5

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASINama: Nn. RRUsia: 16 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus: Belum menikahAgama: IslamPekerjaan: Siswi Pendidikan: SMA (belum tamat)Suku: PalembangBangsa: IndonesiaAlamat: Jln. Demang Lebar Daun No. 2614 RT 01 RW 02, Bukit Baru , PalembangNo. Rekam Medik: 0000926623

Kunjungan pertama ke poliklinik Dermatologi dan Venerologi (DV) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada tanggal 11 Desember 2015 pukul 11.00 WIB

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 11 Desember 2015 pukul 11.00 WIB)Keluhan Utama:Jerawat yang bertambah banyak di wajah sejak 1 pekan yang lalu.

Keluhan Tambahan:Jerawat kadang terasa gatal

Riwayat Perjalanan Penyakit :Sejak 6 bulan lalu, pasien mengeluh timbul bintik komedo warna hitam di dahi, beberapa buah, tidak disertai rasa gatal. Pasien jarang membersihkan wajah. Pasien hanya menggunakan bedak bayi dan riwayat penggunaan kosmetik tertentu disangkal. Pasien tidak berobat.Sejak 2 bulan lalu, timbul jerawat di dahi, 2 buah, ukuran biji kacang hijau. Jerawat timbul saat pasien menstruasi dan stres. Jerawat kadang sembuh sendiri dan muncul lagi saat menjelang menstruasi. Pasien tetap tidak berobat.Sejak 1 pekan lalu, pasien mengeluh jerawat di wajah bertambah ke pipi kanan pasien. Banyaknya 2 buah, kadang jerawat terasa gatal. Pasien lalu berobat ke poli Dermatologi dan Venereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat jerawat di wajah sejak 1 tahun yang lalu ketika masih SMP. Pasien tidak berobat, hanya rutin membilas wajah dengan air sumur. Riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya disangkal. Riwayat penggunaan obat topikal sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:Riwayat berjerawat pada keluarga disangkal

Riwayat Higiene dan Kebiasaan: Pasien jarang membersihkan wajah dan belum pernah menggunakan produk pembersih wajah. Pasien mandi menggunakan air sumur. Pasien sering makan gorengan dan makanan pedas. Pasien menstruasi teratur setiap 28 hari, lama 5-7 hari, menarche pada usia 14 tahun.

III. PEMERIKSAAN 3.1PEMERIKSAAN FISIK (11 Desember 2015 pukul 11.00 WIB)Status GeneralikusKeadaan umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: Kompos mentisTekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,6 CPernapasan: 21 x/menitTinggi badan: 158 cmBerat badan: 46 kgStatus gizi : Normoweight ( IMT = 18,4 )

Keadaan SpesifikKepalaMata:Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: Tidak ada sekretTelinga: Meatus akustikus eksternus lapang Mulut: Tidak ada stomatitis, bibir tidak pucatTenggorokan: Arkus faring simetris dan tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher: JVP (5-2) cmH2OThoraks: Bentuk dada simetris saat statis dan dinamisJantung: HR= 78x/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak adaParu: Vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak adaAbdomen: Datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba, bising usus dalam batas normalEkstremitas: Akral hangatKGB : Tidak didapatkan pembesaran KGB pada inspeksi dan palpasi KGB submandibula, koli, supraklavikula, aksila, inguinal dextra et sinistra.

Status DermatologikusRegio frontalis, nasalis, buccalis: Komedo hitam, multipel, miliar, diskret Komedo putih, multipel, miliar, diskret

Regio frontalis, buccalis dextra: Papul, eritema, multipel, miliar, diskret Makula, hiperpigmentasi, multipel, miliar, diskret

1

Gambar 1. Regio frontalis, nasalis, buccalis tampak komedo hitam dan komedo putih.

2

Gambar 2. Regio buccalis dextra tampak papul eritem, makula hiperpigmentasi.

3

Gambar 3. Regio buccalis sinistra tampak papul eritem.IV. DIAGNOSIS BANDING Akne vulgaris derajat ringan + HPI Milia + HPI

V. DIAGNOSIS KERJAAkne vulgaris derajat ringan + HPI

VI. PENGOBATANUmum:1. Memberi informasi kepada pasien bahwa penyakitnya dapat disebabkan bakteri, faktor makanan, faktor hormon, faktor psikis, bahan kimia dan tidak menular.2. Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan obat secara teratur sesuai anjuran dokter dan tidak menghentikan tanpa seizin dokter.3. Menghindari dari memegang dan memencet jerawat.4. Menyarankan pasien untuk mengurangi makanan yang berminyak dan pedas.5. Menghindari stres psikis.

Khusus:Topikal: Gel Tretinoin 0.05% 1 kali/hari (malam) Gel Niasinamid 4% 1 kali/hari (pagi) pada bercak hitam Gel Benzoil peroksida 5% 1x/hari (pagi) pada bintil merah

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam