EBM

TUGAS EVIDENCE BASED MEDICINE

SkenarioPasien laki-laki usia 30 tahun, datang dengan keluhan rahang dan kening yang menonjol, pelebaran hidung dan bibir serta tulang tangan dan kaki menjadi lebih tebal dan jaringan tulang terus tumbuh. Pasien merasa pertumbuhannya tidak terhenti sejak remaja. Pada pemeriksaan biokimia darah ditemukan peningkatan kadar GH kadar IGF-1. Pada pemeriksaan MRI ditemukan massa pada kelenjar pituitary. Dokter mendiagnosis pasien menderita acromegaly dengan makroadenoma yang noninvasiv. Pasien belum pernah mendapatkan terapi acromegaly sebelumnya. Dokter menyarankan untuk segera dilakukan tindakan pengobatan. Dokter memberikan pilihan terapi yaitu berupa terapi farmakologi dengan Octeotride-LAR dan terapi pembedahan dengan Transsphenoidal surgery (TTS). Pasien menanyakan manakah terapi terbaik untuk mengecilkan ukuran tumor pada dirinya.

Pertanyaan (foreground question)Apakah terapi farmakologi dengan Octeotride-LAR atau terapi pembedahan dengan Transsphenoidal surgery yang memiliki respon terapi lebih baik untuk menurunkan volume tumor pada pasien yang baru didiagnosis acromegaly?

PICO1. Population: Pasien laki laki dengan diagnosis acromegaly1. Intervention: Terapi farmakologi dengan Octeotride-LAR1. Comparison: Terapi pembedahan dengan TTS Transsphenoidal surgery1. Outcomes: Untuk menentukan terapi yang paling efektif menurunkan volume tumor

Pencarian bukti ilmiahAlamat website: www.web.ebscohost.comKata kunci: Acromegaly AND surgery AND treatmentLimitasi: 1 Januari 2008 31 Desember 2013Hasil Pencarian: 22

Dipilih Artikel Berjudul : Comparation Of Primary Octreotide-LAR And Surgical Treatment In Newly Diagnosed Patient With AcromegalyPengarang : Prof Dr Fahrettin Kalestimur, Department of Endocrology, Erciyes Univerity Medical School, Kayseri, Turkey (published May 2011)

REVIEW JURNAL

Pendahuluan Transsphenoidal surgery (TSS) is the treatment of choice in patients with acromegaly who have intrasellar microadenomas, noninvasive macroadenomas and adenomas leading to compressive symptoms and signs. The biochemical control rate of acromegaly with normalization of IGF-1 may range from 75% to 95% for intrasellar microadenomas to 40 68% for noninvasive macroadenomas.

MetodaThe primary aim of the study was to compare the efficacy of Oct-LAR and surgery in terms of controlling IGF-1 and GH levels and tumour volumes. The second aim was to compare two primary treatment modalities in terms of side effects such as pituitary insufficiency, cholelithiasis, metabolic parameters and the effect on quality of life (QoL).Design The study was a randomized, prospective study.Patients The 22 patients were consecutively randomized to Oct-LAR and surgical treatment groups.

HasilBaseline serum IGF-1 level, tumour volume and GH levels were comparable in the Oct-LAR and surgery groups. No significant differences were detected between the Oct-LAR and the surgery groups in terms of IGF-1 and GH levels at the 3rd and 6th months, but at 12th month, preglucose GH was found to be lower in the surgical treatment group. IGF-1 control and complete biochemical response rates were found to be 27% and 64%, in the Oct-LAR and surgical treatment groups, respectively. The mean percentage of tumour volume reduction was found to be 26%, 30% and 31% in the Oct-LAR group vs 64%, 74% and 79% in the surgery group at the 3rd, 6th and 12th months, respectively.

KesimpulanPrimary surgical treatment seems to be slightly more effective than Oct-LAR in terms of biochemical response and IGF-1 control, besides tumour volume reduction, in patients with acromegaly with noninvasive tumours. Oct-LAR is associated with more side effects such as cholelithiasis and glucose metabolism disorders and is more expensive.

CRITICAL APPRAISAL

VALIDITY1. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan teknik randomisasi yang digunakan.Jawab : Terdapat randomisasi dalam jurnal ini, peneliti melakukan pemilihan acak secara berurutan terhadap pasien yang baru didiagnosis acromegaly. Tehnik yang digunakan tidak disebutkan.

2. Menentukan ada tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam membuat kesimpulan.a. Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow upJawab : Pada penelitian ini disebutkan jangka waktu follow up pasien yaitu 12 bulan, tetapi follow up tidak lengkap, karena terdapat perbedaan antara jumlah pasien saat awal penelitian dan pada akhir penelitian. Terdapat pasien yang gagal terapi, partial dan complete.

b. Mengidentifikasi ada tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi semulaJawab : Terdapat identifikasi pada kelompok randomisasi semula, karena pasien yang ikut serta dalam penilitian harus memenuhi persyaratan.

3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi dan penelitiJawab : Tidak terdapat blinding dalam jurnal ini, karena penelitian dalam jurnal ini adalah tindakan intervensi, sehingga tidak mungkin dilakukan blinding.

4. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok di awal penelitianJawab : Terdapat persamaan perlakuan pada kedua kelompok di awal penelitian, karena kedua kelompok dalam penelitian merupakan pasien yang baru di diagnosis acromegaly.

5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan eksperimentJawab : Terdapat persamaan perlakuan pada kedua kelompok penelitian, terlihat dari terdapatnya persamaan kriteria yang dinilai antara kedua kelompok penelitian dan lamanya durasi penilaian. Namun intervensi yang diberikan berbeda pada kedua kelompok tersebut

IMPORTANCE6. Menentukan besar efek terapi (CER,EER,ARR,NNT)Jawab : Komponen yang dilihat adalah penurunan volume tumor dan keberhasilan terapi dari kedua kelompok

BerhasilGagalTOTAL

TTS6 (a)4 (b)10 (a+b)

Oct-LAR3 (c)8 (d)11 (c+d)

Jumlah91221 (a+b+c+d)

Experimental Event Rate (EER) = = = 0.4

Contol Event Rate (CER) = = = 0.72

Relative Risk Reduction (RRR) = = = 0,065

Absolute Risk Reduction (ARR) = CER EER = 0,72 0,4 = 0,32

Number Neede to Treat (NNT) = = = 3.125Artinya, untuk memperoleh 1 pasien yang berhasil diturunkan volume tumornya, diperlukan percobaan pada 3 pasien.

7. Menentukan presisis estimasi efek terapi (95% CI)Jawab : Efek presisis estimasi efek terapi untuk menurunkan volume tumor dapat dilihat dari besarnya p value yang