administrasi pemakaian ok

PENGUMUMAN

DENAH RSIA KASIH IBU

POLIKLINIK

K. BAYI UGD

CATLEYA

ASTERR. PRAKTEK

R. VK

TULIP

R. BAYI

KHUSUS

KEMUNING

EDELWEIS

R. MAKAN

BUGENVIL

TERATAI

ANYELIR

DAPUR

SOKA LILY

MUSHOLA

KAMAR

MANDI

R. OK

SURAT KETERANGAN

XXIII/RSIA/XI/2008Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA KASIH IBU Tegal, menerangkan bahwa :

Nama

: Mariatul Kiptiyah , Amd. Keb

Tempat / Tggl Lahir: Brebes, 5 Mei 1985Alamat

: Jl. Waduk Penjalin Dk. Blandongan: Rt. 11/Rw.4 Ds. Winduaji

Kec. Paguyangan Kab. Brebes , 52276

Jabatan

: BidanAdalah benar sebagai karyawati Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak KASIH IBU Tegal sampai dengan sekarang .Selama bekerja karyawati tersebut telah menunjukkan dedikasi yang tinggi dan bekerja dengan baik.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal,10 Nopember 2008

Direktur RSIA KASIH IBU Tegal

dr. Hj. Indah Sri Mujiyati

LAPORAN KELAHIRAN

(Untuk memperoleh Akte Kelahiran )

Nama Ayah

:..Umur.Tahun

Pekerjaan / Pangkat :..

Alamat Rumah

:..

Nama Ibu

:Umur...Tahun

Pekerjaan / Pangkat

:..

Alamat Rumah

:..

Kawin sah

:.tanggal.

Anak yang dilahirkan : Laki laki / Perempuan * )

Nama

:..

Lahir di

:.. tanggal.

Hari

:. Jam : . Anak Yang ke :(..)

Yang melaporkan ayahnya atau wakil / kuasa * )

Nama

: .Umur..Tahun

Pekerjaan / Pangkat

: .

Alamat rumah

: .

*) Coret yang tidak perlu.

Tegal,.

()

Saksi I :

Saksi II :

Nama

:.

Nama

:..

Umur

:.

Umur

:..

Pekerjaan:

Pekerjaan : .

Alamat:.

Alamat:..

.

..

Tanda tangan,

Tanda Tangan,

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

:

U m u r

:

Nomor KTP

: .1)

Tempat tinggal:

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada :

N a m a

: ..

U m u r

: ..

Nomor KTP

: 1)

Tempat tinggal: ..

Untuk mengurus pembuatan Akta Kelahiran bagi anak saya :

N a m a

: .

Jenis kelamin

: .

Tempat / Tgl. Lahir: 2)

Hari Lahir

: ..

Dengan ini saya membebaskan kepada Dinas Kependudukan dan Tenaga Kerja Kota Tegal dari segala resiko, baik perdata maupun pidana. Dan segala yang timbul terhadap resiko tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tegal,

Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

..

Mengetahui 3)

Kepala Desa / Keluarahan

..

..

NIP. .

Keterangan :

1. Dilampirkan fotocopy KTP yang masih berlaku.

2. Dilampirkan Surat Kelahiran dari Desa/Kelurahan.

3. Surat Kuasa ini diberi meterai secukupnya dan atau

diketahui oleh pejabat serendah-rendahnya Kepala Desa/Kelurahan.PENGUMUMAN

1. Selama jam dinas tidak boleh memakai kaos.

2. Tidak boleh makan & menaruh makanan di kamar bayi.

3. Kulkas tidak boleh untuk tempat makanan & minuman, hanya untuk keperluan rumah sakit.

4. Semua karyawan datang tepat waktu dan serah terima dengan sift berikutnya.

5. Cleaning Service bertugas menjaga kebersihan rumah sakit dan tidak diperbolehkan mengerjakan tugas yang lain.

Tegal, 1 Januari 2003

Mengetahui,

Ketua yayasan,

Direktur,

Hj. Hertanti Pindayani, SH

dr. Indah Sri MujiyatiDAFTAR DOKTER RSIA KASIH IBU

DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1. Dr. H. BAMBANG SUGITO, SpOG

2. Dr. JATI SUWANTORO, SpOG

3. Dr. Hj. HARTATI , SpOG

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

1. Dr. H. SUNARTO, SpPD

DOKTER SPESIALIS ANAK

1. Dr. H. R. SETIYADI, SpA

2. Dr. H. TRI MULYO, SpA

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

1. Dr. SUMARTONO, SpAN

2. Dr. TRISANTO, SpAn

ASISTEN ANESTESI :

1. SRIYONO

2. RONTO UTOMO

3. FATHUDIN

4. TOBIIN

ASISTEN OK :

1. SRININDYAH

2. PARTININGRUM

3. SISMINARTI

4. IIK

5. NUNIK

N0:

Tegal,

Hal: Wawancara

Lamp: -

Kepada Yth :

Sdri. Fasikhatikoh

Di Tegal

Dengan Hormat,

Berdasarkan surat Lamaran Saudara untuk RSIA KASIH IBU, dimohon kehadiran Saudari untuk wawancara pada :

Hari

: Senin

Tanggal: 15 Desember 2003

Pukul

: 10.00 WIB

Pakaian : Bebes Rapi

Demikian Surat pemberitahuan ini dibuat untuk menjadi periksa.

Direktur RSIA KASIH IBU

dr. Indah Sri Mujiyati

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG : Anggrek ( III ) OPNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009 NO. OBAT JUMLAH HARGA

1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 25.000

3. RL/NacL 7

Rp 140.000

4. Hand Secund

5

Rp 100.000

5. Urine Bag

1

Rp 25.000

6. Poli Cateter 1

Rp 25.000

7. Spinocain

1

Rp 30.000

8. Marcain

1

Rp 130.000

9. Pehacain

1

Rp 25.000

10. Myomergen

1

Rp 20.000

11. Syntocynon

3

Rp 60.000

12. Aquabidest

3

Rp 15.000

13. Ephedrine

1

Rp 25.000

14. Spuit 3 cc

3

Rp 15.000

15. Blade Op

1

Rp 15.000

16. Supratul

1

Rp 17.500

17. Hypafik

20 cm

Rp 17.500

18. Kassa

4 m

Rp 65.000

19. Dormicum,pethidin,valdimex

Rp 188.00020. Primperan

1 Rp 25.00021. Alkohol

200 cc

Rp 43.000

22. Betadine

200 cc

Rp 52.500

23. Hibiscrub

200 cc

Rp 52.500

24. Cath Gut Plain

6 m

Rp 85.000

25. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 85.000

J U M L A H Rp 1.341.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGANDAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )NAMA PASIEN : NY. SAINAH

RUANG : KEMUNING ( III ) SCNO.RM : 56288

TGL. MASUK : 14 JUNI 2013

TGL. KELUAR : 18 JUNI 2013 NO. OBAT JUMLAH HARGA

1. Infus set

1

Rp60.0002. Abocath

1

Rp25.0003. RL/NaCL

5

Rp 100.000

4. Marcain

1

Rp 130.0005. Pehacain

1

Rp25.0006. Myomergin

1

Rp20.0007. Syntocynon

3

Rp60.0008. Aquabidest

3

Rp15.0009. Ephedrine

1

Rp25.00010. Spuit 3 cc

3

Rp15.00011. Supratul

1

Rp10.00012. Hypafik

20 cm

Rp10.00013. Kasa

4 m

Rp28.00014. Damaben,cortidek,oxy.metergin

Rp90.00015. Pethidin,valdimex

Rp70.00016. Hand Scun

5

Rp75.00017. Urine Bag

1

Rp15.00018. Poli Cateter

1

Rp25.00019. Spinocain

1

Rp25.00020. Alkohol

200 cc

Rp20.00021. Betadine

200 cc

Rp25.00022. Hibiscrub

200 cc

Rp28.00023. Blade op

1

Rp10.00024. Cath Gut Plain

6 m

Rp35.00025. Cath Gut Cromik

4 m

Rp35.00026. Primperan

1

Rp25.000

J U M L A H RP 1.001.000

RSIA Kasih IBU

BAGIAN KEUANGANDAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG : LILI ( II ) SCNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009

NO. OBAT JUMLAH HARGA

1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 35.000

3. RL/NacL 5

Rp 100.000

4. Marcain

1

Rp 200.000

5. Pehacain

1

Rp 25.000

6. Myomergen

1

Rp 20.000

7. Syntocynon

3

Rp 60.000

8. Aquabidest

3

Rp 15.000

9. Ephedrine

1

Rp 25.000

10. Spuit 3 cc

5

Rp 25.00011. Kassa

4 m

Rp 30.000

12. Damaben,Cortidek,Oxy,Metergin

Rp 90.00013. Dormicum,Pethidin,Valdimex

Rp 125.00014. Hand Secund

5

Rp 125.000

15. Urine Bag

1

Rp 25.000

16. Poli Cateter 1

Rp 25.000

17. Spinocain

1

Rp 30.000

18. Alkohol

200 cc

Rp 35.000

19. Betadine

200 cc

Rp 50.000

20. Hibiscrub

200 cc

Rp 50.000

21. Blade Op

1

Rp 15.00022. Supratul

1

Rp 20.000

23. Hypafik

20 cm

Rp 30.000

24. Cath Gut Plain

6 m

Rp 100.000

25. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 100.00026. Primperan

1

Rp 25.000

J U M L A H Rp 1.440.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG : LILI ( II ) OPNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009


1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 35.000

3. RL/NacL 7

Rp 140.000

4. Hand Secund

5

Rp 125.000

5. Urine Bag

1

Rp 25.000

6. Poli Cateter 1

Rp 25.000

7. Spinocain

1

Rp 30.000

8. Marcain

1

Rp 200.000

9. Pehacain

1

Rp 25.000

10. Myomergen

1

Rp 20.000

11. Syntocynon

3

Rp 60.00012. Aquabidest

4

Rp 20.000

13. Ephedrine

1

Rp 25.000

14. Spuit 3 cc

5

Rp 25.000

15. Blade Op

1

Rp 15.000

16. Supratul

1

Rp 20.000

17. Hypafik

20 cm

Rp 30.000

18. Kassa

4 m

Rp 65.00019. Dormicum,pethidin,valdimex

Rp 205.00020. Alkohol

200 cc

Rp 50.00021. Betadine

200 cc

Rp 65.000

22. Hibiscrub

200 cc

Rp 65.00023. Cath Gut Plain

6 m

Rp 125.000

24. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 125.00025. Primeran,Monocril

Rp 200.000

J U M L A H Rp 1.780.000

RSIA KASIH IBU


RUANG : ASTER ( I ) SCNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009


1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 35.000

3. RL/NacL 5

Rp 100.0004. Marcain

1

Rp 200.000

5. Pehacain

1

Rp 25.000

6. Myomergen

1

Rp 20.000

7. Syntocynon

3

Rp 60.000

8. Aquabidest

3

Rp 15.000

9. Ephedrine

1

Rp 25.000

10. Spinocain

1

Rp 30.00011. Kassa

4 m

Rp 30.00012. Spuit 3 cc

5

Rp 25.000




5

Rp 125.000

16. Urine Bag

1

Rp 25.000

17. Poli Cateter 1

Rp 25.00018. Blade Op

1

Rp 15.000

19. Supratul

1

Rp 20.000

20. Hypafik

20 cm

Rp 30.000

21. Alkohol

200 cc

Rp 35.000

22. Betadine

200 cc

Rp 50.000

23. Hibiscrub

200 cc

Rp 50.000

24. Cath Gut Plain

6 m

Rp 75.000

25. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 75.00026. Primperan,Monocril

Rp 115.000

J U M L A H Rp 1480.000

RSIA KASIH IBU


RUANG : ( I ) OPNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009


1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 35.000

3. RL/NacL 7

Rp 140.000

4. Hand Secund

5

Rp 125.000

5. Urine Bag

1

Rp 25.000

6. Poli Cateter 1

Rp 30.000

7. Spinocain

1

Rp 30.000

8. Marcain

1

Rp 200.000

9. Pehacain

1

Rp 30.000

10. Myomergen

1

Rp 25.000

11. Syntocynon

3


Rp 30.000

13. Ephedrine

1

Rp 30.000

14. Spuit 3 cc

5

Rp 25.000

15. Blade Op

1

Rp 15.000

16. Supratul

1

Rp 30.000

17. Hypafik

20 cm

Rp 30.000

18. Kassa

4 m

Rp 60.000

19. Dormicum,pethidin,valdimex


200 cc

Rp 55.000

21. Betadine

200 cc

Rp 65.000

22. Hibiscrub

200 cc

Rp 65.000

23. Cath Gut Plain

6 m

Rp 125.000

24. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 125.00025. Primeran,Monocril

Rp 205.000

J U M L A H Rp 1.820.000

RSIA KASIH IBU


RUANG : ( VIP ) SCNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009


1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 35.000

3. RL/NacL 5

Rp 100.000

4. Spinocain

1

Rp 30.000

5. Marcain

1

Rp 200.000

6. Pehacain

1

Rp 25.000

7. Myomergen

1

Rp 20.000

8. Syntocynon

3


Rp 30.000

10. Ephedrine

1

Rp 25.000

11. Spuit 3 cc

6

Rp 30.000

12. Kassa

4 m

Rp 40.000




5

Rp 125.000

16. Urine Bag

1

Rp 25.000

17. Poli Cateter 1

Rp 25.000

18. Blade Op

1

Rp 15.000

19. Supratul

1

Rp 20.000

20. Hypafik

20 cm

Rp 30.000

21. Alkohol

200 cc

Rp 35.00022. Betadine

200 cc

Rp 50.000

23. Hibiscrub

200 cc

Rp 50.000

24. Cath Gut Plain

6 m

Rp 80.000

25. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 80.00026. Primperan,Monocril

Rp 115.000

J U M L A H Rp 1520.000

RSIA KASIH IBU


RUANG : ( VIP ) OPNO.RM : 040874

TGL. MASUK : 22-7-2009

TGL. KELUAR : 27-7-2009


1. Infus Set

1

Rp 60.000

2. Abocath

1

Rp 35.000

3. RL/NacL 7

Rp 140.000

4. Hand Secund

5

Rp 125.000

5. Urine Bag

1

Rp 25.000

6. Poli Cateter 1

Rp 30.000

7. Spinocain

1

Rp 30.0008. Marcain

1

Rp 200.000

9. Pehacain

1

Rp 30.000

10. Myomergen

1

Rp 25.000

11. Syntocynon

3

Rp 60.000 12. Aquabidest

Rp 30.000

13. Ephedrine

1

Rp 30.000

14. Spuit 3 cc

6

Rp 30.000

15. Blade Op

1

Rp 15.000

16. Supratul

1

Rp 40.000

17. Hypafik

20 cm

Rp 40.000

18. Kassa

4 m

Rp 65.00019. Dormicum,pethidin,valdimex


200 cc

Rp 65.000

21. Betadine

200 cc

Rp 65.00022. Hibiscrub

200 cc

Rp 65.00023. Cath Gut Plain

6 m

Rp 125.000

24. Cath Gut Cromik

4 m

Rp 125.00025. Primperan.Monocril

Rp 205.000

J U M L A H Rp 1.860.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGANRINCIAN BHP ( BAHAN HABIS PAKAI ) CURRETASE + OBAT BIUSNAMA PASIEN : SULIKHATUN

RUANG : KEMUNINGNO.RM : 61386

TGL. MASUK : 29 DESEMBER 2013

TGL. KELUAR : 30 DESEMBER 2013BHP ( Bahan Habis Pakai ) + Sewa Alat = Rp. 850.000,-PEMAKAIAN BHP ( BAHAN HABIS PAKAI ) :

1. Wing Nedle

2. Hand Scun

3. Kassa steril 4. Alkohol

5. Bethadin cair

6. Aquabides 7. Spuit 10 CC8. Spuit 3 CC

PEMAKAIAN OBAT BIUS = Rp. 150.000,-

1. Valdimex Inj

2. Recofol InjRSIA Kasih IBU

Bagian KeuanganDAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK )NAMA PASIEN : Ny. MUZAYANAH

RUANG : MELATIKELAS : lll (TIGA)

TGL. MASUK : 07 2 - 2013

TGL. KELUAR : 10 2 2013NO. OBAT JUMLAH

HARGA

1. Infus set

1

Rp.60.0002. Abocath

1

Rp.25.0003. RL/NaCL

7

Rp 140.0004. Marcain

1

Rp 130.0005. Pehacain

1

Rp.25.0006. Myomergin

1

Rp20.0007. Syntocynon

3

Rp63.0008. Ephedrin

1

Rp20.0009. Spuit 3cc

3

Rp15.00010. Primperan

1

Rp25.00011. Oxy,metergin,damaben,cortidek

1

Rp 90.00012. Pethidin,valdimek

1

Rp70.000

J U M L A H RP 683.000 RSIA Kasih IBU

Bagian KeuanganTanggal

: Nama Dokter

: Nama Pasien / Umur: Diagnosa

: Nama Operasi

: Jenis Tindakan

: Ringan / sedang / Besar / Khusus

Kelas Perawatan

: Tanggal

: Nama Dokter


: Nama Operasi

: Jenis Tindakan

: Ringan / sedang / Besar / Khusus

Kelas Perawatan

: Tanggal

: Nama Dokter


: Nama Operasi

: SURAT KETERANGAN No. : / RSIA K.I / / 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :Nama

:

Usia

: Suami

: Alamat:

Dirawat di RSIA KASIH IBU , karena persalinan pada hari / tanggal : Demikianlah, surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Tegal,.

Direktur RSIA KASIH IBU

dr. Hj.Siti Rochmah M

administrasi pemakaian ok

Documents