protein famili dari TNF berukuran 40 kD. FasL diproduksi oleh sel T

yang teraktivasi terutama sel T sitotoksik (Takahashi, dkk., 1994). Antigen presenting

cells adalah sumber dari FasL, dan infeksi HIV menyebabkan peningkatan ekspresi

FasL oleh makrofag. Hal ini mengindikasikan bahwa makrofag juga berperan dalam

apoptosis sel limfosit dan eritroid progenitor pada infeksi HIV (Baddley, dkk., 1996).

Dai, dkk (1998) meneliti ekspresi Fas pada CFU-E sumsum tulang manusia

setelah diinkubasi dengan IFN-γ dan interaksi Fas dan FasL dalam menimbulkan

kematian sel akibat apoptosis yang diinduksi oleh IFN-γ (IFN-γ induced apoptotic cell

death). Untuk menentukan bahwa ekspresi Fas/FasL berhubungan dengan IFN-γ

dalam menginduksi apoptosis, ditentukan ada atau tidaknya molekul ini pada

permukaan CFU-E dalam keadaan terdapat atau tidaknya IFN-γ. Analisis

menggunakan northern and flow cytometric menunjukkan persentase yang kecil dari

CFU-E manusia normal yang mengekspresikan Fas pada permukaannya dan juga

levelnya sangat rendah. Ekspresi Fas pada permukaan mengalami peningkatan setelah

enam jam inkubasi CFU-E dengan IFN-γ pada konsentrasi kurang dari 50 U/mL dan

meningkat secara gradual dan mencapai puncak dalam 72 jam setelah inkubasi

dengan IFN-γ dimana efek inhibisi IFN-γ terhadap pertumbuhan CFU-E jelas terlihat.

Jadi, efek inhibisi IFN-γ terhadap CFU-E bersifat dose and time dependent.

Eksperimen selanjutnya menunjukkan aktivasi Fas oleh anti-Fas monoclonal antibody

(anti Fas MoAb) yang secara fungsional mirip dengan FasL menyebabkan penurunan

viabilitas CFU-E. Apoptosis yang diinduksi IFN-γ sangat menurun setelah pemberian

antihuman FasL antibody yang menghambat interaksi Fas dengan FasL. Penelitian ini

menunjukkan bahwa IFN-γ meningkatkan ekspresi Fas pada permukaan sel

progenitor eritroid serta menginisiasi interaksi antara Fas dengan FasL yang akan

menimbulkan efek inhibisi dan apoptosis sehingga memberikan kontribusi yang besar

dalam menghambat eritropoesis normal.

Penelitian lain juga membuktikan efek inhibisi dari TNF-α dan IFN-γ pada

hematopoesis yang dimediasi atau dipotensiasi oleh sistem Fas/FasL. Terdapat

peningkatan ekspresi Fas pada permukaan sel CD34+ setelah diinkubasi dengan TNF-

α atau IFN-γ atau keduanya secara bersama-sama. Ekspresi Fas paling kuat diinduksi

oleh adanya IFN-γ dan TNF-α secara bersamaan. Pemberian anti-Fas MoAb sangat

memperkuat efek inhibisi dari TNF-α dan IFN-γ pada pertumbuhan koloni sel CD34+

bahkan pada konsentrasi TNF-α dan IFN-γ yang sangat rendah. Untuk menentukan

apakah anti-Fas Mo-Ab memediasi terjadinya apoptosis dilakukan pemeriksaan

terhadap DNA, dimana terdapat gambaran degradasi nukleosom yang merupakan

tipikal terjadinya apoptosis. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa efek dari FasL

adalah sinergistik dengan TNF-γ dan TNF-α dalam mempengaruhi proliferasi dan

viabilitas sel. Jadi ekspresi Fas reseptor yang diinduksi oleh TNF-α dan IFN-γ akan

menyebkan sel rentan terhadap FasL dimana interaksi Fas-FasL akan mentransduksi

sinyal apoptosis (Maciejewski, dkk., 1995).

Kerjasama antara beberapa sitokin inhibisi seperti TNF-α, IFN-γ, dan FasL

akan menimbulkan efek inhibisi yang poten pada sel sumsum tulang pada setting yang

dikenal dengan immune-system attack. Ekspresi Fas juga terdapat pada sel limfosit

penderita terinfeksi HIV yang akan dijelaskan pada sub bab selanjutnya.

2. IFN-γ menurunkan reseptor eritropoetin dan stem cell factor pada sel eritroid

progenitor

Eritropoetin dan stem cell factor (SCF) menunjukkan kerja yang bersifat

sinergis untuk merangsang proliferasi dan/atau diferensiasi sel eritroid progenitor dan

mencegah apoptosis in vitro (Muta dan Krantz, 1993; Muta, dkk., 1994). SCF dan

eritropoetin juga dapat mengatasi efek inhibisi dari IFN-γ pada sel eritroid progenitor

in vitro (Dai, dkk., 1995; Means, dkk., 1991) . Jadi, IFN-γ dan growth factor ini

memiliki efek yang berlawanan terhadap sel progenitor eritroid.

Penelitian Taniguchi, dkk. (1997) menunjukkan bahwa IFN-γ menurunkan

ekspresi reseptor eritropoetin dan SCF pada permukaan sel CFU-E dengan

menurunkan ekspresi mRNA untuk kedua reseptor ini. IFN-γ menekan ekspresi

mRNA pada tingkat transkripsi. Hasil ini mengindikasikan bahwa IFN-γ menghambat

proliferasi dan diferensiasi sel progenitor eritroid dan menurunkan survival dengan

menurunkan jumlah target reseptor untuk eritropoetin dan SCF. Hasil penelitian ini

dapat menjelaskan bagaimana dosis yang tinggi dari eritropoetin ini dapat mengatasi

efek inhibisi dari IFN-γ, karena dengan sedikit reseptor yang terdapat pada

permukaan sel, membutuhkan konsentrasi yang tinggi dari eritropoetin untuk

mengembalikan probabilitas interaksi antara reseptor dengan ligand-nya.

3. IFN-γ menginduksi peningkatan ekspresi dan aktivasi caspase 1, 3 dan 8

Terdapat 10 enzym caspase yang telah teridentifikasi. Caspase merupakan

protease yang memainkan peranan penting dalam perubahan biokimia yang

menyebabkan kematian sel. Konversi caspase dari bentuk proenzym yang bersifat

dorman ke bentuk enzym aktif adalah langkah penting dalam menimbulkan kaskade

apoptosis yaitu penyusutan sel (cell shrinkage), kondensasi kromatin, pecahnya DNA,

pembengkakan membran dan pembentukan apoptotic bodies (Cohen, 1997).

Dai dan Krantz (1999) meneliti efek IFN-γ terhadap ekspresi dan aktivasi

beberapa caspase pada sel progenitor eritroid (CFU-E) menggunakan RNase

protection assay dan western blot analysis. Hasilnya menunjukkan terdapat

peningkatan ekspresi caspase 1,3 dan 8. Caspase ini tidak hanya meningkat

ekspresinya, tetapi juga teraktivasi ketika sel mengalami apoptosis. Caspase inhibitor

sangat efisien memblokade aktivasi kaspase dan mengurangi inhibisi pertumbuhan sel

oleh IFN-γ.

Penelitian Cohen, dkk. (1997) menunjukkan bahwa Fas menginduksi

apoptosis dengan mengaktivasi caspase 8 yang mengandung Fas-associating protein

with death domain (FAAD) yang berfungsi sebagai death effector. Jadi terdapat

hubungan langsung antara reseptor untuk kematian sel (cell death teceptors) dan

caspase.

2.8 Mekanisme Patogenesis Penurunan Jumlah Sel Limfosit T CD4+

Keadaan imunodefisiensi pada penderita HIV ditandai oleh penurunan baik jumlah

maupun fungsi dari sel limfosit T CD4+. Penyebab penurunan jumlah sel T CD4

+

pada infeksi HIV antara lain adalah mekanisme direk dan indirek. Efek langsung HIV

terhadap penurunan jumlah sel T CD4+ (direct HIV-mediated cytophatic effects)

pernah dilaporkan pada studi in vitro namun tidak secara in vivo (Pantaleo, dkk.,

1993). Namun penelitian menunjukkan bahwa derajat penurunan sel limfosit CD4+

tidak berkorelasi dengan derajat sitopatisitas HIV secara in vitro. Infeksi oleh strain

HIV yang noncytophatic menyebabkan deplesi sel limfosit CD4+ yang ekstensif,

sedangkan strain virus yang highly cythopatic menyebabkan deplesi sel limfosit CD4+

yang minimal walaupun dengan beban virus (viral burden) yang sama (Mosier,

1993). Penelitian dengan “melabel” sel limfosit pada limfonodi menunjukkan bahwa

sel limfosit CD4+ yang mati akibat apoptosis bukanlah sel yang terinfeksi HIV

melainkan bystander cells atau sel disekitarnya yang tidak terinfeksi (Finkel, dkk.,

1995). Fakta lain menyebutkan bahwa sangat sedikit PBMC yang aktif terinfeksi

HIV sedangkan terjadi penurunan yang cepat dan agresif dari sel limfosit CD4+ di

sirkulasi (Wood, dkk., 1993). Jumlah sel yang terinfeksi HIV secara aktif adalah

sangat rendah, dengan rasio sel terinfeksi dengan tidak terinfeksi adalah 1:105 dengan

kata lain sekitar 107

sel yang terinfeksi dari 1012

sel limfosit yang terdapat dalam

tubuh (Chun, dkk., 1997). Bukti tersebut di atas secara jelas mengindikasikan bahwa

mekanisme indirek dari infeksi HIV lebih berperan dalam penurunan jumlah sel

limfosit CD4+ daripada efek langsung HIV terhadap sel.

Beberapa penelitian in vitro telah dapat mengidentifikasi mekanisme indirek

dari infeksi HIV, dan HIV-induced apoptosis adalah mekanisme yang paling bisa

menjelaskan penurunan jumlah sel limfosit CD4+. HIV-induced apoptosis telah

dipublikasikan oleh beberapa penelitian. PBMC dari penderita HIV mengalami

apoptosis secara in vitro (Meyaard, dkk., 1992; Oyaizu, dkk., 1993) dan kematian sel

akibat apoptosis juga terjadi pada limfonodi. Derajat apoptosis sel pada limfonodi

pada penderita terinfeksi HIV 3-4 kali lebih besar daripada yang diamati pada

individu sehat. Apoptosis ini terjadi secara ekstensif pada semua kompartemen

fungsional dari limfonodi seperti kortex, parakortex, dan sinus, berbeda pada individu

dengan HIV negatif yang hanya terjadi pada germinal centers (Muro-Cacho, dkk.,

1995).

2.8.1 Aktivasi imun dan apoptosis sel limfosit T CD4+ (activation-induced cell

death/apoptosis)

Beberapa penelitian seperti yang dijelaskan pada bab sebelumnya menunjukkan

bahwa pada infeksi HIV, adanya replikasi virus menyebabkan aktivasi imun yang

ditandai dengan peningkatan marker aktivasi seperti HLA-DR, CD38, CD69, CD70,

dan juga Fas/CD95 pada permukaan sel T CD4+. Peningkatan marker aktivasi ini

berhubungan dengan penurunan jumlah limfosit T CD4+ independent terhadap viral

load. Penelitian tersebut di atas menunjukkan bahwa hubungan langsung (direct

causal relationship) antara aktivasi imun dan penurunan jumlah limfosit T CD4+ dan

hubungan yang tidak langsung antara penurunan jumlah sel limfosit T CD4+ dengan

virus replication rate karena status imunologik berhubungan langsung dengan

aktivasi imun dan bukan viral load (Resino, dkk., 2006; Hazenberg, dkk., 2003;

Sousa, dkk., 2002). Aktivasi imun juga terjadi pada awal infeksi, sebelum terjadi

penurunan yang signifikan dari jumlah sel T CD4+ (Sousa, dkk., 2002).

Penelitian Muro-Cacho, dkk. (1995) pada limfonodi penderita terinfeksi HIV

juga menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara intensitas terjadinya

apoptosis dengan derajat aktivasi imun, sedangkan tidak terdapat korelasi antara

intensitas apoptosis dengan viral burden pada limfonodi. Hasil ini mengindikasikan

bahwa peningkatan intensitas apoptosis pada infeksi HIV disebabkan oleh akivasi

imun secara umum (general state of immune activation), dan independent terhadap

viral load.

Beberapa penelitian membuktikan bahwa aktivasi limfosit T CD4+ oleh

antigen tertentu dapat menimbulkan apoptosis. Banda, dkk (1992) membuktikan

bahwa ikatan silang (cross linked) envelove glycoprotein dari HIV, gp120 dengan

anti-gp120 pada pada reseptor CD4 limfosit diikuti oleh ikatan antigen yang terikat

MHC class II (MHC class II restricted antigen) pada T Cell Receptor (TCR)

menyebabkan aktivasi sel T CD4+ yang menyebabkan terjadinya apoptosis atau

programmed cell death. Data ini menunjukkan bahwa hanya dengan konsentrasi

pikomolar dari gp120 menyebabkan activation-induced cell death. Kematian sel ini

memberikan gambaran yang karakteristik untuk apoptosis, seperti perubahan

histologik dari inti sel dan kondensasi sitoplasma serta fragmentasi DNA. Fakta ini

didukung oleh penelitian Groux, dkk (1992) yang menunjukkan bahwa rangsangan

pada TCR oleh MHC class II dependent antigen menyebabkan kematian sel T CD4+

yang aktif dengan gambaran biokimia dan ultrastruktural dari apoptosis. Activation-

induced cell death terjadi terutama pada sel limfosit T CD4+ dan kematian sel ini

tidak tampak pada kontrol yang seronegatif HIV walaupun dengan infeksi akut

maupun kronis. Terjadinya Activation induced cell death dapat dicegah dengan

pemberian cyclosporin A.

Organ limfoid adalah reservoir utama HIV, dan monosit serta makrofag adalah

target utama infeksi HIV. Sel limfosit T CD4+ baik yang terinfeksi maupun tidak

terinfeksi HIV akan bermigrasi menuju limfonodi saat timbulnya respon imun. Pada

keadaan ini sel limfosit CD4+ yang tidak terinfeksi akan kontak dengan APC yang

terinfeksi HIV menyebabkan aktivasi dari sel T CD4+. Setelah teraktivasi, sel T CD4

+

mengalami resirkulasi ke perifer dan mengalami apoptosis. Jadi APC seperti monosit

dan makrofag memainkan peranan penting dalam imunosupresi akibat infeksi HIV

(Cotrez, dkk., 1997).

Peranan aktivasi monosit akibat infeksi HIV dalam menyebabkan apoptosis

limfosit CD4+ dibuktikan oleh penelitian Gascon, dkk (2002). Pada penderita dengan

peningkatan ekspresi HLA-DR pada monosit memiliki jumlah limfosit T CD4+ yang

lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan penderita tanpa marker aktivasi

ini. Pada penderita yang memiliki marker aktivasi HLA-DR pada monosit yang

persisten setelah 24 minggu pemberian ARV menunjukkan jumlah limfosit T CD4+

yang tetap rendah sampai 2 tahun pengamatan dibandingkan dengan penderita tanpa

marker aktivasi yang persisten. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa

aktivasi monosit yang didefinisikan dengan peningkatan ekspresi HLA-DR

berhubungan dengan penurunan jumlah limfosit T CD4+ pada infeksi HIV dan

menyebabkan respon yang buruk setelah pemberian ARV.

Gambar 2.5 Apoptosis (programmed cell death) pada infeksi HIV

Sinyal pertama oleh cross-linking molekul CD4 oleh gp120 dan anti-gp120 serta

aktivasi T cell receptor (TCR) oleh antigen maupun superantigen sebagai sinyal

kedua menyebabkan apoptosis limfosit T CD4+.

Sumber: Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS, 1993. The immunopathogenesis of

Human Immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med 328: 327-35.

Peranan monosit dalam menimbulkan apoptosis diperkuat oleh penelitian

Cotrez, dkk (1997) yang menunjukkan bahwa apoptosis limfosit T CD4+

membutuhkan 2 sinyal dari APC, pertama stimulasi antigen pada T cell receptor

(TCR) oleh APC melalui MHC clas II dan kedua adalah protein HIV gp 120. Kedua

sinyal ini akan membuat limfosit T CD4+ yang tidak terinfeksi virus menjadi

teraktivasi dan kemudian mengalami apoptosis (gambar 2.5). Apoptosis terjadi tanpa

adanya replikasi virus dalam sel.

Lebih lanjut pada limfosit T CD4+ yang teraktivasi terjadi peningkatan

ekspresi L-selectin (CD62L) sebuah homing receptor atau reseptor pada limfosit yang

menyebabkan limfosit mengalami migrasi ke limfonodi dari sirkulasi perifer

(homing). Gambaran lalulintas sel (cell trafficking) pada infeksi HIV mengalami

perubahan). Pada lalu lintas sel yang normal sel limfosit T CD4+ naïve bermigrasi ke

dalam limfonodi dan jaringan limfoid lainnya. Jika tidak terdapat antigen akan

kembali ke dalam sirkulasi dalam 1-2 hari. Akan tetapi pada infeksi HIV sel limfosit

T CD4+ akan kontak dengan APC menyebabkan peningkatan ekspresi homing

receptor CD62L. Rangsangan reseptor ini oleh ligannya akan menyebabkan

peningkatan jumlah sel yang bermigrasi ke limfonodi, di dalam limfonodi sinyal

lainnya dari APC akan menyebabkan apoptosis sel T CD4+. Hal ini mungkin dapat

menjelaskan mengapa limfadenopati sering terjadi pada waktu yang bersamaan

dengan terjadinya penurunan jumlah limfosit T CD4+ dalam darah (Wang, dkk., 1999;

Kirschner, dkk., 2000).

2.8.2 Apoptosis sel limfosit T CD4+, peranan Fas/APO-1/CD95

Penelitian lebih lanjut mengenai mekanisme biologis apoptosis menunjukkan suatu

reseptor memediasi apoptosis pada limfosit T CD4+. Data terbaru menunjukkan,

interaksi antara Fas dan FasL, bersamaan dengan aktivasi dari TCR oleh antigen

menyebabkan apoptosis pada limfosit T CD4+. Jadi, aktivasi dari limfosit oleh antigen

dibutuhkan untuk terjadinya apoptosis pada infeksi HIV yang dimediasi oleh interaksi

Fas-FasL (Wang, dkk., 1994).

Seperti yang dijelaskan sebelumnya, pada infeksi HIV limfosit T dalam

sirkulasi memiliki derajat aktivasi yang tinggi dibandingkan dengan kontrol yang

ditunjukkan oleh peningkatan marker aktivasi. Sel T yang teraktivasi menyebabkan

peningkatan ekspresi Fas reseptor pada permukaannya. Penelitian Debatin, dkk

(1994) menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan ekspresi Fas pada

sel T CD4+

dan CD8+ dibandingkan dengan kontrol. Mekanisme peningkatan ini dapat

disebabkan langsung oleh infeksi HIV atau stimulasi oleh produk HIV atau aktivasi

secara umum pada sel T.

Penelitian lain juga menunjukkan bahwa ekspresi Fas pada sel T CD4+ naïve

mengalami peningkatan sesuai dengan progresifitas penyakit dan mengalami

penurunan sebagai akibat terapi ARV. Bohler, dkk (2000) meneliti 37 penderita HIV

dan 12 kontrol sehat. Ekspresi Fas pada resting/naïve dan primed/memory sel T CD4+

serta CD8+ diperiksa secara kuantitatif menggunakan four-colour dan three-colour

flow cytometry. Hasilnya menunjukkan bahwa terdapat peningkatan sel yang

mengekspresikan Fas secara kuantitatif pada resting/naïve T cells dan peningkatan

persentase CD95high

primed/memory T cells sesuai dengan progresifitas penyakit.

Ekspresi Fas pada resting/naïve CD4+ cells mengalami penurunan sampai mendekati

nilai normal pada penderita dengan jumlah total limfosit T CD4+ darah perifer yang

stabil setelah 6 bulan pemberian ARV, sedangkan ekspresi Fas pada sel limfosit T

CD8+ tetap tinggi dibandingkan kontrol.

Makrofag yang terinfeksi HIV merupakan sumber dari FasL. Penelitian

menunjukkan bahwa infeksi HIV pada sel monositik tidak hanya menyebabkan

peningkatan ekspresi Fas pada permukaannya tetapi juga peningkatan produksi FasL.

Makofag dari penderita sehat juga menunjukkan peningkatan produksi FasL setelah

diinfeksi dengan HIV monositotropic strain. Fakta tersebut mengindikasikan bahwa

sel makrofag yang terinfeksi HIV dan APC yang lain seperti sel dendritik tidak hanya

sebagai reservoir virus tetapi juga sumber dari FasL (Badley, dkk., 1996).

Penelitian Debatin, dkk (1994) menunjukkan bahwa terdapat peningkatan

ekspresi Fas secara signifikan pada sel limfosit T CD4+ dan CD8

+ anak penderita HIV

dibandingkan kontrol. Yang menarik, sensitasisi terhadap Fas terutama

mempengaruhi limfosit T CD4+. Hal ini mengindikasikan bahwa kostimulasi reseptor

CD4 pada sel T oleh ikatan silang gp120-anti gp120 membuat sel T CD4+ menjadi

lebih sensitif terhadap apoptosis yang diinduksi oleh Fas dibandingkan dengan sel

limfosit T CD8+. Produk lain dari HIV, Trans-Activator Transcription (Tat), yang

diproduksi oleh sel yang terinfeksi HIV dapat melakukan penetrasi ke dalam sel yang

tidak terinfeksi dan dan bekerja seperti “toxin” menyebabkan sel menjadi hipersensitif

terhadap apoptosis yang dimediasi oleh Fas (Accornero, dkk., 1997) (gambar2.6).

Gambar 2.6 Apoptosis limfosit CD4+ yang dimediasi oleh Fas/APO-1.

Model bagaimana produk gen HIV seperti HIV Tat dan gp120 yang diproduksi oleh

sel T CD4+ dan makrofag yang terinfeksi HIV dapat mengaktivasi sel T CD4

+ yang

tidak terinfeksi menjadi sensitif terhadap apoptosis yang dimediasi oleh Fas/APO-1.

Sumber: Krammer PH, Dhein J, Walczak H, Behrmann I, Mariani S, Matiba B, Fath

M, Daniel PT, Knipping E, dkk., 1994. The role of APO-1-mediated apoptosis in the

immune system. Immunological Reviews 142: 175-91

Bagaimana mekanisme kerja sistem Fas-FasL dalam menimbulkan apoptosis

sel limfosit T? interaksi antara Fas dengan FasL adalah spesifik dalam menimbulkan

apoptosis sel. Sel T yang teraktivasi akan menghasilkan FasL/APO-1L yang akan

berinteraksi dengan Fas reseptor sel yang berada disekitarnya (bystander/neighboring

T-cell), akibat interaksi ini sel disekitarnya akan mengalami apoptosis, mekanisme ini

dikenal dengan fratricide atau bystander effect. FasL yang diproduksi sel limfosit T

yang teraktivasi dapat berinteraksi dengan Fas reseptor dan menyebabkan apoptosis

pada dirinya sendiri yang dikenal dengan autocrine suicide dan juga sel yang jauh

yang dikenal dengan paracrine death (gambar 2.7). Mekanisme paracrine death ini

dapat menjelaskan mekanisme sel limfosit T yang teraktivasi dalam menyebakan

apoptosis sel lain yang mengekspresikan Fas reseptor seperti sel eritroid progenitor

yang terpapar dengan IFN-γ (Krammer, dkk., 1994).

Gambar 2.7 Model bagaimana mekanisme kerja sistem Fas/APO-1 - FasL/

APO-1L dalam menimbulkan apoptosis Mekanisme fratricide, paracrine death, serta autocrine suicide.

Sumber: Krammer PH, Dhein J, Walczak H, Behrmann I, Mariani S, Matiba B, Fath

M, Daniel PT, Knipping E, dkk., 1994. The role of APO-1-mediated apoptosis in the

immune system. Immunological Reviews 142: 175-91

Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara peningkatan ekspresi

Fas/FasL dengan penurunan jumlah sel limfosit T CD4+ pada penderita terinfeksi

HIV. Penelitian Katsikis dkk menunjukkan bahwa terjadi peningkatan apoptosis pada

sel limfosit T CD4+ dan CD8

+ penderita terinfeksi HIV dibandingkan kontrol sehat

setelah distimulasi dengan anti-Fas antibody yang kerjanya mirip FasL. Apoptosis

yang diinduksi oleh anti-Fas antibody lebih tinggi pada penderita HIV simtomatik

daripada penderita asimtomatik. Yang menarik, besarnya kejadian apoptosis pada sel

T CD4+ in vitro berkorelasi terbalik dengan jumlah total sel T CD4

+ pada darah

perifer yang menunjukkan mekanisme apoptosis ini memegang peranan penting

terhadap penurunan jumlah total sel limfosit T CD4+. Sel T CD4

+ memori yang

mengekspresikan L selectin (CD62L) subpopulasi yang poten dalam mengenal

antigen lebih banyak mengalami apoptosis setelah distimulasi dengan anti-Fas

antibody (Katsikis, dkk., 1995).

2.9 Status Imun Penderita Terinfeksi HIV

Patogenesis infeksi HIV ditandai dengan penurunan jumlah limfosit T CD4+. Status

imun pada penderita HIV dewasa dapat dinilai dengan mengukur jumlah absolut sel

CD4+ dan ini merupakan standar untuk menilai dan mendefinisikan beratnya

imunodefisiensi yang disebabkan infeksi HIV. Penurunan yang progresif limfosit T

CD4+ berhubungan dengan progresifitas penyakit dan peningkatan kemungkinan

infeksi opportunistik, wasting, dan kematian.

Jumlah limfosit CD4 absolut pada remaja dan dewasa berkisar antara 500

sampai 1500 sel/mm3 darah. Secara umum jumlah limfosit T CD4

+ mengalami

penurunan secara progresif seiring progresifitas penyakit. Klasifikasi berdasarkan

imunologis dibagi menjadi empat antara lain: imunodefisiensi yang tidak signifikan

(no significant immunodeficiency), ringan (mild immunodeficiency), lanjut (advance

immunodeficiency), dan berat (severe immunodeficiency) (tabel 1). Dalam membuat

klasifikasi ini, remaja dan dewasa didefinisikan sebagai individu dengan umur diatas

15 tahun (WHO, 2007a). Sedangkan CDC (2008) mengklasifikasikan derajat

imunodefisiensi menjadi tiga stadium: stadium 1 (CD4+ > 500 sel/mm

3), stadium 2

(CD4+ 200-499 sel/mm

3), dan stadium 3/AIDS (CD4

+ < 200 sel/mm

3).

Tabel 3.1 Klasifikasi imunologis infeksi HIV menurut WHO (2007a)

Kemungkinan progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS tanpa terapi ARV

mengalami peningkatan seiring peningkatan derajat imunodefisiensi (penurunan

jumlah CD4+). Infeksi opportunistik dan kondisi terkait HIV lainnya mengalami

peningkatan secara signifikan dengan jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3. Respon

terhadap ARV dipengaruhi oleh stadium imunologis saat dimulainya terapi, penderita

yang memulai terapi ARV dengan imunodefisiensi lanjut (CD4+ > 200-350 sel/mm

3)

menunjukkan outcome yang lebih baik dibandingkan dengan penderita dengan

imunodefisiensi yang lebih berat. Penderita yang memulai terapi ARV dengan CD4+

< 50 sel/mm3 memiliki risiko kematian yang lebih tinggi. Penderita yang memulai

terapi ARV dengan hanya imunodefisiensi ringan tidak memberikan keuntungan

tambahan (Bonnet, dkk., 2005).

Derajat Immunodefisiensi Jumlah absolut Limfosit T CD4

(sel/mm3)

Tidak ada atau tidak signifikan (none or

not significant)

> 500

Ringan (mild) 350 – 499

Lanjut (advanced) 200 – 349

Berat (severe) < 200

2.10 Total Lymphocyte Count (TLC) Sebagai Marker Pengganti (Surrogate

Marker) Jumlah Limfosit T CD4+ Dalam Memulai Terapi ARV Pada

Daerah Dengan Sumber Daya Terbatas (resource-limited settings)

WHO (2006) dan Kemenkes RI (2007) telah mengeluarkan pedoman untuk memulai

terapi ARV khususnya pada daerah dengan sumber daya terbatas. Tujuannya adalah

untuk meningkatkan akses terhadap terapi ARV pada penderita HIV/AIDS.

Berdasarkan pedoman ini, pada seting dimana pemeriksaan jumlah total limfosit T

CD4+ tidak tersedia atau tidak terjangkau, TLC dapat digunakan sebagai marker

pengganti untuk jumlah limfosit CD4+.

WHO dan Kemenkes RI merekomendasikan terapi ARV dapat dimulai pada

penderita HIV stadium IV menurut WHO tanpa memandang jumlah total limfosit

CD4+, stadium III WHO dengan jumlah limfosit CD4 < 350 sel/mm

3, serta stadium I

atau II WHO dengan jumlah CD4 < 200 sel/mm3 pada daerah dimana pemeriksaan

jumlah limfosit CD4+ dapat dilakukan. Jika pemeriksaan jumlah limfosit CD4

+ tidak

tersedia, terapi ARV direkomendasikan pada stadium III dan IV tanpa memandang

jumlah limfosit total, stadium II WHO dengan TLC < 1200 sel/mm3, sedangkan

penderita asimtomatik (stadium I WHO) tidak boleh diterapi karena pada saat ini

belum ada penanda yang lain yang terpercaya di daerah dengan sumber daya terbatas.

Beberapa penelitian menunjukkan korelasi yang baik antara TLC dan jumlah

limfosi T CD4+ pada penderita terinfeksi HIV (Fornier dan Sosenko, 1992; Blatt,

dkk., 1993; Beck, dkk., 1996). Penelitian longitudinal juga menunjukkan TLC dan

jumlah limfosit T CD4+ merupakan marker yang sama dalam memprediksi

progresifitas penyakit (Post, dkk., 1996).

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Berpikir

Infeksi HIV akan menyebabkan aktivasi sel limfosit dan monosit yang ditandai

dengan peningkatan marker aktivasi pada permukaan sel, peningkatan rasio sel T

memori : naïve, dan peningkatan produksi sitokin pro inflamasi. Aktivasi pada sel

limfosit T CD4 + disebabkan oleh pengenalan antigen oleh APC pada TCR serta

produk HIV seperti gp120. Aktivasi limfosit T CD4+

menyebabkan peningkatan

ekspresi Fas reseptor pada permukaan selnya. Apoptosis terjadi pada sel limfosit T

CD4+ akibat diinduksi oleh interaksi antara Fas reseptor dengan FasL melalui

mekanisme fratricide, paracrine death, atau autocrine suicide. Besarnya kejadian

apoptosis pada sel limfosit T CD4+

berhubungan dengan penurunan jumlah total

limfosit T CD4+ dalam darah perifer.

Aktivasi imun akibat infeksi HIV pada sel limfosit T serta monosit juga

mempengaruhi profil sitokin pada sirkulasi. Terdapat perubahan profil sitokin pada

infeksi HIV terutama peningkatan IFN-γ dan TNF-α. IFN-γ adalah sitokin yang

paling poten dalam menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid dimana IFN-γ akan

menyebabkan peningkatan ekspresi Fas pada permukaan selnya. Interaksi antara Fas

reseptor dengan FasL yang dihasilkan oleh limfosit T serta makrofag yang teraktivasi

merupakan penyebab utama terjadinya apoptosis pada sel progenitor eritroid.

Apoptosis sel progenitor eritroid menyebabkan penurunan produksi eritrosit yang

menyebabkan penurunan kadar hemoglobin.

Berdasarkan hal tersebut di atas, terdapat mekanisme yang sama sebagai

penyebab utama penurunan jumlah total limfosit T CD4+ dan penurunan kadar

hemoglobin pada infeksi HIV dimana aktivasi imun menyebabkan apoptosis baik

pada sel limfosit T CD4+ dan sel progenitor eritroid yang diinduksi oleh interaksi

antara Fas reseptor dan FasL.

3.2 Konsep

Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian

Keterangan:

varibel yang diteliti

variabel antara

variabel kendali

faktor penyebab

faktor yang berpengaruh

Infeksi HIV akan menyebabkan aktivasi imun kronik. Aktivasi imun

merupakan faktor yang menyebabkan penurunan jumlah limfosit T CD4+ dan

penurunan kadar hemoglobin sehingga terdapat korelasi antara kedua parameter

tersebut.

↓ Hemoglobin ↓ Limfosit T CD4+

Infeksi HIV

- Infeksi kronis seperti Tuberkulosis, Parpovirus B19, dan

Micobacterium avium Complex

- Inflamasi kronis seperti osteomyelitis, SLE, rheumatoid arthritis.

- Perdarahan akut maupun kronis saluran cerna, pernafasan maupun

urogenital.

- Riwayat transfusi darah 3 bulan sebelumnya

- Anemia hemolitik autoimun

- Keganasan solid maupun liquid, seperti karsinoma, leukimia maupun

limfoma maligna.

- Anemia defisiensi besi, vitamin B12, dan asam folat.

- Tumor serta infeksi primer pada sumsum tulang

- Penyakit ginjal kronis

- Kehamilan

Aktivasi Imun

Korelasi antara jumlah limfosit T CD4+ dan kadar hemoglobin dipengaruhi

beberapa variabel sebagai perancu. Infeksi tuberkulosis sebagai variabel perancu

dikontrol melalui regresi multipel (by analisis) sedangkan variabel perancu lainnya

dikontrol dengan cara eksklusi (by design).

3.3 Hipotesis

1. Terdapat korelasi positif antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit T CD4+

pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral.

2. Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi diagnostik

TLC sendiri dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi

HIV pra terapi antiretroviral.

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian


analitik untuk mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan jumlah total

limfosit T CD4+, dilanjutkan dengan uji diagnostik untuk mengetahui akurasi

diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi

imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi HIV.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di poliklinik VCT, Ruangan Nusa Indah, dan Laboratorium

Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar dari bulan Oktober sampai Desember 2012.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini berada dalam ruang lingkup ilmu penyakit dalam, khususnya bagian

penyakit tropik dan infeksi.

4.4 Populasi Penelitian

4.4.1 Populasi target

Penderita terinfeksi HIV.

4.4.2 Populasi terjangkau

Penderita terinfeksi HIV yang menjalani perawatan di poliklinik VCT dan ruangan

Nusa Indah RSUP Sanglah.

4.5 Sampel Penelitian

4.5.1 Teknik pengambilan sampel

Sampel diambil secara berturut-turut (consecutive sampling) dari penderita HIV yang

menjalani perawatan di poliklinik VCT dan Ruangan Nusa Indah RSUP Sanglah.

4.5.2 Besar sampel

Untuk menentukan besar sampel minimal pada penelitian analisis korelatif digunakan

rumus sebagai berikut (Hulley, Cummings, 1988; dikutip oleh Madiyono, dkk., 2011):

r : Korelasi minimal yang dianggap bermakna, ditetapkan 0,3

α : Kesalahan tipe I, ditetapkan 5%, hipotesis 2-arah sehingga zα = 1,96

β : Kesalahan tipe II, ditetapkan 20%, sehingga power = 80%; zβ = 0,84

dengan demikian:

𝑛 = 1,96+0,84

0,5 𝐼𝑛 1+0,3 / 1−0,3

2+ 3

= 84

Dengan menggunakan rumus di atas didapatkan besar sampel minimal untuk

menentukan koefisien korelasi = 84 sampel.

Pada penelitian uji diagnostik digunakan rumus sebagai berikut (dikutip oleh

Dahlan, 2010) :

𝑛 = 𝑧𝛼+𝑧𝛽

0,5 𝐼𝑛 1+𝑟 / 1−𝑟

2

+ 3 (1)

n = 𝑍𝛼 2 𝑆𝑒𝑛 1−𝑠𝑒𝑛

𝑑2𝑃 (2)

n : jumlah sampel

Sen: Sensitifitas yang diinginkan dari uji diagnostik, ditetapkan 75%= 0,75

d : Presisi/penyimpangan yang dapat diterima, ditetapkan 10%

α : Tingkat kesalahan, ditetapkan 5% sehingga Zα = 1,96

P : prevalensi penyakit (perkiraan penderita HIV baru (naïve) yang datang

dengan jumlah sel T CD4+ < 200 sel/mm

3) = 80%

Dengan demikian,

n = 1,96 2 0,75 1−0,75

0,12𝑥 0,8

= 90

Berdasarkan rumus di atas didapatkan jumlah sampel minimal untuk uji

diagnostik adalah 90 orang.

Jadi, berdasarkan kedua rumus tersebut ditetapkan jumlah sampel yang

terbesar yaitu minimal 90 orang sampel.

4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.6.1 Kriteria inklusi:

- Penderita terinfeksi HIV berusia 15-60 tahun.

- Belum mendapatkan terapi ARV maupun terapi/profilaksis infeksi

oportunistik.

- Gambaran eritrosit normokromik-normositer (MCV 80-95 fl; MCH 27-34

pg) melalui pemeriksaan darah rutin.

4.6.2 Kriteria eksklusi:

- Penderita terinfeksi HIV dengan perdarahan akut maupun kronis.

- Penderita terinfeksi HIV dengan riwayat transfusi darah 3 bulan

sebelumnya.

- Penderita terinfeksi HIV dengan anemia hemolitik autoimun

- Penderita terinfeksi HIV dengan keganasan

- Penderita terinfeksi HIV dengan infeksi dan inflamasi kronis seperti,

osteomyelitis, SLE, dan rheumatoid arthritis.

- Penderita terinfeksi HIV dengan tumor serta infeksi primer pada sumsum

tulang

- Penderita terinfeksi HIV dengan penyakit ginjal kronis

- Penderita terinfeksi HIV dengan kehamilan

4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian

Sampel darah vena diproses menggunakan automated blood analyzer Advia 2120

Siemen Diagnostic untuk menentukan kadar hemoglobin. Metode modified

methemoglobin digunakan untuk menentukan kadar hemoglobin secara kalorimetrik.

Sejumlah sampel pada whole blood cells mixing chamber digunakan untuk

pemeriksaan kadar hemoglobin. Sinar LED dipancarkan melewati haemoglobin flow

cell dan filter berukuran 540 nm menuju sebuah photo detector. Kadar hemoglobin

adalah proporsi dari penyerapan (absorbancy) cahaya LED dari sampel pada photo

detector.

Jumlah limfosit T CD4+ ditentukan menggunakan alat Becton Dickinson (BD)

FASCount System, USA. Alat BD FASCount system menggunakan teknik flow

cytometry untuk kuantifikasi jumlah limfosit T CD4+. Flow cytometry menggunakan

prinsip penyebaran cahaya (light scattering), perangsangan cahaya (light excitation)

dan emisi dari sebuah molekul fluorochrome untuk menimbulkan data multiparameter

yang spesifik dari sebuah partikel dan sel dengan diameter berukuran 0,5 sampai

dengan 40 mikrometer.

4.8 Alur Penelitian

Penelitian dilakukan setelah mendapat ijin dari Direktur RSUP Sanglah dan

memenuhi kelayakan etik (ethical clearance) dari Komite Etik Penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

Penderita HIV yang baru terdiagnosis (HIV naïve patients) yang memenuhi

kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+ yang dilakukan pada

saat yang bersamaan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan TLC (gambar 4.1).

Gambar 4.1. Alur penelitian

4.9 Variabel Penelitian

4.9.1 Identifikasi variabel

1. Variabel uji : kadar hemoglobin dan total lymphocyte count

2. Variabel baku emas : jumlah total limfosit T CD4+

3. Variabel kendali :

1. Infeksi dan inflamasi kronis seperti tuberkulosis, osteomyelitis, SLE,

rheumatoid arthritis.

Penderita HIV/AIDS baru

Rawat jalan/rawat inap

Kriteria inklusi

Umur

Jenis Kelamin

Riwayat Penyakit

Infeksi opportunistik

Jumlah sel T CD4+

Kadar hemoglobin dan TLC

Analisis data

Sampel

2. Perdarahan akut maupun kronis saluran cerna, pernafasan maupun

urogenital.

3. Riwayat transfusi darah 3 bulan sebelumnya

4. Anemia hemolitik autoimun

5. Keganasan solid maupun liquid, seperti karsinoma, leukimia maupun

limfoma maligna.

6. Tumor serta infeksi primer pada sumsum tulang

7. Penyakit ginjal kronis

8. Kehamilan

4. Variabel rambang : infeksi Parvovirus B19 dan Micobacterium avium

complex

4.9.2 Definisi operasional variabel

1. Infeksi HIV didefinisikan sebagai hasil reaktif pada pemeriksaan darah penderita

dengan metode enzyme immunoassay (EIA) rapid test dengan menggunakan tiga

preparat dan metode antigen yang berbeda. Tes pertama menggunakan preparat

Bio Line SD HIV-1/2 3.0 (Standar Diagnostic Inc, Korea); jika test pertama

positif dilanjutkan dengan tes kedua menggunakan preparat HIV 1 & 2 Antibody

Rapid Test 4th

Generation IR-100c (PT Oncoprobe Utama, Jakarta); jika tes kedua

positif dilanjutkan dengan tes ketiga menggunakan preparat One Step Anti-HIV

(1& 2) Tri-line Test (InTec Products Inc). Ketiga tes tersebut harus memberikan

hasil yang positif (WHO, 2007b).

2. Infeksi opportunistik didefinisikan sebagai infeksi oleh mikroorganisme yang

secara normal tidak menyebabkan penyakit, daftar penyakit yang digolongkan

dalam infeksi opportunistik pada infeksi HIV ditetapkan menurut CDC (1999)

(lampiran 3).

3. Kadar Hemoglobin berfungsi sebagai variabel uji baru, dalam memprediksi

imunodefisiensi berat pada penderita HIV digunakan cutoff point yang diperoleh

dengan metode ROC. Kadar hemoglobin < cutoff point dikategorikan sebagai

imunodefisiensi berat. Kadar hemoglobin diperiksa menggunakan alat automated

blood analyzer Advia 2120 Siemen Diagnostic dengan satuan gram/dL.

4. Total lymphocyte count (TLC) berfungsi sebagai variabel uji baru, dalam

memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita HIV digunakan cutoff point

sesuai kriteria WHO (2006). TLC < 1200 sel/mm3 dikategorikan sebagai

imunodefisiensi berat. TLC diperiksa menggunakan alat automated blood

analyzer Advia 2120 Siemen Diagnostic dengan satuan sel/mm3.

5. Limfosit T CD4+

berfungsi sebagai variabel gold standard. Jumlah limfosit T

CD4+

< 200 sel/mm3

dikategorikan sebagai imunodefisiensi berat (WHO, 2007;

CDC, 2008). Jumlah limfosit T CD4+ diperiksa menggunakan alat dengan teknik

flow cytometry (Becton Dickinson (BD) FASCount System, USA) dengan satuan

sel/mm3.

6. Stadium klinis infeksi HIV adalah stadium klinis pasien pada saat sebelum

memulai terapi ARV, sesuai dengan kriteria WHO (2007a) (lampiran 5). Data

diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.

7. Infeksi Tuberkulosis didefinisikan dengan adanya gejala berupa batuk produktif

lebih dari dua minggu disertai gejala pernafasan (sesak nafas, nyeri dada,

hemoptisis) dan/atau gejala tambahan berupa keringat malam dan penurunan berat

badan serta ditemukannya Mycobacterium tuberculosis complex yang

diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok, dll)

dan kultur atau setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga

didiagnosis TB oleh dokter (PDPI, 2011). Adanya infeksi tuberkulosis diperoleh

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis

pasien.

8. Wasting syndrome didefinisikan sebagai penurunan berat badan minimal 10%

disertai dengan diare atau kelemahan kronis dan demam selama 30 hari yang tidak

diakibatkan penyebab lain selain infeksi HIV itu sendiri (CDC, 1999). Adanya

wasting syndrome diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang.

9. Kandidiasis didefinisikan sebagai ditemukannya kandida dengan pemeriksaan

langsung specimen jaringan termasuk kerokan dengan larutan KOH. Diagnosis

kandidiasis oral adalah berdasarkan gambaran membran atau plak putih dengan

dasar eritema pada mulut atau ditemukannya filamen jamur pada kerokan

jaringan, sedangkan diagnosis kandidiasis esofagus adalah didapatkannya keluhan

nyeri retrosternum, disfagia, dan odinofagia (CDC, 1999). Adanya kandidiasis

diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan

medis pasien.

10. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) didefinisikan sebagai terdapatnya gejala

demam, batuk kering, nyeri dada dan sesak nafas yang terjadi secara subakut (dua

minggu atau lebih) dan pada gambaran radiologis terdapat infiltrat interstisial

bilateral dan difus (CDC, 1999). Adanya PCP diperoleh dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.

11. Toxoplasmosis cerebri didefinisikan sebagai terdapatnya gejala demam, sakit

kepala, defisit neurologik fokal dan penurunan kesadaran dan disertai gambaran

neuroimaging yang sesuai (CDC, 1999). Adanya toxoplasmosis cerebri diperoleh


pasien.

12. Retinitis Citomegalovirus (CMV) didefinisikan sebagai terdapatnya gejala

gangguan penglihatan berupa penurunan visus, penglihatan floater, skotoma, atau

gangguan lapangan pandang dan pada pemeriksaan funduskopi terlihat perdarahan

retina atau cotton wool spot (CDC, 1999). Retinitis CMV diperoleh dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.

13. Penyakit keganasan didefinisikan sebagai pertumbuhan sel yang tidak terkendali

yang ditandai dengan gejala lokal, metastase dan sistemik. Tanda lokal berupa

benjolan (tumor) yang disertai perdarahan, nyeri dan ulserasi. Gejala metastase

dapat berupa pembesaran kelenjar limpe, pembesaran organ (hati, limpa) dan

gejala metastase ke organ lainnya (nyeri tulang, batuk darah dsb). Gejala sistemik

berupa penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, kelemahan, kaheksia dan

keringat malam. Dibuktikan dengan pemeriksaan patologi anatomi dengan

ditemukan sel neoplastik (ACS, 2007). Terdapatnya keganasan diperoleh dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.

14. Anemia hemolitik autoimun didefinisikan dengan didapatkan gejala dan tanda

anemia hemolitik berupa: anemia, demam, ikterus, splenomegali ditunjang dengan

laboratorium berupa anemia normokromik-normositer, peningkatan retikulosit,

peningkatan billirubin indirek dan tes Coombs direk (DAT) positif (Bakta, 2006).

Terdapatnya anemia hemolitik diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.

15. Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal atau dengan laju

filtrasi gromerolus < 60 mL/menit/1,73 m2 selama lebih dari 3 bulan. Kerusakan

ginjal didefinisikan sebagai abnormalitas secara patologi anatomi atau terdapat

tanda kerusakan ginjal termasuk kelainan pemeriksaan darah dan urine serta

gambaran radiologi (NKF-KDOQI, 2002). Terdapatnya penyakit ginjal kronis

diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan

medis pasien.

16. Rheumatoid arthritis didefinisikan dengan kriteria menurut American College of

Rheumatology antara lain berdasarkan jumlah dan lokasi sendi yang terkena, titer

reaktan fase aktif, titer rheumatoid factor, dan lama menderita keluhan sendi.

Diagnosis ditegakkan bila skor lebih dari enam (ACR, 2010). Terdapatnya

rheumatoid arthritis diperoleh melalui anamnesis pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang serta catatan medis pasien.

17. Systemik lupus erythematosus (SLE) didefinisikan dengan kriteria SLE menurut

American Rheumatism Association antara lain: ruam malar, ruam diskoid,

fotosensitifitas, ulserasi di mulut atau nasofaring, artritis, serositis (pleuritis atau

perikarditis), kelainan ginjal, kelainan neurologi, kelainan hematologi, kelainan

imunologik dan antinuklear antibodi (ANA) positif. Diagnosis ditegakkan bila

terdapat empat dari 11 kriteria tersebut (ARA, 2008). Terdapatnya SLE diperoleh


pasien.

18. Kehamilan didefinisikan sebagai adanya pertumbuhan janin dalam rahim yang

ditandai dengan adanya gejala dan tanda fisik kehamilan yang dibuktikan dengan

tes kehamilan pada urine atau dengan ultrasonografi yang dilakukan oleh dokter

ahli kebidanan. Terdapatnya kehamilan diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.

19. Umur: berdasarkan umur yang tercantum di kartu tanda pengenal (KTP).

20. Jenis kelamin: berdasarkan jenis kelamin yang tercantum di kartu tanda pengenal

(KTP).

4.10 Analisis Data

Data yang terkumpul dianalisis secara deskriptif. Uji normalitas

menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Untuk mengetahui korelasi antara kadar

hemoglobin dan jumlah limfosit T CD4+ digunakan uji korelasi Spearman karena data

tidak terdistribusi normal.

Untuk menentukan Cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi

imunodefisiensi berat (jumlah limfosit T CD4+ < 200 sel/mm

3) digunakan metode

receiver operator characteristic (ROC). Cut off point yang dipilih adalah angka yang

memberikan sensitifitas tinggi dengan spesifisitas yang cukup.

Penggunaan TLC dalam memprediksi imunodefisiensi berat digunakan cut off

point TLC 1200 sel/mm3 sesuai kriteria WHO. Jika TLC < 1200 sel/mm

3 dikatakan

imunodefisiensi berat dan jika ≥ 1200 sel/mm3 dikatakan imunodefisiensi tidak berat.

Sedangkan cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat

diperoleh dari data lokal. Jika kadar hemoglobin < cutoff point dikatakan

imunodefisiensi berat dan jika ≥ cut off point dikatakan imunodefisiensi tidak berat.

Untuk tujuan ini, pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+

ditetapkan sebagai gold

standard. Jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3 dikatakan sebagai imunodefisiensi

berat dan jumlah limfosit CD4+ ≥ 200 sel/mm

3 dikatakan sebagai imunodefisiensi

tidak berat (tabel 4.1).

Tabel 4.1 Variabel dalam uji diagnostik

No. Variabel Skala Kode

1. Jumlah CD4+ (Gold Standar) Kategorik 1 : < 200 sel/mm

3

0 : ≥ 200 sel/mm3

2. Kadar Hemoglobin (Uji baru) Kategorik 1 : < cutoff point

0 : ≥ cutoff point

3. Total Lymphocite Count (TLC)

(Uji baru)

Kategorik 1 : < 1200 sel/mm3

0 : ≥ 1200 sel/mm3

Keterangan: Kode 1 = imunodefisiensi berat (tes positif)

0 = imunodefisiensi tidak berat (tes negatif)

Melalui uji diagnostik dengan metode analisis multivariat berjenjang dapat

dihitung akurasi diagnostik dari TLC sendiri serta kombinasi TLC dan kadar

hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat (jumlah limfosit T CD4+ < 200

sel/mm3) pada penderita terinfeksi HIV.

Semua data dianalisis menggunakan program komputer SPSS for windows

version 17.0. Nilai p < 0,05 digunakan sebagai batas kemaknaan.

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Sampel

Dari 110 sampel yang masuk dalam penelitian, sebanyak 69 (62,7%) adalah laki-laki

dan 41 (37,3%) adalah perempuan. Faktor risiko terbesar yang dijumpai pada sampel

adalah perilaku heteroseksual sebanyak 68 (61,8%). Infeksi opportunistik (IO) paling

banyak yang ditemukan pada sampel adalah wasting syndrome yaitu sebanyak 67

(60,9%), diikuti kandidiasis oral sebanyak 54 (49,1%) serta tuberkulosis paru dan

ekstra paru sebanyak 21 (19,1%). Sampel paling banyak didapatkan pada stadium 4

yaitu sebanyak 75 (68,2%). Data selengkapnya tersaji dalam tabel 5.1.

Karakteristik umur, tinggi badan, berat badan, dan indek massa tubuh (IMT)

pada sampel terdistribusi tidak normal yaitu p < 0,05 pada uji Kolmogorov-Smirnov.

Karena data tidak terdistribusi normal maka digunakan median sebagai ukuran

pemusatan dan minimum maksimum sebagai ukuran penyebaran. Median umur

sampel adalah 31 (18-55) tahun. Median tinggi badan dan berat badan sampel adalah

masing-masing 164 (145 – 177) sentimeter dan 49,5 (28 – 75) kilogram, sedangkan

median indek massa tubuh dari sampel adalah 19,56 (12,49 – 29,64) kg/m2 (tabel 5.1).

5.2 Parameter Hematologi

Parameter hematologi yang diperiksa seperti leukosit, TLC, hemoglobin, platelet,

MCV, dan MCH memiliki data dengan distribusi yang tidak normal dengan p < 0,05,

sedangkan eritrosit, hematokrit dan MCHC memiliki data yang terdistribusi normal

dengan p > 0,05 dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Leukosit dan TLC masing-masing

memiliki median 5,16 (2,40 – 19,10) x103 sel/mm

3 dan 1,20 (0,23 – 3,64) x10

3

sel/mm3. Hemoglobin memiliki median 11,40 (7,20 – 17,00) gr/dl. Median MCV dan

MCH masing-masing 82,80 (80,00 – 94,7) fl dan 28,10 (27,00 – 34,33) pg sedangkan

jumlah platelet memiliki median 267,50 (60-977) x103 sel/mm

3.

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel

Karakteristik Nilai

Jenis Kelamin, n (%)

- Laki-laki

- Perempuan

69 (62,7)

41 (37,3)

Faktor risiko, n (%)

- IVDU

- Homoseksual

- Pasangan ODHA

- Heteroseksual

5 (4,5)

7 (6,4)

30 (27,3)

68 (61,8)

Infeksi Opportunistik, n (%)

- Wasting syndrome

- Kandidiasis oral

- Tuberkulosis

- Pneumonia bakterial

- Kandidiasis esofageal

- Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)

- Toxoplasmosis serebri

- Retinitis Cytomegalovirus (CMV)

67 (60,9)

54 (49,1)

21 (19,1)

17 (15,5)

10 (9,1)

10 (9,1)

4 (3,6)

1 (0,9)

Stadium klinis, n (%)

- Stadium 1

- Stadium 2

- Stadium 3

- Stadium 4

19 (17,3)

10 (9,1)

6 (5,5)

75 (68,2)

Umur,berat badan, tinggi badan, IMT,

Median (minimum-maksimum)

Umur (tahun),

31 (18 – 55)

Tinggi badan (cm) 164 (145 – 177)

Berat badan (kg) 49,5 (28 – 75)

IMT (kg/m2)

19,56 (12,49 – 29,64)

Karena jumlah eritrosit, hematokrit, dan MCHC memiliki data yang

terdistribusi normal, maka digunakan mean sebagai ukuran pemusatan dan standar

deviasi (SD) sebagai ukuran penyebaran. Jumlah eritrosit dan hematokrit pada sampel

masing-masing memiliki rerata 4,28 ± 0,63 x106

sel/mm3 dan 35,13 ± 5,34 % . Data

selengkapnya tersaji dalam tabel 5.2.

Tabel 5.2 Data Parameter Hematologi

Parameter Rerata ± SD /

Median (minimum – maksimum)

Leukosit (x103 sel/mm

3) 5,16 (2,40 – 19,10)

TLC (x103 sel/mm

3) 1,20 (0,23 – 3,64)

Eritrosit (x103 sel/mm

3) 4,28 ± 0,63

Hemoglobin (gr/dl) 11,40 (7,20 – 17,00)

Hematokrit (%) 35,13 ± 5,34

MCV (fl) 82,80 (80,00 – 94,70)

MCH (pg) 28,10 (27,00 – 34,33)

MCHC (%) 33,17 ± 1,36

Platelet (x103 sel/mm

3) 267,50 (60 – 977)

Jumlah limfosit CD4+ (sel/mm

3) 45,00 (1 – 593)

Berdasarkan data parameter hematologi dapat ditentukan frekuensi sampel

dengan leukopenia (jumlah total leukosit < 4.000 sel/mm3. Holland, 2004), anemia

(kadar hemoglobin < 13 gr/dl pada laki-laki dewasa dan < 12 gr/dl pada perempuan

dewasa tidak hamil (WHO, 1968), dan trombositopenia (jumlah platelet < 150.000

sel/mm3. Holland, 2004). Frekuensi anemia didapatkan paling banyak yaitu sebanyak

78 (70,9%) sampel diikuti leukopenia dan trombositopenia masing-masing sebanyak

27 (24,5%) dan 6 (5,5%) sampel seperti yang tersaji dalam tabel 5.3.

Tabel 5.3 Frekuensi Leukopenia, Anemia, dan Trombositopenia

Parameter Frekuensi (%)

Leukopenia 27 (24,5)

Anemia 78 (70,9)

Trombositopenia 6 (5,5)

Berdasarkan Klasifikasi WHO (1989), anemia ringan sekali paling banyak

didapatkan yaitu sebanyak 59 (53,6%) sampel, diikuti anemia ringan dan sedang

masing-masing 17 (15,5%) dan 2 (1,8 %) sampel. Tidak didapatkan penderita dengan

anemia berat pada penelitian ini. Data tersaji dalam tabel 5.4 dan gambar 5.1

Tabel 5.4 Klasifikasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+

Parameter Frekuensi (%)

Klasifikasi anemia (WHO, 1989)

- Tanpa anemia (Hb ≥ cut off point)

- Ringan sekali (Hb 10 g/dl – < cut off point)

- Ringan (Hb 8 – 9,9 g/dl)

- Sedang (Hb 6 – 7,9 g/dl)

- Berat (Hb < 6 g/dl)

32 (29,1)

59 (53,6)

17 (15,5)

2 (1,8)

0 (0)

Klasifikasi Jumlah limfosit CD4+ (WHO, 2010)

- Tidak ada imunodefisiensi atau Imunodefisiensi

tidak signifikan (> 500 sel/mm3)

- Ringan (350 – 499 sel mm/3)

- Sedang (200 – 349 sel/mm3)

- Berat (< 200 sel/mm3)

1 (0,9)

6 (5,5)

14 (12,7)

89 (80,9)

Keterangan: Cut off point anemia menurut WHO : Laki-laki dewasa < 13 g/dl;

Perempuan dewasa tidak hamil < 12 g/dl.

Gambar 5.1 Frekuensi Anemia Pada Sampel

0

10

20

30

40

50

60

70

tanpa anemia ringan sekali ringan sedang

29.1

53.6

15.5

1.8

100

Klasifikasi anemia

p

e

r

s

e

n

5.3 Jumlah Limfosit CD4+

Data jumlah limfosit CD4+ memiliki data dengan distribusi yang tidak normal yaitu p

< 0,05 dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Median Jumlah limfosit CD4+ adalah 45,00

(1 -593) sel/mm3 (tabel 5.2).

Berdasarkan klasifikasi WHO 2010 dapat ditentukan frekuensi derajat

imunodefisiensi berdasarkan data jumlah limfosit CD4+ seperti yang tersaji pada tabel

5.4 dan gambar 5.2. Imunodefisiensi berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3)

didapatkan paling banyak yaitu sebanyak 89 (80,9%) sampel.

Dengan dilakukan krostabulasi, dapat diketahui frekuensi anemia menurut

klasifikasi jumlah limfosit CD4+ seperti disajikan pada tabel 5.5. Sebanyak 76

(97,4%) anemia terjadi pada pasien dengan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3,

sedangkan sebanyak 2 (2,6 %) anemia terjadi pada jumlah Limfosit CD4 ≥ 200

sel/mm3.

Gambar 5.2 Frekuensi Sampel Berdasarkan Jumlah Limfosit CD4+

0

20

40

60

80

100

> 500 350 - 499 200 - 349 < 200

0.95.5

12.7

80.9

p

e

r

s

e

n

Jumlah limfosit CD4+ (sel/mm3)

Tabel 5.5 Frekuensi Anemia Menurut Klasifikasi Jumlah Limfosit CD4+

Frekuensi anemia

tanpa

anemia

ringan

sekali Ringan Sedang

Klasifikasi

Jumlah

CD4+

(sel/mm3)

> 500 1 0 0 0

350-499 5 1 0 0

200-349 13 1 0 0

< 200 13 57 17 2

Total 32 59 17 2

5.4 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+

Korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ ditunjukkan oleh grafik

scatter plot dimana tampak hubungan linear antara keduanya (Gambar 5.3).

Gambar 5.3 Grafik Scatter plot korelasi kadar hemoglobin dan jumlah limfosit

CD4+ Didapatkan korelasi positif kuat antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit

CD4+

(r = 0,683; p < 0,001)

Karena kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ memiliki data yang tidak

terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Spearman. Didapatkan korelasi

r = 0,683; p < 0,001

positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ (r =

0,683; p < 0,001).

Tabel 5.6 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Parameter Lainnya dengan Jumlah

Limfosit CD4+

Parameter Koefisien Korelasi (r) p value

Kadar hemoglobin 0,683 < 0,001

Hematokrit 0,684 < 0,001

Eritrosit 0,653 < 0,001

TLC 0,646 < 0,001

Neutrofil 0,031 0,745

Platelet -0,132 0,169

IMT 0,408 < 0,001

Terdapat juga korelasi yang signifikan antara hematokrit, jumlah eritrosit, dan

TLC dengan jumlah limfosit CD4+, sedangkan tidak terdapat korelasi yang signifikan

antara jumlah platelet dan neutrofil. Terdapat pula hubungan yang signifikan antara

IMT dengan jumlah limfosit CD4+. Data selengkapnya disajikan pada tabel 5.6.

5.5 Pengaruh Jumlah CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT Terhadap Kadar

Hemoglobin

Untuk mengetahui pengaruh infeksi tuberkulosis, IMT, dan jumlah limfosit CD4+

terhadap kadar hemoglobin digunakan analisis multivariat. Oleh karena variabel

tergantung yaitu kadar hemoglobin adalah variabel numerik dan variabel bebasnya

yaitu jumlah limfosit CD4+ dan IMT adalah variabel numerik maka jenis uji yang

dipakai adalah uji regresi linier. Infeksi tuberkulosis dapat dianggap sebagai dummy

variabel yakni variabel yang mempunyai dua buah nilai (tidak terdapat infeksi

tuberkulosis nilai 0, terdapat infeksi tuberkulosis nilai 1).

Variabel yang akan dimasukkan ke dalam analisis regresi linier adalah

variabel yang pada analisis bivariat mempunyai nilai p < 0,25. Pada análisis bivariat

korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah CD4+ memberikan nilai r = 0,683

dengan p <0,001 serta korelasi kadar hemoglobin dan IMT dengan uji korelasi

Spearman memberikan nilai r = 0,442 dengan p <0,001. Hubungan antara kadar

hemoglobin dengan infeksi tuberkulosis dianalisis dengan uji t 2 kelompok tidak

berpasangan non parametrik (Mann-Whitney) yang memberikan hasil p = 0,094 atau

p < 0,25. Jadi Jumlah limfosit CD4+, IMT, dan infeksi tuberkulosis dapat dimasukkan

ke dalam análisis regresi linear.

Hasil analisis regresi linier menunjukkan nilai koefisien korelasi jumlah CD4+

adalah 0,631 dengan p < 0,001 dan koefisien korelasi untuk IMT adalah 0,166 dengan

p = 0,027. Infeksi tuberkulosis memberikan koefisien korelasi -0,104 dengan p =

0,13 atau p > 0,05, jadi dikeluarkan dari análisis regresi linear (tabel 5.7).

Tabel 5.7 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linear Kadar Hemoglobin, Jumlah

Limfosit CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT

Langkah Variabel Koefisien Koefisien

korelasi P

Langkah 1 Jumlah CD4

Tuberkulosis

IMT

Konstanta

0,009

-0,481

0,091

9,058

0,613

- 0,104

0,164

< 0,001

0,13

0,028

< 0,001

Langkah 2 Jumlah CD4

IMT

Konstanta

0,009

0,092

8,923

0,631

0,166

< 0,001

0,027

< 0,001

Oleh karena itu variabel yang dapat dipakai untuk memprediksi besarnya

kadar hemoglobin adalah jumlah limfosit CD4+ dan IMT. Konstanta yang diperoleh

dari regresi linear adalah 8,923 sedangkan koefisien regresi untuk Jumlah limfosit

CD4+ adalah 0,009 dan koefisien regresi untuk IMT adalah 0,092. Dengan demikian

jumlah limfosit CD4+ dan IMT dapat memprediksi dapat kadar hemoglobin dengan

persamaan regresi :

Kadar hemoglobin = 8,923 + 0,009 (jumlah limfosit CD4+) + 0,092 (IMT) (1)

Suatu persamaan dikatakan layak untuk digunakan bila nilai p pada uji Anova

< 0,05. Pada uji Anova, nilai p < 0,001 sehingga rumus yang didapatkan layak untuk

digunakan. Untuk mengetahui seberapa besar nilai (persen) persamaan rumus ini

mampu menjelaskan kadar hemoglobin dapat dilihat dari nilai Adjusted R square pada

Model Summary. Pada persamaan ini nilai Adjusted R yang diperoleh adalah sebesar

50,2%, artinya bahwa persamaan yang diperoleh mampu menjelaskan kadar

hemoglobin sebesar 50,2%, sisanya sebesar 49,8% dijelaskan oleh variabel yang lain

yang tidak diteliti.

Dengan melakukan prosedur pengujian syarat regresi linear didapatkan nilai

Durbin-Watson (DW) 1,808 (mendekati angka 2); pada uji Anova p < 0,05 ; nilai

tollerance mendekati angka 1; mean residu sama dengan nol; pada output histogram

residu berdistribusi normal; pada grafik scatter plot menunjukkan bahwa korelasi

antara variabel tergantung dengan bebas bersifat linear; dan varian dari residual

bersifat homogen karena scatter tidak mempunyai pola tertentu (lampiran 7). Jadi

dapat disimpulkan bahwa syarat regresi linear terpenuhi.

5.6 Cut Off Point Kadar Hemoglobin Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat

(CD4+ < 200 sel/mm

3)

Untuk menentukan cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi

imunodefisiensi berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3) digunakan analisis

dengan prosedur Receiver Operating Characteristic (ROC) yang dibedakan menurut

jenis kelamin.

Pada lampiran ditunjukkan berbagai alternatif cut off point yang mungkin

untuk masing-masing jenis kelamin dengan nilai sensitivitas dan spesifisitasnya.

Penentuan cut off point ditentukan secara klinis yaitu ditetapkan oleh peneliti sesuai

dengan harapan peneliti dan kepentingan klinis. Karena kadar hemoglobin akan

digunakan untuk tujuan skrining penderita dengan imunodefisiensi berat, maka dipilih

cut off point yang memiliki sensitivitas tinggi dengan spesifisitas yang cukup. Pada

laki-laki dipilih cut off point kadar hemoglobin 12,2 gr/dl dengan sensitifitas 100 %

dan spesifisitas 80,4%, sedangkan pada perempuan dipilih cut off point kadar

hemoglobin 11,2 gr/dl dengan sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 54,5% (lampiran 7).

5.7 Akurasi Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte

Count (TLC) Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat (jumlah limfosit CD4+

< 200)

Analisis selanjutnya adalah mengetahui akurasi diagnostik TLC sendiri dan

kombinasi TLC dengan kadar hemoglobin dalam mendiagnosis imunodefisiensi berat

pada penderita terinfeksi HIV. Setelah ditentukan Cut off point kadar hemoglobin,

kemudian dilakukan transformasi data pada SPSS untuk mengubah data numerik

menjadi variabel kategorikal untuk tujuan analisis multivariat berjenjang. Kadar

hemoglobin < cut off point diberikan kode 1 dan jika ≥ cut off poin diberi kode 0.

Demikian juga pada TLC dan jumlah limfosit CD4+. Jika TLC < 1200 sel/mm

3 diberi

kode 1 dan jika ≥ 1200 sel/mm3 diberi kode 0. Jika jumlah limfosit CD4 < 200

sel/mm3 diberi kode 1 dan jika ≥ 200 sel/mm

3 diberi kode 0.

Analisis regresi logistik digunakan untuk melakukan analisis secara

berjenjang. Variabel independen yang mempunyai p < 0,25 pada analisis bivariat

boleh dimasukkan ke dalam analisis multivariat (regresi logistik). Oleh karena

variabel dependen (jumlah limfosit CD4+) dan variabel independen (TLC dan kadar

hemoglobin) merupakan variabel kategorikal maka digunakan analisis Chi-Square.

Hasil analisis Chi-Square kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+

didapatkan nilai odds ratio (OR) sebesar 48,46 dengan interval kepercayaan 95%

antara 6,18 – 380,10 dan p < 0,001. Sedangkan hasil analisis Chi-Square TLC dan

jumlah limfosit CD4+ didapatkan nilai OR sebesar 29,44 dengan interval kepercayaan

95% antara 3,78 – 229,29 dan p < 0,001. Variabel TLC dan kadar hemoglobin dapat

dimasukkan ke dalam analisis multivariat karena mempunyai p < 0,25 pada analisis

bivariat.

Langkah pertama adalah mengetahui akurasi diagnostik TLC sendiri dalam

mendiagnosis imunodefiesiensi berat pada penderita terinfeksi HIV. Berdasarkan

analisis regresi logistik variabel TLC mempunyai nilai p < 0,05 sehingga dapat

dijadikan sebagai prediktor imunodefisiensi berat. Pada data SPSS telah ada satu

variabel baru yang bernama PRE_1 (lampiran 6). Variabel ini merupakan probabilitas

masing-masing pasien untuk menderita imunodefisiensi berat (Jumlah limfosit CD4+

< 200 sel/mm). Variabel ini berguna untuk menghitung akurasi diagnostik TLC

dengan pendekatan ROC.

Akurasi diagnostik TLC ditunjukkan oleh area under curve (AUC) pada kurva

ROC. Dengan prosedur ROC didapatkan akurasi diagnostik TLC dalam memprediksi

imunodefisiensi berat adalah sebesar 77,4% dengan interval kepercayaan 95% antara

68,0 – 86,7 % dengan p < 0,001 (gambar 5.4 dan tabel 5.8).

Gambar 5.4 Kurva ROC variabel TLC dalam memprediksi imunodefisiensi

berat

Tabel 5.8 Area Under Curve (AUC) TLC dalam memprediksi imunodefisiensi

berat

Area Under Curve P Interval Kepercayaan 95%

Minimum Maksimum

77,4 % < 0,001 68,0 % 86,7%

Untuk menghitung sensitifitas, spesifisitas, positive predicted value (PPV),

dan negative predicted value (NVP), positive likelihood ratio (LH+), dan negative

likelihood ratio (LH-) parameter TLC dalam memprediksi imunodefisiensi berat

digunakan analisis tabel 2x2 seperti tabel 5.9. Dengan menggunakan rumus dalam uji

diagnostik didapatkan sensitifitas 59,5 %; spesifisitas 95,2%; PPV 98,1%; dan NVP

35,7%; LH+ 12,3; dan LH- 0,42.

Tabel 5.9 Analisis tabel 2x2 antara TLC dengan jumlah limfosit CD4+

CD4 < 200 sel/mm

3

Total Ya Tidak

TLC < 1200

sel/mm3

Ya 53 1 54

Tidak 36 20 56

Total 89 21 110

Untuk mengetahui akurasi diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin

dilakukan analisis regresi logistik seperti dibahas sebelumnya dengan menambahkan

variabel kadar hemoglobin ke dalam analisis. Pada analisis regresi logistik, TLC dan

kadar hemoglobin memberikan hasil yang bermakna (p < 0,05) dalam mendiagnosis

imunodefisiensi berat. Pada data SPSS terdapat variabel baru bernama PRE_2

(lampiran 6). Variabel ini berguna untuk mengetahui akurasi diagnostik kombinasi

TLC dan kadar hemoglobin untuk mendiagnosis imunodefisiensi berat.

Untuk mengetahui apakah penambahan kadar hemoglobin ini menambah

akurasi diagnostik TLC, dilakukan analisis dengan prosedur ROC dengan

memasukkan variabel TLC (PRE_1) dan variabel kombinasi TLC dan kadar

hemoglobin (PRE_2) kedalam analisis ROC. Hasil yang diperoleh disajikan dalam

gambar 5.5 dan tabel 5.10.

Berdasarkan kurva ROC didapatkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan

kadar hemoglobin yang ditunjukkan oleh nilai area under curve (AUC) adalah

sebesar 89,3% dengan interval kepercayaan 95% antara 83,2% - 95,5%. Nilai ini lebih

besar daripada nilai AUC variabel TLC saja (77,4%). Dengan demikian, penambahan

kadar hemoglobin menambah akurasi diagnostik TLC sebesar 11,9%.

Gambar 5.5 Kurva ROC kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam

memprediksi imunodefisiensi berat

Tabel 5.10 Area Under Curve (AUC) kombinasi TLC dan kadar Hemoglobin

dalam memprediksi imunodefisiensi berat

Parameter Area Under

Curve P

95% Confidence Interval

Minimum Maksimum

TLC 77,4 % < 0,001 68,0 % 86,7%

TLC +

Hemoglobin 89,3% 0,031 83,2% 95,5%

Untuk menghitung sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NVP, LH+, dan LH-

kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat

digunakan analisis tabel 2x2 seperti tabel 5.11. Dengan menggunakan rumus dalam

uji diagnostik didapatkan sensitifitas 83,1 %; spesifisitas 90,47%; PPV 97,3%; dan

NVP 55,8%, LH+ 8,7, dan LH- 0,18.

Tabel 5.11 Analisis tabel 2x2 kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dengan

jumlah limfosit CD4+

CD4 < 200 sel/mm

3

Total Ya tidak

TLC < 1200 sel/mm3 dan/atau

Hb < cut off point

ya 74 2 76

tidak 15 19 34

Total 89 21 110

Keterangan: Cut off point kadar hemoglobin: laki-laki < 12,2 gr/dl, perempuan <

11,2 gr/dl

BAB VI

PEMBAHASAN

5.1 Karakteristik Sampel

Dari 110 sampel yang masuk dalam penelitian, sebanyak 69 (62,7%) adalah laki-laki

dan 41 (37,3%) adalah perempuan. Semua sampel belum mendapatkan terapi

antiretroviral (HIV naive patients).

Sebanyak 75 (68,2%) didapatkan pada stadium IV dimana pasien yang

menjalani perawatan di poliklinik VCT RSUP Sanglah lebih banyak ditemukan pada

stadium ini. Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi opportunistik yang sering

mengenai penderita terinfeksi HIV dimana hampir 60-70% kasus TB di negara

berkembang terjadi pada penderita terinfeksi HIV (Cunha, dkk., 2005). Pada

penelitian ini frekuensi TB ditemukan sebanyak 21 (19,1%) dari sampel dimana

sebanyak 18 (16,4%) dari jumlah tersebut menderita TB paru dan sebanyak 3 (2,7%)

menderita TB ekstra paru (limfadenitis TB). Tuberkulosis merupakan penyakit kronik

yang dapat menimbulkan anemia on chronic disease (ACD) (Weis, 2005). Pada

penelitian ini, penderita dengan TB tidak di eksklusi, namun di analisis pengaruhnya

dengan analisis multivariat.

5.2 Parameter Hematologi Pada Penderita Terinfeksi HIV

Kelainan hematologi adalah penyebab mortalitas yang paling pada penderita

terinfeksi HIV. Sitopenia paling sering terjadi pada penyakit stadium lanjut. Anemia

lebih sering terjadi daripada leukopenia atau trombositopenia pada penderita AIDS.

Penyebab anemia pada penderita HIV adalah multifaktorial, namun penurunan

produksi eritrosit akibat eritropoesis yang inefektif merupakan faktor utama

dibandingkan penyebab lain. HIV secara tidak langsung mempengaruhi eritropoesis

melalui melalui efek sitokin yang menyebabkan penurunan produksi eritrosit. Sitokin

yang paling berperan adalah interferon-γ (IFN-γ), tumour necrosis factor-α (TNF-α).

HIV sendiri juga dapat secara langsung mempengaruhi sel progenitor eritroid sumsum

tulang (Claster, 2002).

Anemia adalah komplikasi yang sering terjadi pada penderita HIV, yaitu

sekitar 20-80% (Balperio, dkk., 2006). Pada penelitian ini frekuensi anemia

didapatkan sebanyak 78 (70,9%) penderita. Dari jumlah tersebut sebanyak 59 (53,6%)

adalah anemia sangat ringan. Anemia berat tidak didapatkan pada penderita ini.

Anemia berat sering terjadi pada penderita dengan perdarahan dimana adanya

perdarahan merupakan kriteria eksklusi pada penelitian ini.

Pada penelitian ini sebanyak 76 (97,4%) anemia terjadi pada pasien dengan

jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3, sedangkan sebanyak 2 (2,6 %) anemia terjadi

pada jumlah limfosit CD4 ≥ 200 sel/mm3. Penelitian di Rumah Sakit Hasan Sadikin

Jawa Barat oleh Wisaksana dkk (2011) mendapatkan prevalensi anemia sebesar

49,6% dari 611 penderita HIV sebelum terapi ARV dimana 62,0% dari jumlah

tersebut adalah anemia ringan (Hb 10,5 – 12,99 gr/dL), anemia sedang (Hb 8,0 –

10,49 gr/dL) sebanyak 33% dan anemia berat (Hb < 8 gr/dL) sebanyak 5%.

Penelitian di India oleh Dikshit dkk (2009) pada 200 sampel mendapatkan frekuensi

anemia adalah sebesar 131 (65,5%) dimana sebanyak 121 (92,4%) kasus terjadi pada

penderita dengan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3 dan sebanyak 7,6 % terjadi

pada pasien dengan jumlah limfosit CD4 > 200 sel/mm3. Attili dkk (2008)

mendapatkan prevalensi anemia sebesar 74,6% dari 470 pasien yang diteliti.

Anemia pada penderita HIV/AIDS memberikan dampak yang sangat besar

terhadap kualitas hidup penderita. Penelitian menunjukkan penurunan kualitas hidup

pada penderita HIV dengan anemia (Volberding, dkk., 2002; Volberding, dkk 2004).

Anemia juga secara independen berhubungan dengan progresifitas penyakit dan

penurunan survival (Russel, dkk., 2010; Wisaksana dkk., 2011).

Neutropenia (neutrofil < 1000 sel/mm) sering terjadi pada penderita terinfeksi

HIV dengan prevalensi 13% sampai 44%. Neutropenia lebih sering terjadi pada

jumlah limfosit CD4+ yang rendah (Henry, 1998). Namun pada penelitian ini tidak

ditemukan adanya neutropenia. Hal ini sama dengan penelitian Dikshit dkk, namun

berbeda dengan penelitian Attili dkk dimana didapatkan sebanyak 22,7% kasus

dengan neutropenia.

Dari kepustakaan dinyatakan bahwa trombositopenia lebih sering terjadi pada

stadium AIDS, namun dengan mekanisme patogenesis yang tidak jelas. Prevalensi

trombositopenia adalah sekitar 40% pada infeksi HIV, dan sekitar 10% dari pasien

merupakan tanda awal terjadinya AIDS (Pechere, dkk., 1993). Namun pada penelitian

ini frekuensi trombositopenia didapatkan sebanyak 6 (5,5%). Dikshit dkk

mendapatkan frekuensi trombositopenia adalah sebanyak 14 (7%) sampel dan Attili

dkk mendapatkan 4,8% pasien dengan trombositopenia.

5.3 Jumlah Limfosit CD4+

Aktivasi imun yang kronik (chronic immune activation) terjadi pada penderita dengan

infeksi HIV. Terjadinya aktivasi imun yang menyebabkan terjadinya apoptosis dari

limfosit CD4+ lebih berperan daripada efek langsung dari virus (direct virogical

pathogenic effect). Mekanisme ini bertanggung jawab terhadap penurunan jumlah

limfosit CD4+ (Hazenberg, dkk., 2003). Pada penelitian ini median jumlah limfosit

CD4+ adalah 45,00 (1 -593) sel/mm

3 dengan rerata 101,71 ± 123,78.

Imunodefisiensi

berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3) didapatkan paling banyak yaitu sebanyak

89 (80,9%) sampel. Jumlah limfosit CD4+ pada penelitian ini diperiksa sebelum

penderita mendapat pengobatan ARV maupun profilaksis atau terapi infeksi

opportunistik seperti cotrimoxazole dan anti tuberkulosis (HIV naive patients).

Limfosit CD4+ merupakan dasar terbentuknya respon imun yang spesifik

terhadap infeksi khususnya patogen intraseluler. Jumlah limfosit CD4+ adalah

prediktor yang sangat signifikan dalam memprediksi progresifitas penyakit dan juga

survival. Pedoman dari US Department of Health and Human Services (DHHS) dan

WHO lebih merekomendasikan pemberian terapi ARV berdasarkan jumlah limfosit

CD4+ dibandingkan penanda imunologis yang lain. Penurunan yang progresif limfosit

T CD4+ berhubungan dengan progresifitas penyakit dan peningkatan kemungkinan

infeksi opportunistik, wasting, dan kematian. Jumlah limfosit CD4+ absolut pada

remaja dan dewasa berkisar antara 500 sampai 1500 sel/mm3 darah. Secara umum

jumlah limfosit T CD4+ mengalami penurunan secara progresif seiring progresifitas

penyakit. Kemungkinan progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS tanpa terapi

ARV mengalami peningkatan seiring peningkatan derajat imunodefisiensi (penurunan

jumlah CD4+). Infeksi opportunistik dan kondisi terkait HIV lainnya mengalami

peningkatan secara signifikan dengan jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3. Respon

terhadap ARV dipengaruhi oleh stadium imunologis saat dimulainya terapi. Penderita

yang memulai terapi ARV dengan CD4+ < 50 sel/mm

3 memiliki risiko kematian yang

lebih tinggi. Penderita yang memulai terapi ARV dengan hanya imunodefisiensi

ringan tidak memberikan keuntungan tambahan (Bonnet, dkk., 2005). Immunological

recovery sangat tergantung pada baseline jumlah CD4, jadi waktu memulai terapi

ARV adalah sangat penting untuk memaksimalkan respon terhadap terapi (Langford,

dkk., 2007).

5.3 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+

Nilai korelasi Spearman antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ adalah

sebesar 0,683 yang menunjukkan arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi yang

kuat (Dahlan, 2011) dan secara statistik signifikan. Artinya terdapat kadar

hemoglobin yang rendah pada penderita dengan jumlah limfosit CD4+ yang rendah.

Kadar hemoglobin memiliki korelasi linear dengan jumlah eritrosit dan kadar

hematokrit. Pada penelitian ini juga didapatkan korelasi positif kuat yang signifikan

antara jumlah eritrosit dan kadar hematokrit dengan jumlah limfosit CD4+. Hasil

analisis regresi linier menunjukkan nilai koefisien korelasi kadar hemoglobin dengan

jumlah limfosit CD4+ adalah 0,631 dengan p < 0,001, artinya jumlah limfosit CD4

+

secara independen berkorelasi dengan kadar hemoglobin.

Pada data deskriptif terlihat bahwa berdasarkan kadar hemoglobin penderita

paling banyak dengan anemia ringan sekali (53,6%) sedangkan berdasarkan

klasifikasi jumlah limfosit CD4+ penderita paling banyak dengan imunodefisiensi

berat (80,9%), jadi seolah-olah terdapat korelasi negatif. Hal tersebut bisa dijelaskan

karena cut off point yang digunakan adalah berdasarkan klasifikasi WHO pada

individu sehat. Namun, jika menggunakan cut off point kadar hemoglobin yang

diperoleh dari penelitian ini untuk memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita

HIV (kadar hemoglobin < 12,2 gr/dl pada laki-laki dan < 11,2 pada perempuan)

didapatkan penderita lebih banyak dengan kadar hemoglobin kurang dari cut off point

yang mencerminkan keadaan imunodefisiensi berat.

Seperti halnya dengan jumlah limfosit CD4+, penurunan kadar hemoglobin

mencerminkan kecepatan progresifitas penyakit dan perkiraan prognosis pada kohort

dengan demografi yang berbeda (Mocroft, dkk., 1999). Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara penurunan kadar hemoglobin dengan

penurunan jumlah limfosit CD4+ darah perifer. Penelitian Obirikorang dkk (2009)

menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar hemoglobin penderita

dengan jumlah limfosit T CD4+ < 200 sel/mm

3 dengan penderita dengan jumlah sel

limfosit CD4+ antara 200-499 sel/mm

3 serta jumlah limfosit CD4

+ lebih dari 500

sel/mm3. Dikshit dkk juga mendapatkan bahwa 92,4% (n=121) pasien dengan jumlah

CD4+ < 200 sel/mm

3 sedangkan 7,6% (n=10) pasien dengan jumlah CD4

+ >200

sel/mm3 dan secara statistik terdapat perbedaan yang signifikan (p<0,001).

Hasil analisis regresi linier menunjukkan nilai koefisien korelasi jumlah CD4+

adalah 0,631 dengan p < 0,001 Jadi jumlah limfosit CD4+ secara independen

berkorelasi dengan kadar hemoglobin. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Marin,

dkk (2010) yang melakukan penelitian potong lintang pada penderita terinfeksi HIV

naïve dengan anemia dibandingkan dengan tanpa anemia bertujuan untuk mengetahui

faktor risiko terjadinya anemia pada penderita HIV. Hasilnya menunjukkan bahwa

hanya jumlah sel limfosit T CD4+ < 200 sel/mm

3 yang secara signifikan berhubungan

dengan peningkatan risiko anemia pada analisis multivariat regresi logistik.

Terdapat mekanisme patogenesis yang mampu menjelaskan terdapatnya

korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+. Infeksi HIV akan

menyebabkan aktivasi sel limfosit dan monosit yang ditandai dengan peningkatan

marker aktivasi pada permukaan sel, peningkatan rasio sel T memori : naïve, dan

peningkatan produksi sitokin pro inflamasi (Sousa, dkk., 2002; Hazenberg, dkk.,

2003; Resino, 2006). Aktivasi pada sel limfosit T CD4 + disebabkan oleh

pengenalan antigen oleh APC pada T cell receptor (TCR) serta produk HIV seperti

gp120 (Banda, dkk., 1992; Groux, dkk., 1992; Gascon, dkk., 2002). Aktivasi limfosit

T CD4+

menyebabkan peningkatan ekspresi Fas reseptor pada permukaan selnya

(Debatin, dkk., 1994; Bohler, dkk., 2000). Fas reseptor/APO-1/CD95 adalah suatu

molekul reseptor permukaan sel, dimana aktivasi oleh Fas ligand (FasL) dapat

menimbulkan tranduksi sinyal apoptosis. Apoptosis terjadi pada limfosit T CD4+

akibat diinduksi oleh interaksi antara Fas reseptor dengan FasL melalui mekanisme

fratricide, paracrine death, atau autocrine suicide (Krammer, dkk., 1994). Besarnya

kejadian apoptosis pada limfosit T CD4+

berhubungan dengan penurunan jumlah total

limfosit T CD4+ dalam darah perifer (Katsikis, dkk., 1995).

Aktivasi imun akibat infeksi HIV pada sel limfosit T serta monosit juga

mempengaruhi profil sitokin pada sirkulasi. Terdapat perubahan profil sitokin pada

infeksi HIV terutama peningkatan IFN-γ dan TNF-α (Caruso, dkk 1995; Graziosi,

dkk., 1996; Caruso, dkk., 1996; Haissman, dkk. 2009). IFN-γ adalah sitokin yang

paling poten dalam menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid dimana IFN-γ akan

menyebabkan peningkatan ekspresi Fas pada permukaan selnya. Interaksi antara Fas

reseptor dengan FasL yang dihasilkan oleh limfosit T serta makrofag yang teraktivasi

merupakan penyebab utama terjadinya apoptosis pada sel progenitor eritroid.

Apoptosis sel progenitor eritroid menyebabkan penurunan produksi eritrosit yang

menyebabkan penurunan kadar hemoglobin (Maciejewski, dkk., 1995; Dai, dkk.,

1998).

Berdasarkan hal tersebut di atas, terdapat mekanisme yang sama sebagai

penyebab utama penurunan jumlah total limfosit T CD4+ dan penurunan kadar

hemoglobin pada infeksi HIV dimana aktivasi imun menyebabkan apoptosis baik

pada sel limfosit T CD4+ dan sel progenitor eritroid yang diinduksi oleh interaksi

antara Fas reseptor dan FasL.

Tuberkulosis (TB) adalah infeksi opportunistik tersering pada penderita

terinfeksi HIV dimana TB merupakan penyakit kronik yang dapat menimbulkan

anemia on chronic disease (ACD) (Weis, 2005). Pada penelitian ini, penderita dengan

TB tidak di eksklusi. Untuk mengetahui pengaruh infeksi tuberkulosis, jumlah

limfosit CD4+ dan IMT terhadap kadar hemoglobin digunakan analisis multivariat.

Infeksi tuberkulosis memberikan koefisien korelasi -0,104 dengan p = 0,13 atau p >

0,05. Jadi tidak terdapat pengaruh yang signifikan infeksi tuberkulosis terhadap kadar

hemoglobin.

Tuberkulosis (TB) adalah infeksi opportunistik tersering pada penderita HIV.

Respon sel T terhadap Micobacterium tuberculosis membutuhkan produksi IFN-γ.

Mekanisme proteksi ini berhubungan dengan terbentuknya granuloma untuk

melokalisir infeksi yang tergantung oleh terdapatnya IFN-γ. Pada limfosit T CD8+

ekspresi IFN-γ lebih tinggi pada kelompok TB daripada kelompok TB-HIV. Hal ini

menunjukkan bahwa pada penderita HIV terdapat hiporesponsif limfosit T dalam

mengenali antigen Mycobacterium tuberculosis yang mengakibatkan gangguan

produksi IFN-γ pada kelompok TB-HIV. Hiporesponsif limfosit T ini terjadi akibat

aktivasi imun secara umum (Cunha, dkk., 2005). Seperti yang dijelaskan diatas IFN-γ

berperan dalam menimbulkan penurunan kadar hemoglobin melalui mekanisme

apoptosis sel eritroid progenitor. Tidak adanya pengaruh yang signifikan infeksi

tuberkulosis terhadap peningkatan IFN-γ dapat menjelaskan tidak adanya pengaruh

yang signifikan infeksi tuberkulosis terhadap kadar hemoglobin pada penelitian ini.

Indek massa tubuh (IMT) secara umum digunakan untuk menilai status nutrisi

dimana status nutrisi berhubungan dengan kadar hemoglobin. Pada análisis bivariat

terdapat korelasi positif sedang yang signifikan antara kadar hemoglobin dan IMT (r

= 0,442; p <0,001) sedangkan pada análisis multivariat regresi linier terdapat korelasi

positif lemah namun tetap signifikan (r = 0,166; p = 0,027). Pemeriksaan IMT adalah

sederhana dan dapat digunakan sebagai prediktor progresifitas penyakit sehingga

parameter ini sangat potensial digunakan sebagai penanda untuk memulai terapi ARV

pada daerah dengan sumber daya terbatas (Langford, dkk., 2007).

Variabel yang dapat dipakai untuk memprediksi besarnya kadar hemoglobin

adalah jumlah limfosit CD4+ dan IMT. Konstanta yang diperoleh dari regresi linear

adalah 8,923 sedangkan koefisien regresi untuk Jumlah limfosit CD4+ adalah 0,009

dan koefisien regresi untuk IMT adalah 0,092. Dengan demikian jumlah limfosit

CD4+ dan IMT dapat memprediksi dapat kadar hemoglobin dengan persamaan

regresi :

Kadar hemoglobin = 8,923 + 0,009 (jumlah limfosit CD4) + 0,092 (IMT) (1)

Pada persamaan ini nilai Adjusted R square yang diperoleh adalah sebesar

50,2%, artinya bahwa persamaan yang diperoleh mampu menjelaskan kadar

hemoglobin sebesar 50,2%, sisanya sebesar 49,8% dijelaskan oleh variabel yang lain

yang tidak diteliti. Atau dengan kata lain:

Kadar hemoglobin = 8,923 + 0,009 (jumlah limfosit CD4) + 0,092 (IMT) +

Variabel lain/residu (2)

Seperti pada penelitian ini, sering kita mendapatkan penderita dengan jumlah

limfosit CD4+ yang rendah namun memiliki kadar hemoglobin yang tinggi, begitu

juga sebaliknya. Hal tersebut bisa dijelaskan oleh rumus diatas dimana 49,8% kadar

hemoglobin dipengaruhi variabel lain atau residu yang tidak diteliti. Menurut

kepustakaan variabel tersebut antara lain kadar eritropoetin dan Interferon-γ (IFN-γ).

Interferon-γ diketahui menghambat proliferasi dan diferensiasi sel eritroid progenitor

dan menyebabkan apoptosis sel eritroid, sebaliknya eritropoetin berperan

meningkatkan produksi sel eritroid dan dan mencegah apoptosis (Means dan Krantz,

1991). Interferon-γ merupakan inhibitor eritropoesis yang paling poten dan terdapat

korelasi negatif yang signifikan antara penurunan kadar hemoglobin dengan

peningkatan ekspresi IFN-γ. Hal ini menunjukkan bahwa inhibisi eritropoesis oleh

IFN-γ memiliki peran penting sebagai penyebab anemia pada penderita terinfeksi HIV

(Fuchs, dkk., 1993; Denz, dkk., 1990). Kadar eritropoetin serum lebih mendekati

kadar normal rendah pada penderita HIV naïve dimana HIV dapat menginduksi

penurunan produksi eritropoetin (Wang, dkk., 1993). Hasil yang berbeda didapatkan

Salome dkk (2002) dan Penelitian Rarick dkk (1991) dimana didapatkan pada

kebanyakan penderita menunjukkan kadar eritropoetin serum yang normal atau

sedikit mengalami peningkatan serta korelasi terbalik yang signifikan antara kadar

eritropoetin dan hemoglobin. Eritropoetin dapat mengatasi efek inhibisi dari IFN-γ

pada sel eritroid progenitor in vitro (Means, dkk., 1991; Dai, dkk., 1995) sehingga

keseimbangan antara kedua sitokin ini mempengaruhi kadar hemoglobin. Pada

penderita dengan jumlah limfosit CD4+ yang rendah tetapi dengan kadar hemoglobin

yang tinggi mungkin terdapat kadar eritropoetin yang tinggi sehingga efek inhibisi

dari IFN-γ pada sel eritroid progenitor dapat diatasi.

Selain siokin tersebut diatas, hepcidin juga mempengaruhi metabolism besi

dan replikasi virus pada penderita HIV. Transport besi dari enterosit dan makrofag di

mediasi oleh protein transport yang disebut ferroportin yang diregulasi oleh hepcidin

yang disintesis dalam hepatosit. Hepcidin berikatan dengan ferroportin dan

menyebabkan internalisasi dan degradasi oleh lisosom. Besi dalam sel (cellular iron)

sangat penting untuk transkripsi HIV. Paparan sel promonositik terhadap hepcidin

menyebabkan penurunan ekspresi ferroportin dan meningkatkan besi intraseluler.

Paparan makrofag dan limfosit CD4+ terhadap hepcidin berhubungan dengan

peningkatan replikasi virus (Xu, dkk., 2010).

5.5 Cut Off Point Kadar Hemoglobin Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat

(CD4+ < 200 sel/mm

3)

Untuk menentukan cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi

imunodefisiensi berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3) digunakan analisis

dengan prosedur Receiver Operating Characteristic (ROC) yang dibedakan menurut

jenis kelamin. Pada laki-laki dipilih cut off point kadar hemoglobin 12,2 gr/dl dengan

sensitifitas 100 % dan spesifisitas 80,4%, sedangkan pada perempuan dipilih cut off

point kadar hemoglobin 11,2 gr/dL dengan sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 54,5%.

Penelitian Costello dkk (2005) di Thailand pada 839 sampel menentukan cut

off point yang hampir sama dalam memprediksi jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3

yaitu kadar hemoglobin < 12 gr/dl pada laki-laki dengan sensitifitas 96,4% dan

spesifisitas 20,9% serta kadar hemoglobin < 11 gr/dl pada perempuan dengan

sensitifitas 85,5% dan spesifisitas 25,0%. Sedangkan penelitian Spacek dkk (2003)

pada 3269 sampel di Amerika mendapatkan cut off point yang lebih tinggi yaitu kadar

hemoglobin < 13 gr/dl pada laki-laki dan < 11,8 gr/dl dalam memprediksi jumlah

limfosit CD4 < 200 sel/mm3. Hal ini menunjukkan perbedaan cut off point kadar

hemoglobin pada demografi yang berbeda dengan sensitivitas dan spesifisitas yang

berbeda pula.

Penentuan cut off point ditentukan secara klinis yaitu ditetapkan oleh peneliti

sesuai dengan harapan peneliti dan kepentingan klinis. Karena kadar hemoglobin akan

digunakan untuk tujuan skrining penderita dengan imunodefisiensi berat, maka dipilih

cut off point yang memiliki sensitivitas tinggi dengan spesifisitas yang cukup agar

lebih banyak penderita yang terdeteksi .

5.6 Akurasi Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte

Count (TLC) Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat (CD4+ < 200)

Kesulitan dalam pemberian terapi antiretroviral (ARV) pada penderita HIV adalah

mengidentifikasi penderita yang benar-benar memerlukan terapi. Pemeriksaan jumlah

limfosit CD4+ dan viral load yang merupakan gold standar membutuhkan peralatan

yang mahal dan teknisi yang terlatih serta tidak selalu tersedia pada beberapa negara

dan juga beberapa daerah. Beberapa penanda laboratorium yang sederhana telah

diteliti untuk mengatasi kesulitan ini. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan TLC secara

luas tersedia, murah, serta tidak memerlukan teknisi yang terlatih.

Pada penelitian ini terdapat korelasi kuat yang signifikan antara TLC dan

jumlah limfosit CD4+ (r = 0,646; p<0,001). Beberapa penelitian juga menunjukkan

terdapat korelasi yang baik antara TLC dan jumlah limfosi T CD4+ pada penderita

terinfeksi HIV (Fornier dan Sosenko, 1992; Blatt, dkk., 1993; Beck, dkk., 1996; van

der-Ryst, dkk., 1998). Penelitian longitudinal juga menunjukkan TLC dan jumlah

limfosit T CD4+ merupakan penanda yang sama dalam memprediksi progresifitas

penyakit (Post, dkk., 1996). Ini merupakan alasan yang kuat untuk memulai terapi

ARV berdasarkan TLC.

WHO (2006) dan Kemenkes RI (2007) telah mengeluarkan pedoman untuk

memulai terapi ARV khususnya pada daerah dengan sumber daya terbatas. Tujuannya

adalah untuk meningkatkan akses terhadap terapi ARV pada penderita HIV/AIDS.

Jika pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ tidak tersedia, terapi ARV direkomendasikan

pada stadium III dan IV tanpa memandang jumlah limfosit total, dan stadium II WHO

dengan TLC < 1200 sel/mm3. Berdasarkan analisis regresi logistik variabel TLC <

1200 mempunyai nilai p < 0,05 sehingga dapat dijadikan sebagai prediktor

Imunodefisiensi berat.

Akurasi diagnostik TLC < 1200 sel/mm3 ditunjukkan oleh area under curve

(AUC) pada kurva ROC. Dengan prosedur ROC didapatkan akurasi diagnostik TLC <

1200 sel/mm3 dalam memprediksi imunodefisiensi berat adalah sebesar 77,4% dengan

interval kepercayaan 95% antara 68,0 – 86,7 % dengan p < 0,001. Secara statistik,

nilai AUC sebesar 77,4% tergolong kuat, artinya bila TLC digunakan untuk

mendiagnosis ada atau tidaknya imunodefisiensi berat pada 100 orang pasien, maka

kesimpulan yang tepat akan diperoleh pada 77 orang pasien. Nilai p <0,001 yang

diperoleh artinya nilai AUC dari TLC berbeda bermakna dengan nilai AUC 50%

(reference line).

Penentuan Cut off point TLC dalam memprediksi jumlah limfosit CD4+

< 200

sel/mm3 akan mempengaruhi sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan. Cut off point

TLC yang rendah akan meningkatkan jumlah penderita dengan hasil false negatif.

Sedangkan dengan meningkatkan cutoff point akan meningkatkan angka false positif

(Spacek, dkk., 2003; Kamya, dkk., 2004). Diperlukan suatu penanda lain untuk

mengatasi kesulitan tersebut.

Anemia pada penderita terinfeksi HIV secara independent berhubungan

dengan progresifitas penyakit, mortalitas, dan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3.

Sama dengan penurunan jumlah limfosit CD4+, penurunan kadar hemoglobin juga

berhubungan dengan timbulnya gejala AIDS dimana terapi ARV harus segera

dimulai (Gange, dkk., 2003). Pada analisis regresi logistik, TLC dan kadar

hemoglobin memberikan hasil yang bermakna (p < 0,05) dalam mendiagnosis

imunodefisiensi berat. Untuk mengetahui apakah penambahan kadar hemoglobin ini

menambah akurasi diagnostik TLC, dilakukan analisis dengan prosedur ROC.

Berdasarkan kurva ROC didapatkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan kadar

hemoglobin yang ditunjukkan oleh nilai area under curve (AUC) adalah sebesar

89,3%. Secara statistik, nilai AUC sebesar 89,3% tergolong kuat, artinya bila

kombinasi TLC dan kadar hemoglobin digunakan untuk mendiagnosis ada atau

tidaknya imunodefisiensi berat pada 100 orang pasien, maka kesimpulan yang tepat

akan diperoleh pada 89 orang pasien. Nilai ini lebih besar daripada nilai AUC variabel

TLC saja (77,4%). Dengan demikian, penambahan kadar hemoglobin menambah

akurasi diagnostik TLC sebesar 11,9%. Penambahan akurasi diagnostik ini adalah

bermakna sehingga kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dianjurkan untuk

mendiagnosis adanya imunodefisiensi berat pada infeksi HIV daripada menggunakan

TLC secara tersendiri.

Untuk mendeteksi (skrening) penderita dengan imunodefisiensi berat yang

harus segera mendapatkan terapi ARV diperlukan pemeriksaan dengan sensitifitas

yang tinggi. Pemeriksaan dengan sensitifitas tinggi akan menurunkan risiko hasil

yang negatif palsu sehingga akan lebih banyak penderita yang terdeteksi. Pada

penelitian ini TLC sendiri dalam mendeteksi imunodefisiensi berat pada penderita

terinfeksi HIV memberikan sensitifitas sebesar 59,5% dan spesifisitas sebesar 95,2%.

Dengan kombinasi TLC dan kadar hemoglobin didapatkan peningkatan sensitifitas

menjadi 83,1% dan sedikit penurunan spesifisitas menjadi 90,5%. Artinya apabila

pasien mengalami imunodefisiensi berat, kemampuan kombinasi TLC dan kadar

hemoglobin untuk memberikan hasil positif adalah 83,1% dan apabila pasien tidak

menderita suatu penyakit, kemampuan kombinasi TLC dan kadar hemoglobin untuk

memberikan hasil negatif adalah 90,5%. Positive predicted value (PPV) dan NVP

kombinasi TLC dan kadar hemoglobin adalah masing 97,3%; dan NVP 55,8%,

artinya apabila kombinasi TLC dan kadar hemoglobin menunjukkan hasil positif,

maka kemungkinan pasien menderita imunodefisiensi berat adalah 97,3%, sedangkan

bila kombinasi TLC dan kadar hemoglobin menunjukkan hasil negatif, kemungkinan

pasien tidak mengalami imunodefisiensi berat adalah 55,8%. Kombinasi ini memiliki

positive likelihood ratio (LH+) dan negative likelihood ratio (LH-) masing-masing

8,72 dan 0,18. Hasil uji diagnostik yang positif kuat memberikan nilai LH+ yang jauh

lebih besar dari satu, hasil uji yang negatif kuat akan memberikan nilai LH-

mendekati nol (Pusponegoro, 2011).

Spacek dkk (2003) dengan analisis tabel 2x2 mendapatkan sensitifitas TLC <

1200 sel/mm3 dalam memprediksi jumlah CD4 < 200 sel/mm

3 adalah 70,4% dengan

spesifisitas 81,8%. Dengan kombinasi TLC < 1200 sel/mm3 dan kadar hemoglobin <

12 gr/dl pada laki-laki maupun perempuan didapatkan peningkatan sensitifitas

sebesar 79,4% dengan spesifisitas 77,5%. Penelitian lain juga menunjukkan bahwa

penentuan cut off point TLC dan kadar hemoglobin berdasarkan data lokal lebih

sensitif dalam memprediksi jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3 dibandingkan single

universal algorithm yang dikeluarkan WHO pada daerah dengan sumber daya

terbatas. Costello, dkk (2005) dengan menggunakan analisis tabel 2x2 didapatkan

sensitivitas dan spesifisitas TLC < 1200 sel/mm3 sesuai kriteria WHO dalam

memprediksi CD4 < 200 sel/mm3 adalah masing-masing 34,1% dan 90,2% pada laki-

laki serta 31,8% dan 86,0% pada perempuan. Dengan menggunakan TLC < 1500

sel/mm3 atau TLC < 2000 sel/mm dengan anemia (kadar hemoglobin < 12 gr/dl pada

laki-laki dan < 11 gr/dl pada perempuan) didapatkan peningkatan sensitivitas menjadi

63% pada laki-laki dan 68,2% pada perempuan dengan penurunan spesifisitas kurang

dari 6%. Algoritma ini dapat digunakan untuk memulai terapi ARV pada daerah

dengan sumber daya terbatas dimana kedua pemeriksaan tersebut secara luas tersedia

dan tentunya memerlukan sedikit biaya (cost effective).

Kemungkinan progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS tanpa terapi ARV

mengalami peningkatan seiring peningkatan derajat imunodefisiensi. Infeksi

opportunistik dan kondisi terkait HIV lainnya mengalami peningkatan secara

signifikan dengan jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3. Respon terhadap ARV

dipengaruhi oleh stadium imunologis saat dimulainya terapi. Penelitian Mekonnen,

dkk (2003) menunjukkan bahwa menunda pemberian terapi ARV menyebabkan

banyak penderita yang meninggal sebelum mendapat pengobatan ARV. Dengan

menggunakan pedoman WHO dimana TLC < 1200 sel/mm3 digunakan sebagai single

universal algorithm, sebanyak 41% penderita meninggal sebelum mendapat

pemberian terapi ARV. Sedangkan menggunakan simple marker dimana TLC < 1500

sel/mm dan anemia (kadar hemoglobin < 13 gr/dl pada laki-laki dan < 11,5 gr/dl pada

perempuan) dikombinasikan sebagai pedoman untuk memulai ARV, 78% dari seluruh

kohort akan mendapatkan terapi ARV dan tentu saja akan mengurangi penderita yang

meninggal sebelum mendapatkan terapi ARV. Simple marker dapat digunakan untuk

memulai terapi ARV pada daerah yang tidak tersedia pemeriksaan laboratorium yang

canggih seperti jumlah limfosit CD4+ dan viral load atau mengidentifikasi penderita

yang perlu dirujuk ke tempat yang memiliki pemeriksaan laboratorium tersebut.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kadar hemoglobin meningkatkan

akurasi diagnostik TLC sebesar 11,9% dalam memprediksi imunodefisiensi berat

pada penderita terinfeksi HIV dimana ARV harus segera diberikan. Pemeriksaan

darah lengkap (complete blood count) adalah murah dan secara luas tersedia di

berbagai daerah. Oleh karena itu kadar hemoglobin bersama dengan TLC dapat

digunakan sebagai marker pengganti (surrogate marker) jumlah limfosit CD4+ untuk

memulai terapi ARV pada daerah dengan sumber daya terbatas dimana pemeriksaan

tersebut tidak tersedia.

Berdasarkan penelitian ini dapat dibikin suatu algoritma dimana penderita

terinfeksi HIV dengan TLC <1200 sel/mm3 atau penderita dengan TLC > 1200

sel/mm3 namun dengan kadar hemoglobin < 12,2 gr/dl pada laki-laki dan <11,2 gr/dl

pada perempuan, terapi ARV harus segera dimulai karena penderita tersebut dalam

keadaan imunodefisiensi berat walaupun secara klinis asimtomatis. Pemberian

pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK) yaitu pemberian kotrimoksasol untuk

mencegah terjadinya PCP dan Toxoplasmosis diberikan pada penderita dengan

jumlah CD4 < 200 sel/mm3. Berbagai penelitian telah membuktikan efektifitas

pengobatan pencegahan kotrimoksasol dalam menurunkan angka kematian dan

kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV.

Penggunaan kadar hemoglobin ini tentu saja harus menyingkirkan adanya

perdarahan baik akut maupun kronis, penyakit inflamasi kronik, keganasan, anemia

hemolitik, serta penyakit ginjal kronis dimana kondisi tersebut dapat mempengaruhi

kadar hemoglobin dan merupakan kriteria eksklusi pada penelitian ini. Algoritma ini

terutama berperan pada penderita HIV stadium I dan II menurut WHO, sedangkan

penderita pada stadium III dan IV terapi ARV dapat dimulai tanpa memandang

berapapun angka TLC. Sebelum menggeneralisasikan algoritma ini secara luas, tentu

saja dibutuhkan validasi melalui data penelitian lain dengan seting yang sama.

5.7. Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini tidak memeriksa level sitokin yang dapat mempengaruhi

eritropoesis dan kadar hemoglobin seperti eritropoetin dan interferon-γ. Penelitian ini

juga tidak dapat menyingkirkan infeksi opportunistik seperti infeksi parvovirus B19

dan mycobacterium avium complex dimana kedua infeksi tersebut dapat menyebabkan

penurunan kadar hemoglobin. Level sitokin dan infeksi opportunistik tersebut di atas

perlu diperiksa untuk mengetahui pengaruhnya terhadap kadar hemoglobin dan untuk

memperkuat teori bahwa penurunan kadar hemoglobin disebabkan oleh aktivasi imun

yang disebabkan infeksi HIV itu sendiri yang dalam penelitian ini ditandai oleh

penurunan jumlah limfosit CD4+.

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

1. Terdapat korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan jumlah

limfosit CD4+ pada penderita terinfeksi HIV pra terapi ARV.

2. Cut Off point kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi berat (jumlah

limfosit CD4+ < 200 sel/mm

3) pada penderita HIV pra terapi ARV adalah 12,2

gr/dl pada laki-laki dan 11,2 gr/dl pada perempuan.

3. Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi diagnostik

TLC sendiri sebesar 11,9% dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada

penderita terinfeksi HIV pra terapi ARV.

7.2 Saran

Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat digunakan sebagai penanda

pengganti (surrogate marker) jumlah limfosit CD4+ dalam memulai terapi ARV pada

daerah dengan sumber daya terbatas dimana pemeriksaan jumlah limfosit CD4+

atau

viral load tidak selalu tersedia. Namun setelah dilakukan validasi melalui data

penelitian lain dengan seting yang sama.

DAFTAR PUSTAKA

Abrams D.I., Steinhart C., Frascino R. 2000. Epoetin alfa therapy for anemia in HIV-

infected patients: impact on quality of life. Int J STD AIDS 11: 659-65.

Accornero P., Radrizzani M., Delia D., Gerosa F., Kurrle R., Colombo M.P. 1997.

Differential susceptibility to HIV-GP120-sensitized apoptosis in CD4+ T-Cell clones

with different T-Helper phenotypes: role of CD95/CD95L interactions. Blood 89:

558-569.

ACS (The American Cancer Society). 2007. General Definition of Cancer (cited 2011

Dec 27). Available at : http://www. General definition of cancer.htm.

American College of Rheumatology (ACR). 2010. The 2010 ACR-EULAR

classification criteria for rheumatoid arthritis.

American Rheumatism Association (ARA). 2008. ARA criteria for diagnosis of

systemic lupus erythematosus.

Attili S.V., Singh V.P., Rai M., Varma D.V., Gulati A.K., Sundar S. 2008.

Hematological profile of HIV patients in relation to immune status: a hospital based

cohort from Varanansi, North India. Turk J Hematol 25: 13-19.

Badley A.D., McElhinny J.A., Leibson P.J., Lynch D.H., Alderson M.R., Paya C.V.

1996. Upregulation of Fas ligand expression by Human Immunodeficiency Virus in

human machrophages mediates apoptosis of unifected T lymphocytes. J Virol 70:

199-206.

Bakta I.M. 2006. Anemia Hemolitik. Dalam: Hematologi klinik ringkas. Jakarta:

EGC, p50-96.

Balperio P.S., Rhew D.C. 2004. Prevalence and outcome of anemia in individuals

with Human Immunodeficiency Virus: a systematic review of literature. Am J Med

116: 27S-43S.

Banda N.K., Bernier J., Kurahara., Kurrle R., Haigwood N., Sekaly R.P., Finkel T.H,

1992. Crosslinking CD4 by Human Immunodeficiency Virus gp120 primes T cells for

activation-induced apoptosis. J Exp Med 176: 1099-1106.

Beutler E., Lichtman MA., Coller BS., Kipps TJ., Seligsohn U. 2002. William

Hematology. 6th

edition. New York- Mc Graw Hill.

Blatt S.P., Lucey C.R., Butzin C.A., Hendrix C.W., Lucey D.R. 1993. Total

lymphocyte count as a predictor of absolute CD4+ count and CD4+ percentage in

HIV-infected persons. JAMA. 269: 622-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Blatt%20SP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lucey%20CR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Butzin%20CA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hendrix%20CW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lucey%20DR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8093628

Bohler T., Wintergerst U., Linde R., Belohradsky B.H., Debatin K.M. 2001. CD95

(APO-1/Fas) expression on naïve CD4+ T cells increases with disease progression in

HIV-infected children and adolescent: effect of highly active antiretroviral therapy

(HAART). Pediatric research 49: 101-10.

Bonnet F, Thiebaut R, Chene G, Neau D, Pellegrin JL, Mercie P, dkk. 2005.

Determinants of clinical progression in antiretroviral-naive HIV-infected patients

starting highly active antiretroviral therapy. Aquitaine Cohort, France, 1996-2002.

HIV Med. 6(3):198-205.

Breibhart W., McDonal M.V. Rosenfeld B., Monkman N.D., Passik S. 1998. Fatigue

in ambulatory AIDS patients. J Pain Symtom Manage. 15: 159-67.

Caruso A., Canaris A.D., Licenziati S., Cantalamessa A., Folghera S., Lonati M.A., de

Panfilis G. dkk., 1995. CD4+ and CD8+ lymphocytes of patients with AIDS

synthesize increased amounts of interferon-gamma. J aqquir Immune Defic Syndr

Hum Retrovirol 10: 462-70.

Caruso A., Lisenciaty S., Canaris A.D., Cantalamessa A., Coruli M., Benzoni B.

1996. Characterization of T cell subsets involved in the production of IFN-gamma in

asymptomatic HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses 12: 135-41.

Centre for Disease Control and Prevention (CDC). 1999. Surveillance for AIDS-

Defining Opportunistic Illnesses, 1992–1997. MWWR 48: SS-2.

Centre for Disease Control and Prevention (CDC). 2008. Revised Surveillance Case

Definitions for HIV Infection Among Adults, Adolescents, and Children Aged <18

Months and for HIV Infection and AIDS Among Children Aged 18 Months to <13

Years. MWWR 5: 1-12.

Chen R.Y., Westfall A.O., Hardin J.M., Hardwick C.M., Stringer J.S., Raper J.L.,

Vermund S.H., Gotuzzo E., Allison J., Saag M.S. 2007. Complete blood cell count as

surrogate marker for HIV monitoring in resource-limited settings. J Acquir Immune

Defic Sindr 44: 525-30.

Chun T.W., Carruth L., Finzi D., Shen X., DiGiuseppe J.A., Taylor H., Hermankova

M., dkk. 1997. Quantification of latent tissue reservoirs and total body viral load in

HIV-1 infection. Nature 387: 183-8.

Claster S. 2002. Biology of anemia, differential diagnosis, and treatment options in

Human Immunodeficiency Virus infection. J Infect Dis 185: S105-9.

Cohen G.M. 1997. Caspases: the executioners of apoptosis. Biochem J. 326:1-16.

Constantini A., Giuliodoro S., Butini L., Silvestri G., Leoni P., Montroni M. 2009.

Abnormalities of erythropoiesis during HIV-1 disease: a longitudinal analysis. J

Acquir Immune Defic Sindr 52: 70-74.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Cohen%20GM%22%5BAuthor%5D

Cooper A.C., Mikhail A., Lethbridge M.W., Kemeny D.M., Macdougall I.C. 2003.

Increased expression of erythropoiesis inhibiting cytokines (IFN-γ, TNF-α, IL-10, and

IL-13) by T cells in patients exhibiting a poor response to erythropoietin therapy. J

Am Soc Nephrol 14: 1776-84.

Costello C., Nelson K.E., Jamieson D.J., Spacek L., Sennun S., Tovanabutra S., Duerr

A. 2005. Predictor of low CD4+ count in resource-limited settings. J Acquir Immune

Defic Sindr 39: 242-8.

Cottrez F., Manca F., Dalgeish A.G., Seisdedos F.A., Capron A., Groux H. 1997.

Priming of human CD4+

antigen-spesific T cells to undergo apoptosis by HIV-

infected Monocytes: A two-step mechanism involving the gp 120 molecule. J Clin

Invest 99: 257-66.

Cunha R.M., Kallas E.G., Rodrigues D.S., Burattini M.N., Salomao R. 2005.

Interferon-γ and tumour necrosis factor-α production by CD4+

T lymphocytes in

AIDS patients with tuberculosis. Clin Exp immunol, 140: 491-7.

Dahlan M.S. 2010. Besar sampel dalam penelitian diagnostik. Dalam: Penelitian

diagnostik: dasar-dasar teoritis dan aplikasi serta program SPSS, Jakarta: Salemba

Medika, 31-48.

Dai C.H., Krantz S.B., Kollar K., Price J.O. 1995. Stem cell factor can overcome

inhibition of highly purified human burst-forming units-erythroid by interferon

gamma. J Cell Physiol. 165: 323-32.

Dai C.H., Price J.O, Brunner T., Krantz S.B. 1998. Fas ligand is present in human

erythroid colony-forming cells interacts with fas induced by interferon-γ to produce

erythroid cells apoptosis. Blood 91: 1235-42.

Dai C.H., and Krantz S.B. 1999. Interferon γ upregulation and activation of caspase

1,3, and 8 to produce apoptosis in human erythroid progenitor cells. Blood 93: 3309-

16.

Darko D.F., McCutchan J.A., Kripke D.F., Gillin J.C., Golshan S. 1992. Fatigue,

sleep disturbance, disability, and indices of progression of HIV infection. Am J

Psychiatry. 149: 514-20.

Debatin K.M., Angelika F.F., Sabine E.S., Kreuz W., Benner A., Krammer P.H. 1994.

High ekspression of APO-1 (CD95) on T lymphocytes from Human

Immunodeficiency virus-1 infected children. Blood 81: 3101-2.

Denz H., Fuchs D., Huber H., Nachbaur D., Reibnegger G., Thaler J., Werner E.R,

Wachter H. 1990. Correlation between neopterin, interferon-gamma and haemoglobin

in patients with haematological disorders. Eur J Haematol. 44:186-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dai%20CH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krantz%20SB%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kollar%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Price%20JO%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Darko%20DF%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McCutchan%20JA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kripke%20DF%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gillin%20JC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Golshan%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Denz%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fuchs%20D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Huber%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nachbaur%20D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reibnegger%20G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thaler%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Werner%20ER%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wachter%20H%22%5BAuthor%5D


Fan J., Bass H.Z., Fahey J.L. 1993. Elevated IFN-gamma and decreased IL-2 gene

expression are associated with HIV infection. J Immunol 151: 5031-40.

Faulds D., and Heel R.C. 1990. Ganciclovir. A review of its antiviral activity,

pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in cytomegalovirus infections.

Drugs 39: 597-638.

Finkel T.H., Tudor W.G., Banda N.K., Cotton M.F., Curiel T., Monks C., Baba T.W.,

Ruprecht R.M., Kupfer A. 1995. Appoptosis occurs predominantly in bystander cells

and not in productively infected cells of HIV and SIV- infected lymph nodes. Nat

Med 1: 129-34.

Florence E., Dreezen C., Schrooten W., Esbroeck M.V., Kestens L., Fransen K., Roo

A.D., Colebunders R. 2004. The role of non viral load surrogate markers in HIV-

positive patient monitoring during antiviral treatment. Int J STD AIDS 15: 538-42.

Fournier A.M., and Sosenko J.M., 1992. The relationship of total lymphocyte count to

CD4 lymphocyte counts in patients infected with human immunodeficiency virus. Am

J Med Sci. 304: 79-82.

Frickhofen N., Abkowitz J.L., Safford M., Berry M., Mayolo J.A., Astrow A., Cohen

R. 1990. Persistent B19 Parvovirus infection in patients infected with Human

Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS. Ann

Int Med 113: 926-33.

Fuchs D., Zangerie R., Artner E., Weiss G., Fritsch P., Tilz G.P., Dierich M.P.,

Wachter H. 1993. Association between immune activation, change of iron metabolism

and anemia in patients with HIV infection. Eur J Haematol 50: 90-4

Gange J.G., Lau B., Phair J., Riddler S.A., Detels R., Margolick J.B. 2003. Rapid

declines in total lymphocyte counts that justify antiretroviral therapy. J Acquir

Immune Defic Sindr 17: 119-31.

Gascon R.L., Narvaes A.B., Zhang R., Kahn J.O., Hecht F.M., Hernier B.G., McGrath

M.S. 2002. Increased HLA-DR expression on peripheral blood monocytes in subsets

of subjects with primary HIV infection is associated with elevated CD4 T-Cell

apoptosis and CD4 T-Cell depletion. J Acquir Immune Defic Sindr 30: 146-53.

Gately M.K., Renzetti L.M., Magram J., Stern A.S., Adorini L., Gubler U., Presky

DH. 1998. The interleukin-12/interleukin-12-receptor system: role in normal and

pathologic immune responses. Annu Rev Immunol. 16: 495-521.

Graziosi C., Gantt K.R., Vaccarezza M., Demarest J.F., Daucher M., Saag M.S., dkk.

1996. Kinetics of cytokine expression during primary human immunodeficiency virus

type 1 infection. J Immunol 93: 4386-91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fournier%20AM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sosenko%20JM%22%5BAuthor%5D




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gately%20MK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Renzetti%20LM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Magram%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stern%20AS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Adorini%20L%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gubler%20U%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Presky%20DH%22%5BAuthor%5D




Groux H., Torper G., Monte D., Mouton Y., Capron A., Ameisen J.C. 1992.

Activation-induced death by apoptosis in CD4+ T cells from Human

Immunodeficiency Virus-infected asymptomatic individuals. J Exp Med 175: 331-40.

Haissman J.M., Vestergaard L.S., Sembuche S., Erikstrup C., Mmbando B., Mtullu

S., Lemnge M..M, dkk. 2009. Plasma cytokine level in Tanzanian HIV-1-infected

adults and the effect of antiretroviral treatment. J Acquir Immune Defic Sindr 52: 493-

7.

Hazenberg M.D., Otto S.A., Benthem B.H., Roos M.T., Coutinho R.A, Lange J.M.,

Hamann D., Prins M., Miedema F. 2003. Persistent immune activation in HIV-1

infection is associated with progression to AIDS. J Acquir Immune Defic Sindr 17:

1881-8.

Holland SM, Gallin JI. 2004. Disorders of Granulocytes and Monocytes, Dalam:

Harrison's Principles of Internal Medicine Volume 1. 16th edition. McGraw-Hill

Professional; USA. p351.

Horsburgh C.R. 1991. Mycobacterium avium complex infection in the acquired

immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 324: 1332-8.

Isgro A., Mezzaroma I., Aiuti A., Vita L., Franchi F., Pandolfi F., Alario C., Ficara F.,

Antonelli G., Aiuti F. 2000. Recovery of hematopoietic activity in bone marrow from

human immunodeficiency virus type-1 infected patients during higly active

antiretroviral therapy. AIDS Res Hum Retroviruses 18: 1471-9.

Isgro A., Aiuti A., Leti W., Gramiccioni C., Esposito A., Mezzaroma I., Aiuti F. 2005.

Immunodysregulation of HIV disease at bone marrow level. Autoimmun Rev 4: 486-

90.

Kamya M.R., Semitala F.C., Quinn T.C., Ronald A., Njama-Meya D,. Mayanja-Kizza

H., Katabira E.T., Spacek L.A. 2004. Total lymphocyte count of 1200 is not a

sensitive predictor of CD4 lymphocyte count among patients with HIV disease in

Kampala, Uganda. Afr Health Sci. 4: 94-101.

Katsikis P.D., Wunderlich E.S., Smith C.A., Herzenberg L.A. 1995. Fas antigen

stimulation induces marked apoptosis of T lymphocytes in Human Immunodeficiency

Virus-infected individuals. J Exp Med 181: 2029-36.

Keisu M., Wiholm B.E., Palmblad J. 1990. Trimetoprim-sulphametoxazole-associated

blood dyscrasiasis. Ten years experience of Swedish spontaneous reporting system.

J Intern Med 228: 353-60.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral PP dan PL, 2007.

Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral PP dan PL, 2011.

Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kamya%20MR%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Semitala%20FC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Quinn%20TC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ronald%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Njama-Meya%20D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mayanja-Kizza%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mayanja-Kizza%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Katabira%20ET%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Spacek%20LA%22%5BAuthor%5D


Kirschner D., Webb G.F., Cloyd M. 2000. Model of HIV-1 disease progression based

on virus-induced limph node homing and homing-induced apoptosis of CD4+

lymphocytes. J Acquir Immune Defic Sindr 24: 352-362.

Koka P.S., and Reddy S.T. 2004. Cytopenias in HIV infection: mechanisms and

alleviation of hematopoietic inhibition. Curr HIV Res 2: 275-82.

Krammer P.H., Dhein J., Walczak H., Behrmann I., Mariani S., Matiba B., Fath M.,

Daniel P.T., Knipping E. 1994. The role of APO-1-mediated apoptosis in the immune

system. Immunol Rev 142: 175-91.

Langford S.E., Ananworanich J., Cooper D.A. 2007. Predictors of disease progression

in HIV infections: a review. AIDS Research and Therapy 4: 11-25.

Levine A.M., Berhance K., Lavine L.M., Sanchez M.L., Young M., Augenbraun M.,

Cohen M., Anastos K., Newman M., Gange S.J., Watts H. 2001. Prevalence and

correlates of anemia in a large cohort of HIV-Infected women: women’s interagency

HIV study. J Acquir Immune Defic Sindr 26: 28-35.

Levine A.M. 2003. Anemia in the setting of cancer and Human immunodeficiency

virus. Clin Inf Dis 37: S304-14.

Ludwiczek S., Aigner E., Theurl I., Weiss G. 2003. Cytokine-mediated regulation of

iron transport in human monocytic cells. Blood. 101: 4148-54.

Macdougall I.C., Cooper A.C. 2002. Erythropoietin resistance: the role of

inflammation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 17: 39-43.

Maciejewski J., Selleri C., Anderson S., Young NS. 1995. Fas antigen expression on

CD34+

human marrow cells is induced by interferon γ and tumor necrosis factor α and

potentiates cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood 8: 3183-90.

Madiyono B., Moeslichan S., Sastroasmoro S., Budiman I., Purwanto S.H. 2011.

Perkiraan besar sampel. Dalam: Dasar-dasar metodologi penelitian klinis, edisi ke-4,

Jakarta: Sagung Seto, 348-383.

Marin J.A., Martinez J.E., Martinez R.E., Anduiza C.I., Allen J.L., Ramirez M.C.

2010. Risk factor and correlates for anemia in HIV treatment-naïve infected patients:

a cross-sectional analytical study. Bio Med Central Research Notes 3: 230-5.

Means R.T., and Krantz S.B. 1991. Inhibition of human erythroid colony-forming

units by gamma interferon can be corrected by recombinant human erythropoietin.

Blood 78: 2564-7.

Mekonnen Y., Dukers N.H., Sanders E., Dorigo W., Wolday D., Schaaft A., Geskus

R.B., Coutinho R.A., Fontanet A. 2003. Simple markers for initiating antiretroviral

therapy among HIV-infected Ethiopians. J Acquir Immune Defic Sindr 17: 815-9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ludwiczek%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Aigner%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Theurl%20I%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Weiss%20G%22%5BAuthor%5D


Mockroft A., Kirk O., Barton S.E., Dietrich M., Proenca R., Colebunders R., Pradier

C., Monforte A., Ledergerber B., Lundgren J.D. 1999. Anemia is an independent

predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe.


Moore R.D., Keruly J.C., Chaisson R.E. 1998. Anemia and survival in HIV infection.


Mosier D.E., Guliza R.J., Macisaac P.D., Torbett B.E., Levy JA. 1993. Rapid loss of

CD4+ T cells in human-PBL-SCID mice by noncytophatic HIV isolates. Science 260:

689-92.

Muro-Cacho C.A., Pantaleo G., Fauci A.S. 1995. Analysis of apoptosis in lymph

nodes of HIV-infected persons. Intensity of apoptosis correlates with the general state

of activation of the lymphoid tissue and noth with stage of disease or viral burden.

J Immunol 154: 5555-66.

Muta K., and Krantz S.B, 1993. Apoptosis of human erythroid colony-forming cells is

decreased by stem cell factor and insulin-like growth factor I as well as

erythropoietin. J Cell Physiol. 156: 264-71.

Muta K., Krantz S.B., Bondurant M.C., Wickrema A. 1994. Distinct roles of

erythropoietin, insulin-like growth factor I, and stem cell factor in the development of

erythroid progenitor cells. J Clin Invest 94: 34–43.

Naides S.J., Howard E.J., Swack N.S., Trus C.A., Stapleton J.T. 1993. Parvovirus

B19 infection in human immunodeficiency virus type 1-infected persons failing or

intolerant to zidovudine therapy. J Infect Dis 166: 101-5.

National Kidney Foundation (NKF). KDOQI clinical practice guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39

(2suppl 1):S1-266.

Nemeth E., Ganz. 2009. The role of hepcidin in iron metabolism. Acta Haematologica

122: 78-86.

Obirikorang C., Yeboah F.A. 2009. Blood hemoglobin measurement as predictive

indicator for the progression of HIV/AIDS in resource-limited setting. J Biomed Sci

16: 102-9.

Owiredu W.K., Quaye L., Amidu N., Mensah A. 2011. Prevalence of anemia and

immunological marker among Ghanaian HAART-naïve HIV-patients and those on

HAART. African Health Sciences 11: 2-15.

Pantaleo G., Graziosi C., Fauci A.S. 1993. The immunopathogenesis of Human

Immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med 328: 327-35.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Muta%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Krantz%20SB%22%5BAuthor%5D


Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2011. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis

dan penatalaksanaan di Indonesia.

Pechere M, Samii K, Hirschel B. 1993. HIV related thrombocytopenia. N Engl J Med

328: 1785-6.

Post F.A., Wood R., Maartens G. 1996. CD4 and total lymphocyte counts as

predictors of HIV disease progression. QJM. 89: 505-8.

Pusponegoro HD., Wirya W., Pudjiadi AH., Bisanto J., Zulkarnain SZ. 2011. Uji

Diagnostik. Dalam: Dasar-dasar metode penelitian klinis. Edisi keempat, Jakarta:

Sagung Seto. p219-243.

Rarick M.U., Loureiro C., Groshen S., Halley J.S., Gill P.S., Singer M.B., Levine

A.M. 1991. Serum erythropoietin titers in patients with Human Immunodeficiency

Virus (HIV) infection and anemia. J Acquir Immune Defic Sindr 4: 593-597.

Remacha A.F., Riera A., Cadafalch J., Gimferrer E. 1991. Vitamin B-12

abnormalities in HIV-infected patients. Eur J Haematol 47: 60-64.

Ressino S., Seoane E., Gutierrez M.D., Leon J.A., Fernandes M.A. 2006. CD4+ T cell

immunodeficiency is more dependent on immune activation than viral load in HIV-

infected children on highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Sindr

42: 269-76.

Revicky D.A., Brown R.E., Henry D.H., McNeill M.V., Rios A., Watson T. 1994.

Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients

with anemia. J Acquir Immune Defic Sindr 7: 474-84.

Roy CN, 2010. Anemia of inflammation. Blood 83: 276-80.

Russels E.C., Charalambous S., Pemba L., Churchyard G.J., Grant., Fielding K. 2010.

Low haemoglobin predicts early mortality among adults starting antiretroviral therapy

in an HIV care programe in South Africa: a cohort study. Bio Med Central Public

Health 10: 433-41.

Salome M.A., Helena S.W., Grotto Z.W. 2002. Human Immunodeficiency Virus-

related anemia of chronic disease: relationship to hematologic, immune, and iron

metabolism parameters, and lack of association with serum interferon-γ levels. AIDS

Patient Care and STDs 16: 361-5.

Sitter T., and Bergner A. 2000. Dialysate related cytokine induction and response to

recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial

Transplant. 15: 1207-11.

Sousa A.E., Carneiro J., Schallersheim M., Grossman Z., Victorino R.M. 2002. CD4

T cell depletion is linked directly to immune activation in the patogenesis of HIV-1

and HIV-2 but only indirectly to the viral load. J Immunol 169: 3400-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Post%20FA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wood%20R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Maartens%20G%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sitter%20T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bergner%20A%22%5BAuthor%5D




Spacek L.A., Griswold M., Quinn T.C., Moore R.D. 2003. Total lymphocyte count

and hemoglobin combined in an algorithm to initiate the use of highly active

antiretroviral therapy in resource-limited settings. J Acquir Immune Defic Sindr 17:

1311-7.

Stanley S.K., Kessler S.W., Justement J.S., Schnittman S.M., Greenhouse J.J., Brown

C.C., Musongela L., Musey K., Kapita B., Fauci A.S. 1992. CD34+ bone marrow

cells are infected with HIV in a subset of seropositive individuals. J Immunol. 149:

689-97.

Steinberg H.N., Crumpacker C.S., Chatis P.A. 1991. In Vitro Suppression of Normal

Human Bone Marrow Progenitor Cells by Human Immunodeficiency Virus. J Virol

65: 1765–9.

Sullivan P., Hanson D.L., Chu S.Y., Jones J.L., Ward J.W. 1998. Epidemiology of

anemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected persons: result from

multistate adult and adolescent spectrum of HIV disease surveillance project. Blood

91: 301-8.

Sullivan P. 2002. Association of anemia, treatment for anemia, and survival in

patients with Human Immunodeficiency Virus infection. J Infec Dis 185: S138-42.

Takahashi T., Tanaka M., Brannan C.I., Jenkins N.A., Copeland N.G., Suda T.,

Nagata S. 1994. Generalized lymphoproliferative disease in mice, caused by a point

mutation in the Fas ligand. Cell. 76: 969-76.

Taniguchi., Dai C., Price J.O., Krantz S.B. 1997. Interferon γ downregulates stem cell

factor and erythropoietin receptors but not insulin-like growth factor-1 receptors in

human erythroid colony-forming cells. Blood 90: 2244-52.

The American Heritage. Stedman’s Medical Dictionary. Hougton Miffin Company,

2002. (cited 2011 Dec 27) Available from URL:

http://dictionary.reference.com/browse/opportunistic+infection

Thomas F., Neal H., Holland K., Charles M.B., Villiger F., Aftab A., Ansari., Rein S.,

Wingard J.R., Flemming W.H. 1995. CD34+ progenitor cells from asymptomatic

patients are not major reservoir for Human Immunodeficiency Virus-1. Blood 86:

1749-56.

United Nations for AIDS (UNAIDS), 2010. Global report: UNAIDS report on the

global AIDS epidemic 2010.

van der-Ryst E., Kotze M., Joubert G., Steyn M., Pieters H., van der-Westhuizen M.,

van Staden M., Venter C. 1998. Correlation among total lymphocyte count, absolute

CD4+ count, and CD4+ percentage in a group of HIV-1-infected South African

patients. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 19: 238-44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Stanley%20SK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kessler%20SW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Justement%20JS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schnittman%20SM%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Greenhouse%20JJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brown%20CC%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Musongela%20L%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Musey%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kapita%20B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fauci%20AS%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Takahashi%20T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tanaka%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brannan%20CI%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jenkins%20NA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Copeland%20NG%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Suda%20T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nagata%20S%22%5BAuthor%5D

http://dictionary.reference.com/browse/opportunistic+infection

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20der%20Ryst%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kotze%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Joubert%20G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Steyn%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pieters%20H%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20der%20Westhuizen%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22van%20Staden%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Venter%20C%22%5BAuthor%5D


Volberding P. 2002. The impact of anemia on quality of life in Human

Immunodeficiency Virus-infected patients. J Inf Dis 185: S110-4.

Volberding P., Levine A.M., Dieterich D., Mildvan D., Mitsuyasu R., Saag M. 2004.

Anemia in HIV infection: Clinical impact and evidence-based management strategies.

Clin Infect Dis 38: 1454: 63.

Wang L., Chen J.J., Gelman B.B., Konig R., Cloyd M.W. 1999. A Novel mechanism

of CD4 lymphocyte depletion involves affects of HIV on resting lymphocytes:

Induction of lymph node homing and apoptosis upon secondary signaling through

homing receptors. J Immunol 162: 268-76.

Wang Z., Goldberg M.A., Scadden D.T. 1993. HIV-1 supresses erythropoietin

production in vitro. Exp Hematol 21: 683-8.

Wang Z.Q., Dudhane A., Orlikowsky T., Clarke K., Li X., Darzynkiewicz Z.,

Hoffmann M.K. 1994. CD4 engagement induces Fas antigen-dependent apoptosis of

T cells in vivo. Eur J Immunol. 24: 1549-52.

Watera C., Todd J., Mutonyl G., Miiro G., Mpendo J., Hughes P., Miiro J., Whitworth

J., Grosskurth H. 2007. Effect of cotrimoxazole on hematologic parameters in HIV

adults in a community-based clinic in Entebbe, Uganda. J Acquir Immune Defic Sindr

46: 369-71.

Weis G. 2002. Iron and immunity: a double-edged sword. Eur J Clin Invest 32: 70–

78.

Weis G. 2005. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 352: 1011-23.

Westby M., Marriot J.B., Guckian M., Cookson S., Hay P., Dalgleish. 1998.

Abnormal intracellular IL-2 and interferon-gamma (IFN-γ) production as HIV-1

associated markers of immune disfunction. Clin Exp Immunol 111: 257-63.

Wisaksana R., Sumantri R., Indrati A.R., Zwitser A., Jusuf H., Mast Q., Crevei R.V.,

Ven A.V. 2011. Anemia and iron homeostasis in a cohort of HIV infected patients in

Indonesia. Bio Med Central Infectious Disease 11: 213-23.

Wood R., Dong H., David A., Katzenstein., Merigan T.C. 1993. Quantification and

comparison of HIV proviral load in peripheral blood mononuclear cells and isolated

CD4 cells. J Acquir Immune Defic Sindr 6: 237-40.

World Health Organization, 1968. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific

group. Geneva, Available at http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_405.pdf

World Health Organization. 1989. Preventing and controlling iron deficiency anemia

trough primary health care.

World Health Organization. 2006. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults

and adolescents: Recommendation for public health approach.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wang%20ZQ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dudhane%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Orlikowsky%20T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clarke%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Li%20X%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Darzynkiewicz%20Z%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hoffmann%20MK%22%5BAuthor%5D

World Health Organization. 2007a. WHO case definition of HIV for surveillance and

revised clinical staging and immunological classification of HIV related disease in

adults and children.

World Health Organization. 2007b. Guidance on provider-initiated HIV testing and

councelling in health facilities.

Xu M., Kashanchi F., Foster A., Rotimi J., Turner W., Gordeuk VR., Nekhai S. 2010.

Hepcidin induces HIV-1 transcription inhibited by ferroportin. Retrovirology 7:104-

119

Lampiran 1. Informed Concern

INFORMASI PASIEN TENTANG PENELITIAN :





Kami mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian ilmiah yang berjudul : Akurasi

Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte Count (TLC) Untuk

Memprediksi Imunodefisiensi berat Pada Penderita Terinfeksi Human

Immunodeficiency Virus (HIV) Pra Terapi Antiretroviral (ARV).

Perlu kami informasikan bahwa pada keadaan infeksi HIV terjadinya aktivasi

sistem kekebalan (imun) tubuh yang berperan dalam patogenesis infeksi HIV.

Aktivasi imun tersebut bertanggung jawab terhadap penurunan jumlah limfosit CD4

dan juga penurunan kadar hemoglobin sehingga terdapat korelasi antara keduanya.

Kadar hemoglobin juga dapat digunakan dalam memprediksi adanya imunodefisiensi

berat (CD4 < 200 sel/mm3) pada daerah dengan sumber daya terbatas dimana

pemeriksaan jumlah CD4 tidak dapat dikerjakan.

Secara keseluruhan penelitian ini akan melibatkan 90 pasien termasuk Anda.

Bacalah informasi ini sebelum anda memutuskan apakah anda akan turut

berpartisipasi dalam penelitian ini. Janganlah ragu-ragu bertanya bila ada hal-hal yang

belum jelas, atau belum dimengerti. Bila Anda ikut serta dalam penelitian ini maka

akan dilakukan pengambilan darah vena sebanyak + 5 cc untuk pemeriksaan darah

lengkap dan jumlah CD4. Pemeriksaan tersebut tidak dikenai biaya dan Anda dapat

mengetahui hasilnya. Tidak ada pengaruh kesehatan terhadap pemeriksaan tersebut.

Bila terjadi efek samping akibat pemeriksaan tersebut, akan menjadi tanggung jawab

peneliti.

Data-data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan disimpan dalam data

komputer tanpa nama Anda, hanya peneliti yang mengetahui penelitian ini. Penelitian

ini mungkin akan dipublikasikan pada forum ilmiah terbatas atau majalah kesehatan

tanpa menampilkan identitas Anda.

Sehubungan dengan penelitian ini, apabila timbul pertanyaan harap menghubungi:

Dr. Ngakan Ketut Wira Suastika

Hp: 081339085899

Peneliti mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya pada Anda yang

ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Dr. Ngakan Ketut Wira Suastika

Lampiran 2. Formulir Persetujuan Tertulis

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBYEK PENELITIAN:

AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL LYMPHOCYTE COUNT (TLC)

DAN KADAR HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI IMUNODEFISIENSI

BERAT PADA PENDERITA TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY

VIRUS (HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL

Saya (nama, huruf cetak)……………………………………………………

telah membaca keterangan terlampir, dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini

dengan Dr (huruf cetak)……………………… dan mengerti hal-hal yang menyangkut

penelitian ini.

PASIEN Saya bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini.

……………… ..…………………

tanggal tanda tangan

PENELITI Saya telah menjelaskan maksud dan tujuan dari penelitian ini

kepada pasien atas nama tersebut di atas

…………… …………………………..

tanggal tanda tangan

Lampiran 3 Formulir Penelitian

FORMULIR PENELITIAN

Akurasi Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte Count

(TLC) untuk memprediksi Imunodefisiensi Berat pada Penderita Terinfeksi Human

Immunodeficiency Virus (HIV) Pra Terapi antiretroviral

IDENTITAS

Nomor :

Tanggal :

No. CM :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur : tahun

Alamat :

No. Tlp :

Rawat inap : Ya/Tidak*

Ruangan : (diisi untuk pasien rawat inap)

Tinggi badan : cm

Berat Badan : kg

IMT : kg/m2

Stadium HIV :

Faktor risiko:

IVDU □ Heteroseksual □

Homoseksual □ Tatto □ Lainnya, sebutkan …………..

Riwayat penyakit sekarang

- Infeksi tuberkulosis □

- inflamasi kronis seperti osteomyelitis, SLE, dan rheumatoid arthritis. □

- Perdarahan akut maupun kronis saluran cerna, pernafasan maupun urogenital. □

- Riwayat transfusi darah 3 bulan sebelumnya □

- Anemia hemolitik autoimun □

- Keganasan solid maupun liquid, seperti karsinoma, leukimia □

maupun limfoma maligna.

- Tumor serta infeksi primer pada sumsum tulang □

- Penyakit ginjal kronis □

- Kehamilan □

Infeksi

Diagnosis lengkap :

……………

……………

……………

…………….

…………….

Infeksi opportunistik

Kandidiasis □ PCP □

Toxoplasmosis □ Tuberkulosis □

HIV Wasting syndrome □ Pneumonia □

Lainnya (sebutkan) ………..

Pemeriksaan Labortorium

WBC :

- Neutrofil :

- Limfosit :

- Monosit :

- Eosinofil :

- Basofil :

RBC :

Hemoglobin :

Hematokrit :

MCV :

MCH :

MCHC :

PLT :

Total limfosit CD4+ :

HBsAg :

Anti HCV :

Hasil lab lainnya :

SGOT :

SGPT :

Billirubin total :

Billirubin indirek :

Billirubin direk :

Globulin :

Albumin :

Protein total :

Kolesterol total :

LDL :

HDL :

Trigliserida :

BUN :

SC :

Uric acid :

Denpasar, …………………….

Pemeriksa,

( )

Lampiran 4

Daftar penyakit yang digolongkan dalam infeksi opportunistik pada infeksi HIV

yang ditetapkan menurut CDC (1999):

Pneumocystis carinii pneumonia

Kaposi sarcoma

Esophageal candidiasis

Wasting syndrome

Mycobacterium avium complex

Pulmonary tuberculosis

Extrapulmonary cryptococcosis

HIV encephalopathy

Cytomegalovirus retinitis

Cytomegalovirus disease

Toxoplasmosis of brain

Chronic cryptosporidiosis

Recurrent pneumonia

Extrapulmonary tuberculosis

Chronic herpes simplex

Immunoblastic lymphoma

Progressive multifocal leukoencephalopathy

Disseminated histoplasmosis

Burkitts lymphoma

Other disseminated Mycobacterium

Primary brain lymphoma

Pulmonary candidiasis

Disseminated coccidioidomycosis

Recurrent Salmonella septicemia

Chronic isosporiasis

Lampiran 5

Stadium Klinis Infeksi HIV menurut WHO (2007a)

Clinical stage 1.

Asymptomatic

Persistent generalized lymphadenopathy

Clinical stage 2 Unexplained moderate weight loss (<10% of presumed or measured body weight)i

Recurrent respiratory tract infections (sinusitis, tonsillitis, otitis media and

pharyngitis)

Herpes zoster

Angular cheilitis

Recurrent oral ulceration

Papular pruritic eruptions

Seborrhoeic dermatitis

Fungal nail infections

Clinical stage 3

Unexplainedi severe weight loss (>10% of presumed or measured body weight)

Unexplained chronic diarrhoea for longer than one month

Unexplained persistent fever (above 37.5°C intermittent or constant, .

for longer than one month)

Persistent oral candidiasis

Oral hairy leukoplakia

Pulmonary tuberculosis

Severe bacterial infections (such as pneumonia, empyema, pyomyositis, .

bone or joint infection, meningitis or bacteraemia)

Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis or periodontitis

Clinical stage 4

HIV wasting syndrome

Pneumocystis pneumonia

Recurrent severe bacterial pneumonia

Chronic herpes simplex infection (orolabial, genital or anorectal .

of more than one month’s duration or visceral at any site)

Oesophageal candidiasis (or candidiasis of trachea, bronchi or lungs)

Extrapulmonary tuberculosis

Kaposi’s sarcoma

Cytomegalovirus infection (retinitis or infection of other organs)

Central nervous system toxoplasmosis

HIV encephalopathy

Extrapulmonary cryptococcosis including meningitis

Disseminated non-tuberculous mycobacterial infection

Progressive multifocal leukoencephalopathy

Chronic cryptosporidiosis

Chronic isosporiasis

Disseminated mycosis (extrapulmonary histoplasmosis or coccidiomycosis)

Recurrent septicaemia (including non-typhoidal Salmonella)

Lymphoma (cerebral or B-cell non-Hodgkin)

Invasive cervical carcinoma

Atypical disseminated leishmaniasis

Symptomatic HIV-associated nephropathy or symptomatic HIV-associated

cardiomyopathy

akurasi diagnostik kombinasi total lymphocyte count

Documents