afi (1)
DESCRIPTION
oooTRANSCRIPT
LAPORAN KASUSAppediksitis KronisDiajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu BedahDi RSUD Kudus
Disusun oleh :Fathimah Afifah Zahrah01.211.6390Pembimbing :dr. Tri Djoko Widagdo, Sp.BBAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015BAB ILAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama :Ny. KUmur: 22 tahun Jenis Kelamin: Perempuan.Alamat: Jurang 02/01 Gebog kudusPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku:JawaNo RM :717427Masuk RS : 19 September 2015Asuransi:BPJS
II. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 19 September 2015 pada pukul 16.30 WIB di IGD RSUD Kudus.
1. Keluhan Utama Nyeri Perut Kanan Bawah2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien datang ke IGD RSUD Kudus hari minggu 19 September 2015 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 bulan SMRS. Nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke ulu hati, nyeri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, nyeri tidak menjalar ke pinggang. Pasien merasa nyeri berkurang saat istirahat, namun bertambah sakit saat melakukan aktifitas. Pasien mengeluh demam, demam hilang timbul. Pasien merasa lemas, pernah menggigil. Pasien mengeluh 3 hari SMRS keluhan bertambah berat BAB >5 kali sehari encer tidak ada ampas, Mual (+), Muntah > 5 kali sehari dan Flatus (+), Tidak terdapat penurunan BB drastis. Sebelumnya pasien pernah merasakan seperti ini tetapi belum pernah di obati, keputihan disangkal, perdarahan disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):Riwayat Sakit seperti ini : DiakuiRiwayat Hipertensi : DisangkalRiwayat Alergi: DisangkalRiwayat Ginjal : DisangkalRiwayat Operasi: Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. 5. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Biaya rumah sakit menggunakan asuransi BPJS. Pasien dirawat di bangsal Bugenvile 3 RSUD Kudus.
III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:LemahKesadaran: ComposmentisTanda vital: TD : 1100/80 mmHg N : 97 x/ mnt, reguler, isi teraba cukupRR : 20 x / mnt Suhu : 37,4CKepala: MesochepalMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)Telinga:Discharge (-/-)Mulut:Sianosis (-/-)Leher:Pembesaran KGB (-) JantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis tak tampakPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VPerkusi: Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea sternalis dextra.Auskultasi: bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-)Paru-paruInspeksi: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-)Palpasi: Stem fremitus sama kuat Perkusi: Sonor Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen Inspeksi :Perut tampak mendatar, sikatrik (-), tidak tampak gambaran usus dan vena, benjolan (-).Auskultasi: Bising usus (+) MeningkatPalpasi:Supel, nyeri tekan perut kan bawah (+), nyeri tekan lepas perut kanan bawah (+), defens muskular (-), psoas sign (+), ramberg sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-).Perkusi:Timpani seluruh kuadranEkstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitasRegio GenitaliaInspeksi : Orifisium urethra eksterna dalam batas normal.Palpasi : Tidak ada massa, Tidak nyeri.Regio AnalInspeksi: Bentuk normal, benjolan (-)Rectal Toucher: Tonus sfingter ani cukup kuat, mukosa rectum licin, tidak teraba benjolan, ampula recti tidak kolpas, nyeri pada jam 9-12. Handchoen darah (-), feses (+)
Status lokalisInspeksi :Perut tampak mendatar, sikatrik (-), tidak tampak gambaran usus dan vena, benjolan (-).Auskultasi: Bising usus (+) MeningkatPalpasi:Supel, nyeri tekan perut kan bawah (+), nyeri tekan lepas perut kanan bawah (+), defens muskular (-), psoas sign (+), ramberg sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-).Perkusi:Timpani.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 September 2015HEMATOLOGI RUTIN PemeriksaanHasilNilai normal
Hemoglobin 11,5 g/dl12 15 g/dl
Hematokrit 32,0 %36-47 %
Eritrosit 3,87 juta / L4,0 5,1 juta / L
Leukosit 3.800 /L4000 12000 /L
Trombosit 148.000 /mm3150.000 400.000 /mm3
WAKTU PENDARAHAN/PEMBEKUANPemeriksaanHasilNilai Normal
Waktu pendarahan2 menit 0 detik1 5 menit
Waktu pembekuan4 menit 0 detik2 6 menit
KIMIA KLINIKPemeriksaanHasilNilai Normal
Ureum11 mg/dl19 44 mg/dl
Kreatinin0,9 mg/dl0,6 - 1,3 mg/dl
SGOT13 U/L0 50 U/L
SGPT9 U/L0 50 U/L
ELEKTROLITPemeriksaanHasilNilai Normal
Kalsium1,86 mmol/L2,02 2,60 mmol/L
Kalium4,2 mmol/L3,6 5,5 mmol/L
Natrium135 mmol/L135 155 mmol/L
Klorida101 mmol/L75 108 mmol/L
IMUNOLOGIPemeriksaanHasilNilai Normal
HbsAGNon Reaktif Non Reaktif
Anti HIVNon ReaktifNon Reaktif
Hasil pemeriksaan USG Abdomen pada tanggal 22 September 2015
Interpretasi : HEPAR : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), V. Porta dan V. Hepatika tak melebar, V. Cava inferior tak melebar. LIEN : ukuran normal, Densitas gema homogen, nodul (-), v. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul KE: dinding tak menebal, batu (-), Sludge (-). PANKREAS: ukuran normal, massa (-) GINJAL KANAN : ukuran normal, batas korteks medula normal, PCS tidak melebar, batu (-). GINJAL KIRI : ukuran normal, batas korteks medula normal, PCS tidak melebar, batu (-). VESICA URINARIA: dinding tak menebal, batu (-), massa (-). Adneksa: normal. Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi para aorta.\Tak tampak dilatasi usus maupun infiltrat di iliaka kanan.KESAN: Tak tampak appendisitisinfiltrat, proses radang kronis belum dapat disingkirkan. Sonografi organ intra abdomen lainnya normal.
V. RESUMEPerempuan 22 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang menjalar sampai ulu hati sejak 3 bulan SMRS, nyeri tidak menjalar ke pinggang. demam hilang timbul. 3 hari SMRS keluhan bertambah berat pasien mengeluh mual (+) dan muntah > 5kali sehari. Buang air besar > 5kali sehari encer tidak ada ampas dan buang air kecil dalam batas normal, flatus (+). Tidak terdapat penurunan BB drastis. Sebelumnya pasien pernah merasakan seperti ini tetapi belum pernah di obati, keputihan disangkal, perdarahan disangkal. Pemeriksaan status lokalis Perut tampak mendatar, benjolan (-), Bising usus (+) Meningkat, nyeri tekan perut kan bawah (+), nyeri tekan lepas perut kanan bawah (+), defens muskular (-), psoas sign (+), ramberg sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-), Timpani.
VI. DIAGNOSA KERJAAppendisitis kronisVII. DIAGNOSA BANDINGi. Appendiksitisii. Batu Ureter Kananiii. Adneksitis
VIII. PENATALAKSANAANa. Operasi:Rencana Appendiktomib. Medikamentosa i. Inj. Ceftriaxone 2x1 grii. Ranitidine 2x1 griii. Paracetamol 3x1 tab
IX. PROGNOSISAd vitam: bonamAd sanationam: bonamAd fungsionam: bonam9