UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

LABORATORIUM KIMIA Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp (0271) 7020203

Hal : Permohonan Ijin Akses Extra Laboratorium

Yth. Ketua Laboratorium Kimia Fakultas MIPA Universitas Sebelas Maret

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A :

N I M :

JURUSAN :

ALAMAT:

TELEPON / HP :

Dalam rangka penelitian dengan judul :

……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….....................................................................................................................

....................................................................................................................................

Saya bermaksud mengajukan permohonan : Akses Extra Laboratorium di Laboratorium Kimia FMIPA UNS ,

pada hari / tanggal : .................................................../ waktu pelaksanaan ( WIB ) : ................ s.d. .............

1. Perkerjaan yang akan dilaksanakan (tuliskan reaksi kimia yang mungkin terjadi)

2. Penanganan jika terjadi kecelakaan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, Pemohon

NIM.

Permohonan Ijin Akses Extra Laboratorium , dibuat rangkap 4 , untuk :

Rekomendasi : (dengan ditandatanganinya form ini, pembimbing ikut bertanggung jawab kerja lab. yang dilakukan mahasiswa bersangkutan ).

Pembimbing I Pembimbing II

NIP : NIP :

Acc. Ketua Laboratorium Kimia Fakultas MIPA UNS

NIP.

- Admin Lab.Kimia - TU ( Satpam ) – Lab. Riset - Pemohon - Ditandatangai Ketua Lab, 1