Absorpsi

Pada pemberian per oral à epinefrin tidak mencapai dosis terapi karena sebagian besar dirusak oleh enzim COMT dan MAO yang banyak terdapat pada dinding usus dan hati.

Pada pemberian parenteral subkutan à absorbsi lambat karena terjadi vasokonstriksi lokal, dapat dipercepat dengan memijat tempat suntikan.

Absorpsi yang lebih cepat terjadi dengan penyuntikan intramuscular.

Pada pemberian lokal secara inhalasi à efeknya terbatas terutama pada saluran napas, tetapi efek sistemik dapat terjadi, terutama bila digunakan dosis besar.

Distribusi

Setelah diabsorpsi, obat didistribusikan keseluruhan jaringan melalui sirkulasi sistemik.

Epinefrin stabil dalam darah

Biotransformasi dan Ekskresi

Degradasi Epinefrin terutama terjadi dalam hati yang banyak mengandung kedua enzim COMT dan MAO, tetapi jaringan lain juga dapat merusak zat ini.

Sebagian besar Epinefrin mengalami biotransformasi, mula-mula dirusak oleh COMT dan MAO, kemudian terjadi oksidasi, reduksi dan atau konjugasi, menjadi metanefrin, asam 3-metoksi-4-hidroksimandelat, 3-metoksi-4-hidroksifeniletilenglikol, dan bentuk konjugasi glukuronat dan sulfat.

Metabolit-metabolit ini bersama Epinefrin yang tidak diubah dikeluarkan melalui urine.

Pada orang normal, jumlah Epinefrin yang utuh dalam urine hanya sedikit.

Pada penderita feokromositoma, urine mengandung Epinefrin dan NE utuh dalam jumlah besar bersama metabolitnya.

Penggunaan Klinis Adrenalin/Epinefrin

Mengurangi Spasme Bronkus – b2

Untuk terapi asma bronkhial akut (sekarang digunakan b2 stimulan).

Mengurangi Hipersensitivitas – b2

Merangsang b2 di membran sel mast sehingga release histamin dihambat (membran stabilizer).

Histamin penyebab hipersensitivitas :

Ringan : alergi, asma bronkhial ringan

Berat : syok anafilaktik

Meningkatkan Efek Anestesi Infiltrasi

Untuk melokalisir anestesi : mengakibatkan vasokonstriksi jaringan           sekitar sehingga anestesi tidak cepat masuk ke sirkulasi sistemik  dan duration of action menjadi lama.

Hemostatik Topikal

Untuk menutup luka, misal : setelah pencabutan gigi.

Menyebabkan vasokonstriksi  peningkatan aktivitas faktor V sehingga terjadi pembekuan darah (agregasi trombosit)  luka tertutup.

Cardiac Arrest adrenalin IV

Heart Block isoprenalin

Cardiogenic Shock dopamine

Efek Yang Merugikan Pada Penggunaan Adrenalin/Epinefrin

Selain memberikan manfaat, adrenalin/epinefrin juga memiliki efek samping, antara lain :

Menimbulkan rasa takut, cemas, dan gelisah.

Sakit kepala

Tremor

Palpitasi

Cardiac Arrhythmia

Penyakit Angina Pectoris

Berbagai Cara Pemberian Adrenalin/Epinefrin Dan Alasanya Penggunaannya

Per Oral

Keuntungan   :

Mudah, aman, dan murah.

Bila terjadi keracunan dapat dikeluarkan.

Kerugian :

Iritasi saluran cerna.

Kontra indikasi untuk penderita non-kooperatif, tidak sadar, mudah muntah.

Mula kerja obat (onset of action) lama.

Bioavailabilitas kurang dari 100%, karena ada metabolisme lintas pertama.

Tidak effektif karena mudah dirusak oleh MAO dan COMT, sehingga duration of action pendek.

Topikal

Karena absorbsinya mudah, biasanya berupa tampon yang dibasahi dengan adrenalin.

Digunakan untuk  menghentikan pendarahan akibat pencabutan gigi. Sehingga pembuluh darah disekitar jaringan akan mengalami vasokontriksi dan menghentikan pendarahan lokal.

Parenteral

Per Infusum

Digunakan melalui injeksi pada saluran infus.

Subkutan

Absorbsi lambat namun konstan karena terjadi vasokonstriksi pada jaringan sekitar, sehingga perlu dilakukan pemijatan.

Infiltrasi atau Nerve Block

Digunakan untuk anastesi lokal.

Per Inhalasi

Absorbsinya cepat, karena permukaan absorbsi luas. Tetapi obat cepat menguap dan sukar untuk mengatur dosisnya. Digunakan untuk mengurangi bronkokonstriksi.

Intra Muscular

Merupakan cara pemberian obat yang paling effektif untuk penanganan pasien yang mengalami syok anaphilaktik. Mula kerja obat cepat, karena absorbsi terjadi melalui celah antar sel endothel kapiler tanpa mengalami vasokonstriksi jaringan sekitar.

   Obat-obat resusitasi jantung-paru dan obat-obat perbaikan sirkulasi 

o oksigen

o meningkatkan TD : epinefrin/adrenalin, vasopresin, dopamin

o meningkatkan denyut jantung/nadi (HR : Heart Rate) : atropin

o menurunkan/mengatasi aritmia ventrikel : amiodaron, lidokain/lignokain, prokainamid, magnesium sulfat

o menurunkan/mengatasi aritmia supraventrikel : adenosin, diltiazem, amiodaron

o obat-obat untuk IMA : morfin, nitrogliserin, aspirin, fibrinolitik

II.                 Lain-lain

 

OBAT RESUSITASI JANTUNG-PARU (RJP)

Obat Indikasi Sediaan Dosis dewasa dan cara

pemberian

Perhatian

Epinefrin/adrenalin

Henti jantung : fibrilasi ventrikel (VF), takikardi ventrikel tanpa denyut nadi (pulselessVT), asistol, PEA (Pulseless Electrical Activity)

bradikardia simtomatis

hipotensi berat

anafilaksis, reaksi alergi berat : kombinasi bersama sejumlah besar cairan, kortikosteroid, antihistamin

Ampul 1 ml = 1 mg

IV/IO : 1 mg diberikan/diulang setiap 3 – 5 menit

Endotrakeal : 2 – 2,5 mg (2 – 2,5 kali dosis IV/IO), dilarutkan dalam 10 ml PZ/NS

Infus kontinyu :1 mg dilarutkan dalam 500 ml NS atau D5%, kecepatan inisial 1 µg/menit dititrasi sampai mencapai efek

peningkatan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat menyebabkan iskemia miokard, angina, dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard

dosis besar tidak meningkatkan perbaikan kesudahan (outcome) status neurologis, bahkan bisa menyebabkan disfungsi miokard post-resusitasi

Amiodaron henti jantung tak respon (refrakter) terhadap RJP, shock, dan vasopresor

aritmia ventrikel berulang mengancam nyawa (VF atau VT dengan hemodinamik tak stabil)

Ampul 3 ml = 150 mg

henti jantung : 300 mg (dalam 20 ml – 30 ml D5%) IV/IO bolus, diikuti 150 mg IV bolus dalam 3 sampai 5 menit

aritmia ventrikel :150 mg IV

waktu paruh sangat panjang (sampai 40 hari)

interaksi obat yang kompleks dan multipel

hipotensi (pada pemberian berulang)

 

                                                

dalam 10 menit (15 mg/menit)

Maintenance :

1 mg/menit IV dalam 6 jam, kemudian

0,5 mg/menit IV dalam 18 jam

dosis maksimal : 2,2 g/hari

 

Lidokain Alternatif amiodaron pada henti jantung karena VF/VT

Obat pilihan utama untuk PVC (Paroxismal Ventrikel Contraction) berbahaya /mengancam nyawa :

-  multipel

-  multifokal

-  bigemini

-  salvo/run

-  R on T

VT stabil dengan ventrikel kiri yang baik

 

Ampul 2 ml = 40 mg

Henti jantung karena VF/VT :dosis inisial 1 – 1,5 mg/kg IV/IO bolus

VF refrakter :0,5 – 0,75 mg/kg IV bolus, diulang tiap 5 – 10 menit; maksimal 3 kali pemberian (3 mg/kg)

Endotrakeal : 

2 – 4 mg/kg

Hati-hati pada penderita :

- Syok kardiogenik

- Dekompensasi kordis

- Usia > 70 tahun

- Penyakit liver

Stop pemberian jika ada efek samping :

-  somnolen

 - gatal-gatal

  - konvulsi

- bicara kabur/tak jelas

bradikardia simtomatis

blok AV node selagi menunggu pemasanganpacemaker

Ampul 1 ml = 0,25 mg

Asistol/PEA : 1 mg IV/IO bolus, diulang tiap 3 – 5 menit; maksimal 3 kali pemberian (3 mg)

memperburuk iskemia miokard

menyebabkan bradikardia paradoksal pada dosis < 0,5 mg

obat pilihan kedua untuk asistol atau PEA (setelah epinefrin/vasopresor)

intoksikasi organofosfat

Bradikardia : 0,5 mg IV/IO tiap 3 – 5 menit; maksimal 3 mg

Endotrakeal : 2 – 3 mg dilarutkan dalam 10 ml NS

Dibutuhkandosis yang sangat besar untuk intoksikasi organofosfat

tidak berguna untuk blok AV node derajat 2 tipe II dan derajat 3

 

 

 

OBAT PERBAIKAN SIRKULASI

Obat Indikasi Sediaan Dosis dewasa dan cara pemberian

Perhatian

Dopamin obat pilihan kedua untuk bradikardia simtomatis (setelah atropin)

hipotensi (TDS 70 – 100 mmHg)

Ampul 5 ml = 200 mg

5 – 20 µg/kg/menit, titrasi sampai respon tercapai

Turunkan bertahap (tapering)

Janganmencampur/melarutkan dengan natrium bikarbonat, lakukan pengenceran dengan D5%, D5 1/2 NS, D10 0,18 NS; RL

Diberikan dengansyringe pump atauinfusion pump, harusselalu drip, bukan IV bolus

Bisa menyebabkan takiaritmia, vasokonstriksi yang eksesif

Dobutamin Dipertimbangkan untuk

Ampul 10 ml = 250

Laju pemberian yang lazim 2 – 20

 

kasuspump problems(gagal jantung kongestif, sembab paru/congestive pulmonum) dengan TDS 70 – 100 mmHg dan tidak ada tanda-tanda syok

mg µg/kg per menit, titrasi sehingga HR tidak sampai meningkat 10 % daribaseline

Untuk penggunaan yang optimal, disarankan memonitor hemodinamik

respon untuk pasien usia tua menurun signifikan

Cegah pemberian pada TDS < 100 mmHg dan ada tanda-tanda syok

Menyebabkan takiaritmia

Tidak bolehmencampur dengan natrium bikarbonat

Noradrenalin Syok kardiogenik berat dan secara hemodinamik : hipotensi signifikan (TDS < 70 mmHg) dengan resistensi perifer keseluruhan rendah

Ampul 4 ml = 4 mg

Diberikanhanya melalui jalur IV

Campurkan 4 mg atau 8 mg noradrenalin ke dalam 250 ml D5%, D5NS (bukan NS), janganmemasukan pada jalur yang sama dengan larutan alkalis

Dibutuhkan dosis yang lebih besar untuk meningkatkan perfusi yang adekuat pada kasus drug-induced hypotension

Meningkatkanoxygen demand miocard,

 

TD dan HR

Bisa menginduksi aritimia. Hati-hati penggunaan pada pasien iskemia akut; monitor cardiac output

Ekstravasasi obat menimbulkan nekrosis jaringan, jika terjadi : campur phentolamin 5 – 10 mg ke dalam 10 – 15 ml NS, infiltrasikan ke area ekstravasasi

LAIN-LAIN

Obat Indikasi Sediaan Dosis dewasa dan cara pemberian

Perhatian

Furosemid Terapi ajuvan untuk edema paru akut (ALO :Acute Lung Oedem) pada pasien dengan TDS > 90 mmHg (tanpa gejala dan tanda syok)

Hipertensi emergensi

Peningkatan tekanan intrakranial

Ampul 2 ml = 20 mg

0,5 – 1 mg/kg diberikan 1 – 2 menit, jika tidak respon : 2 mg/kg diberikan pelan 1 – 2 menit (pemberian lazim dengan drip/memakaisyringe pump)

Dehidrasi

Hipovolemia

Hipotensi

Hipokalemia atau gangguan keseimbangan elektrolit lainnya

Morfin Chest paindengan Acute Coronary Syndrome (ACS) yang tak respon dengan nitrat

Edema paru akut kardiogenik

Ampul 1 ml = 10 mg

Dosis inisial : 2 – 4 mg IV dalam 1 – 5 menit, setiap 5 sampai 30 menit

Dosis ulangan : 2 – 8 mg pada interval 5 sampai 15 menit

Masukkan pelan-pelan dan titrasi

 

(bila TD adekuat)

sampai tercapai efek

Bisa menyebabkan depresi napas

Menyebabkan hipotensi (pada pasien dengan deplesi volume cairan)

Gunakan dengan hati-hati/perhatian penuh pada kasus infark ventrikel kanan

Antidotum : nalokson (0,4 – 2 mg IV)

EPHINEPRINE / ADRENALIN

Pada   umumnya  tidak   lagi   di   rekomendasikan  pada   pengobatan   serangan   asma,   kecuali 

bilamana tidak ada obat–obat ß2 agonis selektif2,3. Terutama diberikan bila ada reaksi anafilaksis atau 

angioedema2.  Dapat diberikan secara subkutan atau  inhalasi  aerosol3.  Dosis subkutan larutan 1 : 

1000 (1 mg/ml), 0,01 ml/kg BB maksimum 0,3 ml dapat diberikan tiap–tiap 20 menit 3 kali.

Pemberian dengan aerosol larutan racemic ( dl ) ephineprine 2,25% dapat diberikan dengan 

nebuliser. Adrenalin subkutan mempunyai onset 5–15 menit, efek puncak 30 – 120 menit, durasi 

efek 2 – 3 jam. Efek samping oleh karena selain stimulasi reseptor adrenergik ß2 juga terjadi stimulasi 

reseptor  ß1  dan   reseptor  α,  bisa  didapatkan  sakit   kepala,  gelisah,  palpitasi,   takiaritmia,   tremor, 

hipertensi.   Pemberian   aerosol   ephineprine   efeknya   kurang  menguntungkan   karena   durasi   efek 

bronkodilatatasinya hanya 1 – 1,5 jam dan efek samping terutama pada jantung dan CNS3.

METHYL XANTHINE ( Short acting theophyline )

Efek bronkodilatasinya setara dengan inhalasi ß2 agonis tetapi karena efek sampingnya lebih 

banyak dan safety marginnya yang sempit dianjurkan hanya setelah kombinasi ß2 agonis dengan anti 

kolinergik dan steroid tidak ada – kurang respon pada serangan asma sedang, juga diberikan pada 

serangan asma berat / status asmatikus2. Konsentrasi serum terapetik harus dijaga sekitar 10 sampai 

20 mcg/ml8. Dosis yang diberikan aminophilin diberikan secara intavena bila pasien belum mendapat 

aminophillin sebelumnya diberikan dosis awal (inisial)7  : 4 – 6 mg/kg BB dilarutkan dalam dektrose 

5% atau garam fisiologis sebanyak 20 ml diberikan dalam 20 – 30 menit. Jika pasien sudah mendapat 

aminophilin  sebelumnya kurang dari  4  jam dosis diberikan setengahnya.  Selanjutnya aminophilin 

dosis rumatan diberikan sebesar 0,5 – 1 mg/kg BB/jam. Oleh karena pengaruh umur terhadap kinetik 

theophillin  yang berbeda – beda maka ada yang menganjurkan starting dose untuk aminophilin 

berbeda sesuai umur12:

Umur 1 – 6 bulan : 0,5 mg/kg BB/jam

Umur 6 – 11 bulan : 1,0 mg/kg BB/jam

Umur 1 – 9 tahun : 1,2 – 1,5 mg/kg BB/jam

Umur > 10 tahun : 0,9 mg/kg BB/jam

Efek samping mual, muntah, sakit kepala pada konsentrasi lebih tinggi bisa terjadi kejang, 

takikardia  dan  aritmia.   Secara   teori   keuntungan   theophylin  pada   serangan  asma   selain   sebagai 

bronkodilator juga sebagai stimulan dari pusat nafas, dan meningkatkan kontraktilitas otot – otot 

nafas3.     

Epinephrin

Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.

Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt

Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

Lidokain (lignocaine, xylocaine)

Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T

Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam

dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena

Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler

Sulfas Atropin

Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler

Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)

Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.

Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.

dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

Dopamin

Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat

Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa

Magnesium Sulfat

Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia

Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam

Morfin

Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah cardiac arrest. Dosis 2-5 mg dapat diulang 5 – 30 menit

Kortikosteroid

Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi dan untuk mengurangi edema cerebri

Natrium bikarbonat

Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.

Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.

Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.

Kalsium gluconat/Kalsium klorida

Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama

Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau dengan menggunakan drip

Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat

Furosemide

Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah hipotensi,

dehidrasi dan hipokalemia

Dosis 20 – 40 mg intra vena

Diazepam

Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah dan tetanus Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan

Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.

 

Dosis pada anak-anak

Epinephrin Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit dengan dosis 0,01 mg/KgBB iv (1:1000)

Atropin Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat diulangi dengan dosis 2 kali maksimal 1mg

Lidokain Dosis 1 mg/KgBB iv

Natrium Bikarbonat

Dosis 1 meq/KgBB iv

Kalsium Klorida Dosis 20-25 mg/KgBB iv pelan-pelan

Kalsium Glukonat

Dosis 60–100 mg/KgBB iv pelan-pelan

Diazepam Dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv bolus

Furosemide Dosis 0,5-1 mg/KgBB iv bolus